Дисфункция тазового дна

Говорить о дисфункции тазового дна (ДТД) нелегко, поскольку проблемы, касающиеся этой области, включают недержание и опущение тазовых органов. К этой теме нелегко подступиться, т.к. многие люди не чувствуют себя комфортно, говоря об этом. Более того, некоторые из них считают, что разговор о здоровье тазовых органов — это запретная для обсуждения тема. 

На самом деле, 41-50% женщин старше 40 лет страдают от опущения тазовых органов, и только 17% тех, кто страдает недержанием мочи, обращаются за медицинской помощью. В большей степени это свойственно женщинам, но мужчины тоже страдают. Известно, что около 46% людей страдают от своих симптомов от 1 до 5 лет, 42% людей страдают от своих симптомов 5 лет и более. 

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее… О других семинарах и вебинарах, посвященных женскому здоровью, можно узнать здесь.

Хорошо известно, что проблемы с тазовым дном оказывают негативное влияние на качество жизни как мужчин, так и женщин. Многие люди сообщали о негативном влиянии на их домашнюю и рабочую деятельность, личные отношения, социальную жизнь и психическое благополучие. Дисфункция тазового дна также связана с депрессией, социальной изоляцией, беспокойством и общим снижением качества жизни. 

Анатомия тазового дна 

Тазовое дно состоит из нескольких слоев мышц, покрывающих дно таза и поддерживающих мочевой пузырь и кишечник у мужчин и мочевой пузырь, кишечник и матку у женщин. Эти структуры, расположенные сверху тазового дна, известны как тазовые органы. Мышцы тазового дна (МТД) располагаются как гамак, простираясь от передней части таза до копчика сзади, а также из стороны в сторону от одной тазовой кости к другой.

• Тазовое дно — это воронкообразная структура, охватывающая основание таза от лобкового симфиза спереди до копчика сзади и простирающаяся от одного седалищного бугра до другого. Оно состоит из двух основных мышц — мышцы, поднимающей задний проход (МПЗП) и копчиковой мышцы.
• МПЗП — это широкая тонкая мышца, состоящая из группы трех мышц: лобково-копчиковой, лобково-ректальной и подвздошно-копчиковой. Мышцы соединяются в середине таза, за исключением простаты у мужчин и влагалища и уретры у женщин.
  • Лобково-копчиковая мышца берет начало с обеих сторон лобка латерально от лобково-ректальной мышцы и передней части запирательного канала у сухожильной дуги. 
  • Она проходит задне-медиально и переходит в промежность, заднепроходно-копчиковую связку и копчик.
  • Лобково-ректальная мышца — это U-образная мышца, которая берет начало с обеих сторон на лобке, чуть латеральнее лобкового симфиза. Мышца идет кзади и окружает прямую кишку, так что обе стороны соединяются вместе. Некоторые волокна соединяются с наружным анальным сфинктером. При сокращении этой мышцы аноректальный канал сгибается на 90 градусов. Это поддерживает удержание фекалий во время сокращения и обеспечивает возможность дефекации при расслаблении. Некоторые волокна могут простираться к уретре у мужчин и женщин и к влагалищу у женщин, способствуя удержанию мочи.
  • Подвздошно-копчиковая мышца берет начало от седалищных корешков и задней части внутренней запирательной мышцы. Она проходит задне-медиально и медиально и переходит в заднепроходно-копчиковую связку и копчик.
• Копчиковая мышца также известна как ишиокопчиковая мышца. Это небольшая мышца, составляющая заднюю часть тазового дна. Она берет начало от крестцово-остистой связки и крестцово-копчикового отдела позвоночника и прикрепляется к латеральным границам нижней части крестца и верхней части копчика.
• Мочеполовая диафрагма: глубокая поперечная мышца промежности, сфинктер уретры. 
• Сфинктеры и эректильные мышцы мочеполового и кишечного тракта: наружный анальный сфинктер, луковично-пещеристая мышца, седалищно-пещеристая мышца, поверхностная поперечная мышца промежности.

По данным исследования (Migda, 2020), использование высокочастотного ультразвука обеспечивает объективную оценку структур вульвы, влагалища и шейки матки.

Подробнее про анатомию тазового дна читайте здесь.

МТД похожи на батут, поскольку обладают способностью двигаться вверх и вниз. Это происходит во время дыхания, и это гораздо легче представить, если представить наше тело в виде цилиндра. Когда мы вдыхаем, наша диафрагма (дыхательная мышца) опускается вниз, расширяя легкие, это похоже на то, как верхняя часть цилиндра тянется вниз. Она давит на наши внутренние органы, и чтобы избежать сдавливания этих органов, МТД и живота расслабляются и растягиваются вниз и наружу. Это похоже на то, как дно и боковые стороны цилиндра растягиваются вниз и наружу, чтобы создать больше пространства для органов. Когда мы выдыхаем, верхняя часть цилиндра (диафрагма) возвращается в свое нормальное положение. При этом мышцы брюшного пресса и тазового дна также возвращаются в свое нормальное положение. Распространенной проблемой, с которой сталкиваются люди, является задержка дыхания во время подъема тяжестей или опорожнения кишечника. Это может привести к слабости или дисфункции МТД, поскольку на эти мышцы оказывается чрезмерная нагрузка.

Функции мышц тазового дна

Тазовое дно выполняет множество важных функций — от удерживания органов до предотвращения недержания и даже улучшения сексуальных ощущений и функций. На рисунке ниже более подробно рассмотрены некоторые из основных функций тазового дна.

