Пронация — это нормальное многоплоскостное движение и адаптационный механизм, а не диагноз и не синоним проблемной стопы. В классическом описании она включает эверсию заднего отдела стопы во фронтальной плоскости (подошва как бы поворачивается кнаружи, а пятка может выглядеть как уходящая в вальгус), отведение переднего отдела стопы в поперечной плоскости и тыльное сгибание в сагиттальной плоскости. Традиционно пронацию стопы связывают с подтаранным суставом, но нужно учитывать, что стопа является многосегментной структурой. Поэтому в пронационном движении участвуют голеностопный, подтаранный, таранно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, предплюсне-плюсневые и плюснефаланговые суставы.
В начале фазы опоры стопа должна принять нагрузку и адаптироваться к поверхности. Пронация позволяет стопе быть более податливой, адекватно распределять нагрузку и приспосабливаться к вариабельности опоры. Далее, по мере продвижения тела вперед и подготовки к отталкиванию, относительная жесткость стопы увеличивается. Это обусловлено работой костей, связок, сухожилий, мышц и нервной системы. То, что стопа пронирует, не говорит о слабости, нестабильности или необходимости подбора стелек.
В чем разница между пронацией и гиперпронацией стопы?
Пронация — это нормальное движение стопы при контакте с опорой. «Гиперпронация» — распространенный, но научно недостаточно четкий термин для предположительно чрезмерной или клинически значимой пронации. Обычно гиперпронацию стопы связывают с болью, ограничением функции, прогрессирующей деформацией или тестируемым ответом на коррекцию. Универсального порога, который бы надежно отделял одно от другого, не существует.
Мы рекомендуем
В зависимости от автора или практикующего специалиста под гиперпронацией могут подразумеваться разные вещи. Сюда относятся большая амплитуда эверсии пятки при ходьбе или беге, высокая скорость пронации, более раннее начало или более длительное сохранение пронационного движения при опоре, низкое расположение медиального продольного свода, положительный результат в тесте на падение ладьевидной кости (Navicular Drop Test, NDT), пронированное положение стопы по Foot Posture Index (FPI), визуальный вальгус заднего отдела стопы, сочетание формы стопы и симптомов. Эти характеристики не идентичны. Например, высокий балл по FPI описывает положение стопы в положении стоя, но не измеряет амплитуду и скорость пронации при беге. А низкий продольный свод описывает форму стопы под нагрузкой, но не доказывает избыточность ее движения. Поэтому корректнее говорить так: «У пациента наблюдается более выраженная эверсия заднего отдела стопы при беге, которая воспроизводимо связана с болью и уменьшается при модификации».
Читайте также статью: Подошвенный фасциит: лечение по методу Майкла Рэтлиффа.
Клиническое значение имеет сочетание нескольких условий. Это наличие симптомов или функциональной проблемы (боль при беге), релевантная динамическая находка (не просто плоская стопа, а наблюдаемая в провоцирующей задаче особенность движения) и положительная реакция на модификацию (изменение обуви, ношение стельки, тейпирование, корректировка темпа/шага и т.д.).
Плоскостопие и пронация стопы
Это связанные, но принципиально разные понятия. Пронация описывает движение, а плоскостопие — форму стопы. У человека может быть выраженная пронация без плоскостопия или низкий продольный свод без клинически значимой пронации.
Плоскостопие или pes planus обычно означает уменьшение высоты медиального продольного свода. Дополнительно могут отмечаться увеличение площади контакта среднего отдела стопы с опорой, вальгус заднего отдела и отведение переднего отдела. Однако эти признаки могут быть выражены неодинаково. Клинически особенно важно различать гибкое плоскостопие (когда свод опускается при опоре и появляется снова при разгрузке или при подъеме на носки) и ригидное плоскостопие (свод остается сниженным и без нагрузки, а движение стопы может быть ограничено).
При гибком плоскостопии во время нагрузки обычно действительно можно увидеть сочетание уплощения свода, вальгусного положения заднего отдела и более пронированного вида стопы. Поэтому слова «плоскостопие» и «гиперпронация» часто используют как взаимозаменяемые. Но это некорректно по нескольким причинам:
- плоскостопие описывает высоту и форму свода, а пронация — направление и характер движения;
- стопа с низким продольным сводом может эффективно функционировать при ходьбе, беге и силовой работе;
- человек с нормальным или даже высоким сводом также способен демонстрировать заметную пронацию при выполнении определенных задач;
- оценка в статике не позволяет надежно предсказать поведение в динамике (положение стопы стоя и ее движение во время ходьбы и бега связаны лишь частично);
- наличие вальгуса пятки ничего не говорит о том, есть ли у человека боль, перегрузка тканей или ограничение участия в повседневной активности.
Стопа при гибком плоскостопии часто не дает симптомов. В такой ситуации нет необходимости в подборе ортопедических стелек, ограничении бега и т.д. Однако при боли, отеке, ригидности стопы или ее прогрессирующей деформации, снижении силы и невозможности подъема на носок требуются более тщательная клиническая оценка.
Связь пронации и боли в колене
Пронация стопы является одним из элементов движений нижней конечности. При эверсии заднего отдела стопы и медиальном движении таранной кости может увеличиваться внутренняя ротация большеберцовой кости. Теоретически это способно сочетаться с внутренней ротацией и приведением бедра, а в некоторых задачах и с паттерном динамического вальгуса колена.
Низкий свод и пронация стопы могут быть некоторыми факторами риска (прежде всего в отношении пателлофеморальной боли), однако сами по себе не объясняют, почему у конкретного человека болит колено. Выраженность боли и степень нарушения функции определяется взаимодействием множества факторов (объема нагрузки, силы и выносливости мышц, скорости восстановления, выполняемой задачи, качества сна, наличия тревоги, сопутствующих состояний и контекста активности). Например, у одного человека низкий свод может сочетаться с высокой спортивной производительностью и отсутствием боли, а у другого — быть лишь одним из факторов, который становится значимым только после резкого увеличения бегового объема, при наличии дефицита восстановления или снижения силовой выносливости.
Москва 
