Изменения по типу Модик (Modic changes или MCh) — это изменения костного мозга, наблюдаемые в теле позвонка при проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ), и иногда связанные с болью в пояснице (Mok, 2016). Их наличие у пациентов, получающих лечение по поводу боли в пояснице, может иметь значение при обсуждении прогноза и преимуществ тех или иных лечебных мероприятий.
Патологический процесс
Исследования на эту тему публикуются с 1988 года, когда MCh были впервые идентифицированы доктором Michael Modic. Последующие публикации на эту тему обеспечили постепенный прогресс в понимании этого нового диагностического критерия. Хотя причины и механизмы, ответственные за формирование MCh, все еще плохо изучены, достигнут некоторый прогресс в установлении связи их фенотипа с дегенерацией межпозвонковых дисков и болью в пояснице. Это важно, поскольку в настоящее время ценность МРТ в лечении боли в пояснице остается низкой из-за отсутствия фенотипических признаков, сильно коррелирующих с клиническими симптомами.
Классификация MCh (Xia, 2018):
- Тип 0 — нормальный внешний вид межпозвонкового диска и тела позвонка;
- Тип I — наличие отека костного мозга в теле позвонка и гиперваскуляризация;
- Тип II — жировое замещение красного костного мозга в теле позвонка.
- Тип III — субхондральный костный склероз.
Те же авторы предположили, что эти типы образуют континуум, по которому будет прогрессировать процесс заболевания. Например, есть предположение, что переход от типа I к типу II занимает 18-24 месяца, хотя другие считают, что для подтверждения этой идеи необходимы гораздо более масштабные лонгитюдные исследования.
Клиническая картина
Было установлено, что MCh является независимым предиктором интенсивных и инвалидизирующих эпизодов боли в пояснице у женщин (Määttä, 2015).
Подгруппа пациентов с болью в пояснице с MCh, обращающихся за физиотерапевтической помощью, чаще всего сообщает о постоянной и ночной боли, более высоком уровне функциональных нарушений, отсутствии улучшения на 4-й или более поздней неделе от начала заболевания, неэффективность лечебной физкультуры.
Предлагаемые факторы риска развития MCh включают:
- Индекс массы тела (ИМТ), относящийся к категории избыточного веса или ожирения (Mok, 2016; Määttä, 2015).
- Преклонный возраст (Mok, 2016; Xia, 2018).
- Курение (Mok, 2016).
Распространенность MCh в клинической популяции составляет 18-62% (Zhang, 2008).
Результаты физического обследования могут быть бесполезны для дифференциации пациентов с MCh и без них, и характерны для дегенеративного заболевания межпозвонкового диска.
Диагностика
МРТ является методом диагностики MCh, однако рентгеновская визуализация помогает отличить их от спондилоартропатии (Zhang, 2008).
Клинические последствия
Подгруппа пациентов болью в пояснице с MCh показала, что, несмотря на лечение, они по-прежнему испытывают боль умеренной интенсивности при наблюдении в течение 6 месяцев (Fayad, 2007). Для наших пациентов может быть полезно, если знание о связи между MCh и более стойкой и инвалидизирующей болью повлияет на обучение управления болью, постановку целей физической терапии, а также на обсуждение соотношения риска и пользы при получении информированного согласия на физиотерапевтическое вмешательство.
В дополнение к ожидаемой продолжительности и интенсивности симптомов физическим терапевтам было бы полезно рассмотреть возможность того, что основное неинвазивное лечение боли в пояснице может быть не более эффективным, чем снижение активности и отдых. Одно рандомизированное контролируемое исследование (Jensen, 2012) оценило сравнительный эффект отдыха и физических упражнений при лечении боли в пояснице с MCh и пришло к выводу, что статистически значимой разницы между группами по следующим показателям не было:
- Числовая рейтинговая шкала измеряет имеющуюся боль в спине по шкале от 0 до 10.
- Опросник инвалидности Роланда Морриса — это опросник инвалидности, состоящий из 23 пунктов со шкалой от 0 до 23, измеряющий ограничение активности.
- EuroQol (EQ-5D) — это стандартизированный инструмент измерения качества жизни, связанного со статусом здоровья, состоящий из индекса оценки состояния здоровья (шкала EQindex от 0 до 1) и визуальной аналоговой шкалы (шкала EQVAS от 0 до 100).
- Опросник глобальной оценки перехода измеряет восприятие пациентами общего изменения их боли в спине с начала исследования по 7-балльной шкале Лайкерта.
- Дни, потерянные на работе из-за боли.
Напротив, в исследовании не было получено никаких доказательств вреда от стандартной программы лечебных упражнений и рекомендаций по возможности поддерживать нормальный уровень физической активности.
Поэтому результаты этого высококачественного исследования и его последствия для практики следует интерпретировать в более широком контексте целей физической терапии конкретного пациента.