• Поддержание органы малого таза в правильном положении (мочевой пузырь, кишечник и матка). 
• Обеспечение самостоятельного контроля активности мочевого пузыря и кишечника с помощью сфинктеров. Это позволяет нам контролировать выделение мочи, кала и газов, а также откладывать процесс опорожнения до подходящего момента. Это происходит за счет того, что МТД поднимают тазовые органы вверх, а сфинктеры сокращаются вокруг отверстий уретры и ануса.
• В расслабленном состоянии они позволяют выводить мочу и кал из организма.
• Сексуальная функция: 
  • У мужчин МТД играют важную роль в поддержании эрекции во время секса и предотвращении ранней эякуляции.
  • У женщин осознание того, что МТД напряжены, может способствовать усилению сексуальных ощущениий и оргазму.
• МТД играют роль в дыхании, расслабляясь и увеличивая пространство для расширения легких.
• Во время беременности тазовое дно обеспечивает поддержку ребенку, а также помогает при родах. 

Сильные МТД важны, когда мы кашляем, смеемся, чихаем и при подъеме тяжестей, т.к. при этом возникает дополнительная нагрузка на брюшную полость и тазовое дно. Если эти мышцы слабые, растянутые или не работают должным образом, может возникнуть ДТД, которая приведет к появлению признаков и симптомов, перечисленных ниже. Некоторыми из этих симптомов могут быть ощущение давления в области таза и/или подтекание из мочевого пузыря или кишечника во время смеха, кашля, чихания или подъема тяжестей.

Типы пролапса

Пролапс — это когда какая-то структура соскальзывает со своего нормального положения и выпячивается во влагалище. Существует несколько типов пролапса в зависимости от того, какие структуры сместились.

• Пролапс мочевого пузыря представляет собой выпячивание мочевого пузыря во влагалище. Это происходит из-за ослабления лобково-цервикальной фасции между мочевым пузырем и стенкой влагалища, что позволяет мочевому пузырю смещаться вниз и назад к передней стенке влагалища. В мочевом пузыре также может образоваться выпячивание, что приводит к задержке остаточной мочи. Симптомы включают частое мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и стрессовое недержание мочи (Hendrix, 2002).
• Пролапс уретры — это смещение мочеиспускательного канала во влагалище. Из-за того, что уретра тесно прикреплена к передней стенке влагалища, она может провисать назад и вниз, если не получает достаточной поддержки со стороны влагалища или окружающей фасции. Это наименее распространенная форма пролапса, которая чаще всего встречается у женщин в постменопаузе и девочек препубертатного возраста (Polden, 1990).
• Сочетание пролапса мочевого пузыря и уретры — это наиболее распространенный тип пролапса. Это когда мочевой пузырь и уретра выпячиваются во влагалище. Симптомы могут быть связаны с недержанием мочи при напряжении, задержкой мочи, рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей или и тем, и другим (Jelovsek, 2007).
• Пролапс тонкой кишки — это когда тонкая кишка опускается из брюшной полости и через ректовагинальную перегородку (пространство между прямой кишкой и влагалищем) выпячивается во влагалище, что обычно сопровождается опущением матки.
• Пролапс матки происходит при отсутствии опоры, что позволяет матке и шейке матки опускаться из своего нормального положения в сторону влагалищного отверстия, а иногда и выпячиваться из влагалища. Это может происходить вместе с опущением влагалища, когда свод влагалища опускается из-за ослабления его стенок, вызывая его выворачивание. Иногда это сопровождается пролапсом мочевого пузыря и тонкой кишки. Существует 3 степени пролапса матки:
  • Первая степень — шейка матки остается внутри влагалища.
  • Вторая степень — опущение шейки матки до влагалищного отверстия. 
  • Третья степень — вся матка опускается за пределы влагалищного отверстия, вызывая полную инверсию влагалища.
• Пролапс прямой кишки возникает при опущении толстой и прямой кишки вперед на нижнюю часть задней стенки влагалища. Причинами могут быть неадекватное или неэффективное ушивание эпизиотомии и разрыв промежности после родов, запор, шинирование промежности для опорожнения кишечника (Kuncharapu, 2010). 

Признаки и симптомы дисфункции тазового дна

Существует несколько хорошо известных симптомов, которые имеют люди с проблемами МТД. Дисфункция мочеиспускания, эректильная дисфункция, преждевременная эякуляция, болезненная эякуляция и хроническая тазовая боль — вот некоторые состояния, которые могут быть связаны со слабостью МТД.

Читайте также статью: Миофасциальная тазовая боль.

Мужчины

• Запор или расстройство работы кишечника (Healthline, 2017).
• Постоянная боль в области таза, гениталий или прямой кишки.
• Пролапс — может ощущаться как выпуклость/давление в области прямой кишки или чувство потребности в использовании кишечника без реальной необходимости сходить в туалет. 
• Случайные утечки мочи при физической нагрузке, смехе, кашле или чихании.
• Ощущение срочности при необходимости сходить в туалет или не успеть туда вовремя.
• Частая потребность в мочеиспускании.
• Трудности с опорожнением мочевого пузыря (прерывистое мочеиспускание — многократная остановка и начало) и кишечника. 
• Ощущение потребности в нескольких опорожнениях кишечника за короткий промежуток времени.
• Случайные эпизоды недержания газов. 
• Боль в нижней части спины, которую нельзя объяснить другими причинами.
• Боль в яичках, пенисе (отраженная боль из тазового дна) или тазу во время полового акта.
• Эректильная дисфункция. 
• Болезненная эякуляция. 
• Преждевременная эякуляция. 

Для осуществления эректильной функции необходимо сокращение МТД, чтобы перекрыть отток крови из полового члена. Когда мышцы слабые, отток крови из полового члена не прекращается, что приводит к эректильной дисфункции. Научившись произвольно контролировать МТД, можно предотвратить преждевременную эякуляцию, научившись расслаблять и сокращать мышцы. Недержание мочи напрямую связано с МТД. Они образуют своеобразный механизм закрытия «трубки», ведущей от мочевого пузыря к выходу (уретре), и слабость этих мышц может вызвать подтекание мочи.

Читайте также статью: Диагностика боли в области тазового пояса.

Женщины

• Боль или онемение во время полового акта.
• Постоянная боль в области таза, половых органов или прямой кишки.
• Пролапс — может ощущаться как выпуклость во влагалище (ощущение выпуклости или комка) или ощущение тяжести, дискомфорта, чего-то тянущего или опускающегося.
• Случайное подтекание мочи при физической нагрузке, смехе, кашле или чихании (стрессовое недержание). 
• Чувство срочности при необходимости сходить в туалет или не успеть туда вовремя. 
• Частые мочеиспускания. 
• Трудности с опорожнением мочевого пузыря (прерывистое мочеиспускание — остановка и начало мочеиспускания несколько раз) и кишечника.
• Ощущение потребности в нескольких опорожнениях кишечника за короткий промежуток времени.
• Запор или расстройство кишечника.
• Случайные эпизоды недержания газов.
• Боль в нижней части спины, которую нельзя объяснить другими причинами.

Пролапс — это распространенное заболевание, которое может возникнуть из-за слабости МТД у женщин. Это происходит из-за того, что матка, мочевой пузырь, кишечник или верхняя часть влагалища смещаются из своего нормального положения и опускаются во влагалище. Это может вызывать боль и дискомфорт, но может быть улучшено с помощью упражнений для МТД и изменения образа жизни (Choices, 2018). Также с МТД связано недержание. Недержание мочи напрямую связано с МТД, поскольку слабость этих мышц может вызвать подтекание мочи.

Помогает ли тренировка мышц тазового дна?

Простой ответ — да, но некоторым людям действительно трудно выполнять упражнения для тазового дна. Например, некоторые женщины считают упражнения для тазового дна утомительными и откровенно скучными (Neels, 2018).

Кроме того, найти подходящий и в то же время понятный язык для объяснения сокращений МТД — задача не из легких. Упражнения для мышц, которые нельзя увидеть, которые расположены в закрытой области тела и связаны с частной функцией, нелегко обсуждать. Отсюда и проблематичность, которая сопровождает тренировку МТД. 

В 2018 году (Neels) было проведено исследование для оценки способности медицинских работников объяснить сокращение МТД. Один из пациентов, участвовавших в этом исследовании, описал данное объяснение как «отрывочное и запутанное». 

Трудности с освоением этой техники вызывают у женщин смущение. При попытке сократить МТД допускаются некоторые распространенные ошибки: часто задействуются другие мышцы, такие как прямые мышцы живота, ягодичные мышцы и аддукторы бедер (вместо истинных внутренних МТД). Кроме того, компенсаторные движения, такие как задержка дыхания, наклоны таза и напряжение мышц ног, могут создать иллюзию сокращения МТД (Mason, 2001). Фактически, это исследование показало, что 57% женщин неправильно используют свое тело при попытке сократить МТД.

Пролапс, недержание и подтекание затрагивают только женщин, верно?

Как говорится, мужчины — с Марса, а женщины — с Венеры. Возможно, в некоторых аспектах — да, но когда речь заходит о МТД, мы все происходим с одной планеты! Это означает, что независимо от пола тренировка МТД необходима как мужчинам, так и женщинам. Пролапс, недержание и подтекание, как принято считать, являются женской проблемой (Hirschhorn, 2013), но мужчины не освобождаются от тренировки МТД, поскольку для них существуют те же риски. Проведенные исследования показали, что почти 66% мужчин не знают о том, что им необходимо выполнять упражнения для МТД. Мужское население в целом недостаточно сообщает о симптомах, свидетельствующих о том, что в области тазового дна не все в порядке. Стигма, смущение и дискомфорт, связанный с обсуждением этой проблемы, не позволяют многим мужчинам сообщать об этих симптомах. Данные в этой области в основном относятся к женскому населению, поэтому исследований, изучающих опыт мужчин в тренировке МТД, недостаточно.

Факторы риска

За последние несколько лет вероятность развития ДТД среди мужчин и женщин возросла. По данным Berghmans (2015) эта тенденция, вероятно, сохранится. Согласно прогнозам, в период 2010-2030 годов распространенность проблем тазового дна увеличится на 35% (Kirby, 2013).

Эти статистические данные подчеркивают важность распространения знаний о факторах риска развития ДТД. При оценке пациента физиотерапевты должны сосредоточиться на подробном субъективном обследовании, включая историю болезни и текущее состояние/жалобы, поскольку это может выявить потенциальные предрасположенности. Беседы с пациентами, ориентированные на достижение цели, могут стать руководством при планировании лечения и, при необходимости, поддержании связи с соответствующими специалистами здравоохранения для обеспечения целостного подхода к лечению.

Мужчины

• Операция на предстательной железе. В целом, научная литература, изучающая дисфункцию тазового дна у мужчин, ограничена. Однако операция на предстательной железе была определена как потенциальный фактор риска. К специфическим расстройствам тазового дна относятся недержание мочи и эректильная дисфункция, которые довольно часто встречаются после операции (до 89% мужчин страдают от этих состояний) (Dorey, 213). У людей, перенесших эту процедуру, могут наблюдаться нарушения в МТД (особенно мочевого сфинктера) и изменение иннервации в этой области. При простатэктомии удаляется предстательная железа (частично регулирующая удержание), что увеличивает вероятность недержания мочи. Иногда во время операции могут повреждаться нервы мочевого сфинктера (из-за их близости к простате). В результате пациенты могут испытывать плохой контроль над мочевым пузырем (Hoyland, 2014). Кавернозные нервы, отвечающие за эректильную функцию, также могут повреждаться (Glina, 2011).

Женщины

• Возраст. У женщин, переживающих менопаузу, риск развития пролапса тазовых органов достаточно велик на 21.1% (Vergeldt, 2015). Ву и соавт. (2014) оценили взаимосвязь между возрастом и количеством проблем тазового дна. Они выявили, что с каждым десятилетием риск многократно возрастает. Скорее всего, это связано с гормональными колебаниями, которые изменяют функционирование женских мочеполовых структур. Это включает в себя ослабление тазового дна, т.к. мышечная масса имеет тенденцию к уменьшению в процессе старения (Frota, 2018).
• Прямая травма МПЗП (например, при вагинальных родах, падении на таз), и потеря тонуса тазовых мышц.  При этом мышца, поднимающая задний проход изменяет положение и расширяет генитальное отверстие, заставляя тазовые структуры полагаться на соединительную ткань для поддержки. Со временем это изменение приводит к ослаблению или разрыву ткани/коллагена и может способствовать возникновению опущения тазовых органов (Kuncharapu, 2010).
• Беременность и характер родов. Известно, что перерастяжение/повреждение полового нерва во время вагинальных родов, затяжные роды, инструментальные роды (щипцы), эпизиотомия (хирургическая процедура для увеличения отверстия во влагалище), вес и количество детей также повышают риск дисфункции тазового дна на 4-16% (Vergeldt, 2001; Kuncharapu, 2010; Handa, 2012). Эти выводы были подтверждены с помощью биомеханических моделей тазового дна. Исследователи обнаружили, что во время опускания головки плода при вагинальных родах существует повышенный риск авульсии (отрыва) МПЗП, что может привести к пролапсу. Кроме того, предполагается, что эпизиотомия увеличивает количество анальных разрывов и, следовательно, риск недержания. Результаты систематического обзора показали, что многолюдная беременность также является фактором риска первичного опущения тазовых органов.
• Генетика. Женщины, имеющие положительную семейную историю пролапса тазовых органов, с большей вероятностью унаследуют это состояние (Lince, 2012). Campneau и соавт. (2011) показали, что риск развития опущения тазовых органов увеличивается в 1.4 раза в группе с генетической предрасположенностью после контроля вагинальных родов, гистерэктомии и недержания мочи. Кроме того, некоторые данные свидетельствуют о том, что у женщин, страдающих недержанием мочи, соединительная ткань МТД может быть генетически слабой (Nygaard, 2016). 
• Низкий социально-экономический статус. Этот фактор, особенно среди расовых меньшинств, может способствовать более слабому доступу к адекватной информации о дисфункции тазового дна (Wu, 2014; Kuncharapu, 2010). Отсутствие ресурсов создает трудности в распознавании симптомов и важности своевременного обращения за профессиональной поддержкой. Hartigan и Smith (2018), показали, что женщины с более низким социально-экономическим статусом набрали меньше баллов по тесту на недержание, чем их коллеги с более высоким социально-экономическим статусом. Следовательно, для снижения риска развития ДТД большое внимание должно уделяться просвещению населения.
• Гистерэктомия (хирургическое удаление матки). Эта процедура часто повреждает и ослабляет мышцы таза. Поэтому она может быть предрасполагающим фактором для пролапса тазовых органов (Wu, 2014; Lukanovic, 2010). Lukanovic и Drazic (2010) предполагают, что частота послеоперационных осложнений после гистерэктомии, включая недержание мочи и кала, была значительно выше в группе, перенесшей операцию по поводу пролапса влагалища, по сравнению с контрольной группой без диагноза пролапса. Средний возраст, как дополнительный фактор после гистерэктомии, увеличивает риск развития недержания мочи до 60% (Humalajarvi, 2014).

Оба пола

• Предшествующая травма области таза (например, падение или радиотерапия таза). Это особенно часто встречается у менее физически активных мужчин, прошедших радиотерапию таза по поводу рака простаты. Побочные эффекты лечения, включая снижение тонуса МТД, более выражены у этой группы пациентов. В результате ослабления мышц таза мужчины более склонны испытывать нарушения эрекции и симптомы недержания мочи (Thomas, 2013). У женщин облучение таза, как предполагает Walters (2017), имеет дополнительный фактор риска недержания мочи и развития симптомов ДТД. Чтобы обеспечить качество жизни и избежать многих дискомфортных ощущений, мужчинам и женщинам необходимо пройти дополнительное обследование для получения оптимального лечения.
• Повышенное внутрибрюшное давление. Хронический кашель (симптом хронического заболевания легких, курения, сенной лихорадки) и частое чихание, как было показано Kuncharapu (2010), способствуют опущению тазовых органов у женщин. Это связано с чрезмерным использованием МТД и связок, поддерживающих тазовые органы, что происходит при повышении давления в брюшной полости. Это ослабляет анатомические структуры и приводит к опущению тазовых органов (Choi, 2011). У мужчин это обычно проявляется в виде недержания мочи. Частое повышение внутрибрюшного давления может привести к открытию сфинктера, несмотря на отсутствие сокращения мочевого пузыря (Vergeldt, 2015).
• Запор/поднятие тяжестей. Запор вызывается изменением механики (несогласованностью) работы МТД и повышением внутрибрюшного давления при попытке эвакуации. Эти постоянные условия могут привести к повреждению нервов и появлению симптомов ДТД, таких как недержание кала (Jamshed, 2011). Профессии, требующие частого поднятия тяжестей, увеличивают давление на мочевой пузырь и влияют на развитие недержания мочи у представителей обоих полов (Naser, 2016). Данные также показывают, что у женщин, длительно поднимающих тяжести, в 9.6 раз выше риск развития пролапса тазовых органов (Nygaard, 2016).
• Длительные энергичные физические нагрузки. Элитные спортсмены, занимающиеся высокоударными видами спорта (например, прыжки на батуте, бег, гимнастика) по сравнению с низкоударными видами спорта (например, гольф), по имеющимся данным, испытывают повышение давления в брюшной полости из-за чрезмерного растяжения/перегрузки МТД. Со временем напряжение и изменения в силе МТД приводят к потенциальному риску недержания мочи (BO, 2012; Nygaard, 2016; Continence, 2016). Последствия этого также были выявлены в исследовании, в котором сравнивались женщины, еженедельно тренирующиеся на соревнованиях, и группа, не занимающаяся спортом. Авторы обнаружили, что вероятность развития недержания мочи у спортсменок в 2.5 раза выше, чем у неспортсменок (Nygaard, 2016).
• Повышенный индекс массы тела (ИМТ) (выше 25)/ожирение. Избыточный вес, измеряемый по ИМТ, сильно ассоциируется с симптомами недержания мочи у представителей обоих полов, как и пролапс тазовых органов у женщин, по сравнению с лицами с нормальным значением ИМТ (18.5-24.9) (Vergeldt, 2015; BO, 2012; Thomas, 2013). С увеличением ИМТ на каждые 5 единиц риск недержания мочи возрастает до 20-70%. Это связано с повышением внутрибрюшного давления, которое усиливает сдавливание семенных пузырьков и смещение уретры. Продолжающееся ослабление МТД, иннервации и поддерживающих структур способствует неэффективной функции (Ramalingam, 2015).
• История болей в спине. Было отмечено, что боль в пояснице тесно связана с дисфункцией МТД. Это обусловлено тем, что мышцы таза выполняют функцию обеспечения стабильности нижней части спины и контроля мочевого пузыря. В результате испытываемый дискомфорт может заставить человека избегать движений, включая использование МТД. Затем эти мышцы становятся слабыми, неспособными поддерживать органы тазового дна и нарушать функцию мочеиспускания. Исследователи обнаружили, что из-за боли в пояснице способность участников максимально сокращать МТД была ограничена. Кроме того, боль в пояснице была связана с потерей двигательного контроля в МТД, что проявлялось в виде мочеполовых дисфункций (Arab, 2010). 

Лечение

ДТД — очень хорошо поддающееся лечению состояние. Существует множество способов консервативного (нехирургического) лечения проблем тазового дна, которые, как правило, следует рассматривать в качестве первой линии перед более агрессивными процедурами, такими как операция (Cleveland, 2018; Robert, 2006; Ayeleke, 2015). Лечение зависит от характера состояния или причины дисфункции.

Медикаментозная поддержка

• В зависимости от причины проблем с тазовым дном могут быть назначены различные препараты. Лекарственная терапия особенно распространена при недержании мочи и зависит от типа недержания, которое испытывает ваш пациент (Ayeleke, 2015).
• Процесс старения может привести к гормональным изменениям, которые могут негативно повлиять на МТД и привести к их повышенной дряблости/растяжению. Поэтому заместительная гормональная терапия для женщин в постменопаузе может быть использована для лечения или улучшения симптомов.
• Если у вашего пациента гиперактивный мочевой пузырь или недержание мочи, существуют препараты, помогающие расслабить мочевой пузырь и уменьшить частоту мочеиспусканий (NHS, 2018).
• Медикаментозная терапия еще более эффективна, когда используется в сочетании с другими стратегиями, такими как упражнения для тазового дна и изменение образа жизни. 

Хирургическое лечение

• В некоторых случаях, когда другие стратегии оказались безуспешными в достижении целей лечения, операция может быть лучшим вариантом лечения. В зависимости от конкретного состояния существуют различные процедуры для решения проблемы.
• При недержании и пролапсе применяются многочисленные виды процедур по изменению структур таза или установке опор, таких как синтетические сетчатые стропы, с целью улучшения функций (Maxwell, 2017; NHS, 2018).
• Для тех, кто страдает расстройством тазового дна, 1 из 9 подвергнется хирургическому вмешательству, однако хирургическое вмешательство сопряжено с определенным риском, поскольку оно не всегда бывает успешным. Что касается слингов из синтетической сетки, то примерно в 30% случаев потребуется повторная операция, а примерно в 35% — их удаление (Maxwell, 2017)
• Существуют и менее инвазивные варианты, например, инъекции ботокса при недержании позывов или суспензии для уменьшения стрессового недержания. 

Физическая терапия

Обучение является ключевым фактором, и физические терапевты должны обучать пациентов, как мужчин, так и женщин, улучшению функции МТД (Polden, 1990). Помогите пациенту понять функцию МТД и то, как тренировка этих мышц может снизить риск возникновения нежелательных симптомов. Это может помочь добиться «согласия» и побудить пациента к регулярным тренировкам МТД. Однако объяснение этого может быть непростым из-за деликатности темы! Мы собрали несколько советов, которые могут быть полезны для обеспечения гладкой, ясной и легкой подачи материала!

• Внутренний гамак. Попробуйте назвать МТД «гамаком» или «батутом», который лежит на дне таза и поддерживает такие органы, как матка, мочевой пузырь и кишечник. Это может облегчить понимание функции МТД! И потом, кто не хочет узнать о своем собственном гамаке, верно?!
• Контекст имеет ключевое значение! Сделайте акцент на нагрузке, которая приходится на гамак или батут во время выполнения повседневной деятельности, такой как работа, домашние обязанности, уход за семьей, физические упражнения (Hagen, 2014). Примените это к жизни пациента, обсуждая его профессию, увлечения, семейное положение и то, как в результате МТД или «батут» подвергаются риску перенапряжения. Это поможет пациенту быстрее вникнуть в суть проблемы.  
• Протекает водопровод? Пора подтянуть краны! — Отсутствие контроля над мочевым пузырем или кишечником может быть симптомом слабого тазового дна или пролапса (Vergeldt, 2015). Это возможность расширить возможности пациента и показать ему, что он все еще может контролировать свою ситуацию с помощью тренировки МТД. С подтеканием и недержанием не нужно мириться! Убедитесь, что пациент понимает, что есть возможность «подтянуть эти краны»! Единственное условие — правильный настрой и первоклассный гаечный ключ!
• Рим не был построен за один день! — Важно, чтобы физиотерапевты подчеркивали, что тренировка МТД требует времени, усилий и последовательности. Улучшение способности удерживать и стадии пролапса не произойдет в одночасье, и для того, чтобы почувствовать улучшение, может потребоваться до 3 недель. Помните об этом и обеспечьте поддержку пациенту, т.к. У него может возникнуть чувство разочарования!
• Если есть проблема, вот ткань! — Физические терапевты имеют дело не только с мышцами, мы имеем дело с эмоциями! Важно помнить о том, как недержание, подтекание и пролапс могут повлиять на качество жизни пациента (Diwadkar, 2009). Поддержка, сочувствие и сострадание являются абсолютной необходимостью, чтобы пациент чувствовал себя спокойно. Выслушивание пациента и предоставление ему возможности рассказать о своих проблемах, трудностях и предпринимаемых усилиях позволяет пациенту минимизировать свои тревоги и повысить самооценку. Выслушать пациента — это самый лучший подарок, который вы можете сделать.

Правильная техника

Объяснить сокращение МТД — задача не из легких! Это сложная область, учитывая деликатность темы, от которой многие пациенты чувствуют себя неловко. Кроме того, это очень запутанно. Медицинская и анатомическая терминология может утомлять. Очень важно, чтобы упражнения для этих мышц были описаны просто и понятно. Вот несколько советов, которые могут оказаться полезными. 

Сокращение МТД у женщин

• МТД можно тренировать в положении сидя, стоя или лежа. Многие пациенты предпочитают сидеть и считают, что в таком положении эти мышцы легче задействовать. Посоветуйте пациенту попробовать разные положения, чтобы найти наиболее подходящее.
• В положении сидя убедитесь, что обе ноги стоят на полу, а пациент расслаблен и следит за своим дыханием. Поощряйте пациента расслабить все мышцы, включая плечи, брюшной пресс и ягодицы. Уделите несколько минут осознанию дыхания.
• Попросите пациента представить, что он сидит на унитазе и мочится. Затем попросите его попытаться воспроизвести действие остановки потока мочи в середине потока. Объясните ему, что это сокращение тазового дна (его передней части).
• Еще один удобный пример упражнения для МТД: попросите пациента представить, что он стоит в очереди в ожидании оплаты покупок. Он почувствовал вздутие живота, и непреодолимое желание выпустить газы! Для того чтобы их удержать, необходимо сокращение тазового дна (задняя часть).
• Попросите пациента представить, что он сидит на унитазе. Затем попросите его попытаться воспроизвести действие остановки потока мочи в середине потока и одновременно попытаться остановить позыв на выпуск газов. При этом происходит комбинированное сокращение мышц передней и задней части тазового дна.

Не забывайте напоминать своим пациентам, что никогда не следует останавливать поток мочи при посещении туалета, т.к. это может привести к трудностям с полным опорожнением мочевого пузыря в долгосрочной перспективе! Это просто техника визуализации, которая может быть полезной. Обязательно напомните пациенту, что упражнения для тазового дна можно выполнять в любое время и в любом месте, а не только сидя на унитазе!

Сокращение МТД у мужчин

Для мужчин этот процесс немного отличается, и важно знать об этих различиях, чтобы эффективно обучать их упражнениям.

• Упражнения для МТД можно выполнять сидя, стоя или лежа. Некоторые люди предпочитают выполнять упражнения сидя, т.к. считают, что в таком положении эти мышцы легче всего задействовать. Попробуйте каждое положение и посмотрите, что вам подходит лучше всего.
• Сидя, убедитесь, что обе ноги стоят на полу, а вы расслаблены и следите за дыханием. Постарайтесь расслабить все мышцы, включая мышцы плечевого пояса, живота и ягодиц. Потратьте несколько минут на то, чтобы осознать характер дыхания.
• Чтобы задействовать МТД, мужчины должны «поднимать и сжимать», как будто они пытаются остановить прохождение газов или остановиться во время мочеиспускания. Мужчины также могут вспомнить ощущения, которые они испытывают, заходя в холодное озеро или бассейн: когда вода поднимается до уровня их гениталий. Это ощущение — активизация тазового дна!

Вопросы для рассмотрения

Удержание, повторение и частота. Упражнения для МТД делятся на короткие удержания и длинные удержания. Оба варианта одинаково важны для правильной тренировки и оптимального функционирования МТД (Polden, 1990). 

Короткие удержания — попросите пациента задержать сокращение МТД (визуализируя ощущение внезапной остановки потока мочи и одновременного удержания газов). Это сокращение в режиме «вкл/выкл», например, сжать — отпустить, сжать — отпустить, сжать — отпустить.  Для начала рекомендуется 8-10 повторений. Поощряйте пациента увеличивать количество повторений каждую неделю, чтобы постоянно увеличивать нагрузку на МТД.

Короткие удержания или короткие сокращения тренируют быстро сокращающиеся волокна в МТД для быстрой реакции на спонтанные движения, такие как кашель, чихание и смех. Эти волокна быстро приходят в действие, чтобы предотвратить любые неловкие случайности или утечку «воды из водопровода». Тренировка МТД с такими короткими и быстрыми сокращениями позволяет держать эти волокна в тонусе!

Длительное удержание. Попросите пациента сократить МТД (снова визуализируя ощущение внезапной остановки потока мочи и удержания газа), но для начала удерживайте это сокращение как можно дольше. Это трудно, но это позволит установить исходную точку или базовый уровень. Повторите это упражнение 3-5 раз. Поощряйте пациента бросать себе вызов и постараться увеличивать продолжительность удержания каждую неделю.

Длительные удержания или длительные сокращения МТД тренируют функцию тазового дна иначе, чем короткие удержания. Эта стратегия направлена на медленно сокращающиеся волокна в МТД, которые отвечают за силу и выносливость. Это гарантирует, что «внутренний батут» останется упругим, плотным и в правильном положении, чтобы все наши внутренние органы находились именно там, где они должны быть!

Частота 

Тренировку МТД следует выполнять ежедневно как можно большее количество раз. Однако из-за скрытого характера этого упражнения его бывает трудно запомнить! Постарайтесь помочь пациенту установить режим, который соответствует его образу жизни. Это поможет включить упражнения для тазового дна в их ежедневный распорядок дня. Например, попросите пациента наклеить стикер на зеркало в ванной комнате. Используйте это как напоминание о необходимости выполнять упражнения для тазового дна во время чистки зубов, бритья, нанесения макияжа. Опять же, тот же плакат может напоминать пациенту о необходимости повторять эти упражнения во время ночных процедур: чистки зубов, расчесывания волос. Вариации бесконечны!

Действительно ли я тренирую тазовое дно?

Если пациент не уверен, что МТД тренируются правильно, посоветуйте ему ввести большой палец во влагалище, а затем повторить упражнение. При правильном выполнении пациент должен почувствовать легкое сжатие при сокращении МТД.

Техника предосторожности 

Данная техника может помочь поддержать здоровье тазового дна! Давление нарастает в брюшной полости при подъеме, физических упражнениях, кашле, чихании, смехе, поднятии тяжестей, поворотах, чтобы посмотреть в заднее стекло за рулем. В общем, практически во всем, что мы делаем! Это создает направленную вниз силу или давление на МТД, что может привести к тому, что наш любимый «внутренний батут» станет растянутым или вялым. Техника вязания заключается в сокращении МТД перед подъемом, наклоном, чиханием, кашлем или любым другим движением, которое может привести к увеличению давления в брюшной полости. Это вспомогательная мера, которая может помочь сохранить и поддержать здоровье таза.

Советы по образу жизни  

Некоторые пациенты могут испытывать потребность в частых мочеиспусканиях, недержание или подтекание мочи. Попробуйте обсудить с пациентами эти советы, которые могут помочь уменьшить симптомы и улучшить качество жизни.

• Ведение дневника жидкости (Haslam, 2007). Регистрация объема и времени приема жидкости в течение 3-4 дней может помочь пациенту выявить триггеры, которые усиливают симптомы мочеиспускания. Такие фразы, как сокращение потребления кофеина, употребление чая без кофеина или травяных чаев, сокращение потребления жидкости после 18:00, могут оказаться полезными. Эти простые изменения могут помочь уменьшить симптомы, ургентность или даже улучшить сон.
• Тренировка мочевого пузыря плюс ведение дневника мочеиспускания (Janssen, 2001). Это может выявить частоту мочеиспусканий и помочь пациенту распознать закономерности или тенденции в своем режиме. Если проблема заключается в частоте мочеиспускания, попробуйте поощрять пациента удерживать позыв к мочеиспусканию в течение 10-20 секунд перед походом в туалет. Поощряйте пациента увеличивать продолжительность удержания каждую неделю. Кроме того, старайтесь поощрять пациентов избегать «хождения в туалет на всякий случай». Ходите в туалет только тогда, когда это необходимо! Эта привычка может иметь негативное значение в долгосрочной перспективе.
• Отвлечение. Необходимость часто ходить в туалет может быть действительно изнурительной для пациента. Постарайтесь поощрять техники отвлечения, такие как медитация, прослушивание музыки, чтение или рисование. Постарайтесь найти специфическое для пациента увлечение и поощряйте использование этой отвлекающей техники, чтобы избежать беготни в туалет и способствовать переобучению мочевого пузыря.

Запор — есть ли что-то более неприятное? Проблемы со здоровьем тазовых органов могут негативно влиять на работу кишечника. Это может приводить к запорам, а иногда и наоборот. В зависимости от основной причины нарушения работы кишечника, связанной с МТД, физические терапевты могут посоветовать, как справиться с этими симптомами. 

• Советуем использовать молотые семена льна и льняное семя в смузи, кашах, супах или в том, что вам по вкусу (Well, 2012). Простые советы по питанию, например, увеличить потребление клетчатки, употребляя фрукты и овощи. Поощряйте употребление продуктов из цельного зерна, таких как макароны и хлеб из цельного зерна, которые способствуют перистальтике кишечника и усиливают движение. Проводите разъяснительную работу о движении или простых физических упражнениях и их положительном влиянии на работу кишечника.
• Ешьте меньше и двигайтесь больше! Обсудите последствия высокого индекса массы тела для МТД. Лишний вес создает нагрузку на МТД и может увеличить вероятность осложнений.
• Когда угодно и где угодно! Поощряйте пациента быть последовательным в выполнении упражнений для тазового дна, чтобы предотвратить проблему, но также и для того, чтобы проблема не вернулась. И помните, что все эти упражнения можно делать в любое время и в любом месте. Убедитесь, что пациент это понимает, т.к. часто пациенты беспокоятся, что окружающие люди могут об этом узнать!

Доказательства в пользу физической терапии

Физическая терапия является первой линией лечения для тех, у кого диагностирована ДТД. Хотя данные в этой области ограничены, есть некоторые факты, подчеркивающие важность физической терапии. Исследования в основном сосредоточены на роли, которую физические терапевты могут играть через модификацию образа жизни и назначение упражнений. Ниже приводится краткое описание доказательств, которые были выявлены для обеих этих областей.

Образ жизни

• Снижение веса связано с улучшениями при недержании мочи, особенно в сочетании с физическими упражнениями (Dumoulin, 2016).
• Физическая работа или поднятие тяжестей может быть предрасполагающими факторами для пролапса. Существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих это, и рекомендации, по-видимому, основаны на понимании анатомии и физиологии пролапса (Dwyer, 2017).
• Некоторые данные свидетельствуют о том, что снижение потребления жидкости на 25% может уменьшить частоту, ургентность и никтурию, но не улучшить состояние в плане недержания (Dumoulin, 2016).
• Было высказано предположение, что уменьшение количества кофеина уменьшает симптомы недержания. Однако доказательства этого ограничены. Обзор Gurovich и др. (2016) показал, что ограничение кофеина не улучшает симптомы недержания мочи. Согласно другим данным, полученным Gleeson и соавт. (2013), недержание мочи чаще встречается у людей с высоким потреблением кофеина. Снижение потребления кофеина может уменьшить общее потребление жидкости, что может быть механизмом, приводящим к уменьшению симптомов. По этой причине снижение потребления кофеина может быть полезным.
• Руководство NICE рекомендует провести исследование по снижению потребления кофеина у женщин с гиперактивным мочевым пузырем, провести исследование по увеличению или уменьшению потребления жидкости у женщин с недержанием мочи или гиперактивным мочевым пузырем и рекомендует снизить вес, если ИМТ превышает 30.

Упражнения

• Было доказано, что тренировка МТД полезна как при недержании мочи, так и при симптомах пролапса. Рандомизированное контролируемое исследование у взрослых женщин с ДТД показало, что использование интравагинальной вибрационной стимуляции помогает улучшить силу МТД по сравнению с интравагинальной электростимуляцией (Rodrigues, 2019). Результаты обзора Dumoulin (2015) свидетельствуют о том, что тренировка МТД дает лучшие результаты по сравнению с контрольной группой у женщин с недержанием мочи. Li и соавт. (2016) обнаружили, что у женщин с пролапсом тазовых органов, прошедших курс тренировки МТД, значительно уменьшились субъективные симптомы пролапса и выраженность пролапса по сравнению с контрольной группой.
• Одно исследование показало, что гипопрессивные упражнения вызывали активацию МТД, а также брюшных, ягодичных и приводящих мышц (Navarro, 2020). 
• Тренировка МТД, по-видимому, также улучшает сексуальную функцию. Результаты обзора Ferreira (2015) свидетельствуют о том, что тренировка МТД может улучшить сексуальную функцию или по крайней мере одну сексуальную переменную у женщин с ДТД (Ferreira, 2015).
• Интересные результаты двух рандомизированных контролируемых исследований также подтверждают доказательства в пользу тренировки МТД (Milsom, 2014; Alves, 2015). Alves и др. обнаружили, что двенадцать групповых занятий по тренировке МТД увеличили сократимость МТД (p = 0,01), одновременно уменьшив симптомы недержания (p < 0,01) и переднее опущение тазовых органов (p = 0,03). Hagen и др. (2014) обнаружили аналогичные результаты при проведении сеансов один к одному. Правда они отметили, что для усиления доказательной базы необходимы более длительные исследования.
• При назначении программы для тренировки МТД важно соблюдение некоторых правил. Согласно консенсусному заявлению Dumoulin (2015), структурированная программа для тренировки МТД, физиотерапевт-энтузиаст, аудиоподсказки, использование общепризнанных теорий изменения поведения и консультации с пользователем, по-видимому, повышают приверженность лечению.
• Выявленные данные не дают рекомендаций по оптимальной дозировке для тренировки МТД.
• Руководство NICE рекомендует программу тренировки МТД под наблюдением врача в течение не менее 3 месяцев в качестве первой линии лечения для пациентов со стрессовым недержанием мочи. Не менее 8 сокращений три раза в день.

Синтез

• В целом, доказательная база по модификации образа жизни представляется довольно слабой, а общая эффективность остается неубедительной. Представляется, что регулирование потребления жидкости может быть полезной стратегией, а снижение потребления кофеина может помочь в достижении этой цели. Некоторые данные также свидетельствуют в пользу снижения веса, но обоснование этого, по-видимому, основано на механистических данных. Стоит отметить, что ни один из вышеперечисленных методов не вызвал побочных явлений, поэтому их стоит включить в качестве пробных, чтобы оценить реакцию пациентов. В настоящее время руководство NICE представляется наилучшей практикой, которой следует придерживаться в данном случае.
• Данные по тренировке МТД свидетельствуют в основном о положительных результатах. Это эффективная стратегия для устранения симптомов пролапса и недержания мочи, а также для улучшения сексуальной функции. Эффективность как групповых, так и индивидуальных занятий зависит от личных предпочтений пациентов. Для оптимальной приверженности лечению физический терапевт должен проявлять энтузиазм, он также может использовать подсказки (чтобы помочь с техникой), понимать и использовать методы изменения поведения и регулярно консультироваться со своими пациентами. В настоящее время дозировка терапии точно не установлена. Однако рекомендации NICE о 8 сокращениях три раза в день кажутся эффективными и подтвержденными в исследованиях.

Заключение

Признано, что распространенность ДТД растет во всем мире и, как ожидается, увеличится на 35% к 2030 году. Поэтому физические терапевты и другие медицинские работники играют все большую роль в распознавании проблем тазового дна у пациентов и проведении индивидуального лечения. Роль, которую физические терапевты играют в лечении ДТД, может изменить жизнь пациентов!

Важно дать пациентам возможность обратиться за консультацией и лечением ДТД, а также управлять своим состоянием в долгосрочной перспективе. Хотя тема здоровья тазового дна не является новым понятием для физиотерапевтической профессии, осведомленность населения о необходимости обращения за помощью все еще оставляет желать лучшего. С развитием здравоохранения стареющее население живет с большим количеством сопутствующих заболеваний, таких как рак, ожирение и инсульт (Durstine, 2013), что влияет на качество жизни. Неправильное питание и малоподвижный образ жизни способствуют развитию этих сопутствующих заболеваний. Кроме того, было установлено, что эти заболевания коррелируют с ДТД (Pomian, 2016; Schofield, 2018; Matthews, 2013). Поскольку в будущем прогнозируется рост заболеваемости людей, живущих с сопутствующими заболеваниями, это также может привести к тому, что ДТД станет более распространенной. Поэтому более активное участие физических терапевтов в этой области может повысить доступность услуг и расширить спектр методов лечения, доступных пациентам. Кроме того, это может облегчить финансовое бремя, которое ложится на здравоохранение в связи с ростом распространенности дисфункции тазового дна.

Источник: Physiopedia — Pelvic Floor Dysfunction.