Спастичность или спастика — это частое проявление синдрома поражения верхнего мотонейрона. После инсульта она может сосуществовать со слабостью, нарушением произвольного контроля, непроизвольной активацией мышц и сниженной растяжимостью тканей. В узком клиническом смысле спастичность является усиленной реакцией мышцы на растяжение. Ее выраженность зависит от скорости движения, поскольку при быстром пассивном растяжении сопротивление мышцы возрастает сильнее, чем при медленном.
Эпидемиология и клиническая значимость
Согласно данным крупного систематического обзора и мета-анализа, опубликованного в Frontiers in Neurology, общая распространенность спастичности после инсульта составляет 25,3% среди всех пациентов и достигает 39,5% среди пациентов с парезами. Согласно исследованию умеренный или тяжелый парез ассоциировался с повышенным риском спастичности.
Спастика может быть клинически значимой не только из-за ограничения движения. Она способна осложнять уход (например, за кожей ладони), вызывать боль, способствовать патологическому положению сегментов конечности, затруднять подбор ортезов и участие пациента в реабилитации. Вместе с тем повышенная мышечная активность может компенсаторно способствовать удержанию предметов или обеспечению опоры. Поэтому ее уменьшение без заранее согласованной цели иногда ухудшает, а не улучшает функцию.
Мы рекомендуем
Патофизиология
Традиционно спастичность мышц после инсульта объясняли преимущественно гипервозбудимостью сегментарного рефлекса растяжения после поражения нисходящих двигательных путей. Современные представления несколько шире — инсульт нарушает не только прямой кортико-спинальный контроль, но и корково-стволовые пути (в частности, кортико-ретикулярный путь), которые в норме регулируют баланс облегчающих и тормозных влияний на спинальные двигательные нейроны. В результате часть возбуждающих влияний может стать относительно неуравновешенной, повышая возбудимость спинальных рефлекторных сетей.
Если итоговая возбудимость мотонейронов высока, обычный афферентный сигнал от мышечных веретен при растяжении получает усиленный ответ. Быстрое пассивное растяжение создает более интенсивный сенсорный поток от первичных окончаний мышечного веретена. При повышенной готовности рефлекторной дуги это проявляется чрезмерным сокращением мышцы (ранним сопротивлением при быстром пассивном движении, внезапной спастической реакцией в определенной точке амплитуды, усилением сухожильных рефлексов, клонусами).
Также у пациента могут одновременно присутствовать слабость и недостаточный доступ команды из головного мозга к агонисту, спастическая дистония (непроизвольная тоническая активация мышцы в покое), спастическая ко-конракция (непроизвольная активность антагониста во время попытки произвольного движения), снижение растяжимости мышц и укорочение мягких тканей при длительном пребывании конечности в укороченном положении, суставные изменения.
Оценка
Начинается с постановки цели. Необходимо уточнить у пациента, что стало проблемой после инсульта. Это боль при движении, невозможность раскрыть ладонь, трудности при одевании, натирание ортезом, нарушение опорной функции или переноса ноги?
При спастичности мышц верхней конечности приоритетом часто становятся возможность раскрыть кисть для гигиены, надеть рукав, предупредить мацерацию кожи в ладони, найти комфортное положение руки, снизить боль. При спастичности нижней конечности оценка должна быть привязана к функции ходьбы. Необходимо определить, в какой фазе цикла ходьбы спастика препятствует движению. Также следует оценивать произвольный контроль, силу, пассивный объем движений в голеностопном суставе, положение стопы и колена, потребность в ортезе.
Модифицированная шкала Эшворта (MAS) позволяет измерить сопротивление пассивному движению, т.е. мышечный тонус в широком смысле, но не дифференцирует скоростно-зависимую реакцию от механической тугоподвижности тканей. Шкала Тардье (Tardieu Scale) фиксирует реакцию мышцы при медленной и быстрой скорости растяжения. Разница между углом ограничения при медленном движении и углом ранней реакции при быстром движении помогает клинически отделить динамический компонент от ограничения, обусловленного поражением тканей. Для оценки результата следует дополнить шкалу спастичности показателями, связанными с целью (доступностью ладони для гигиены, уровнем боли, результатом шкалы достижения цели, тестирования ходьбы или выполнения конкретной задачи по самообслуживанию).
Лечение спастичности
Первый шаг — это устранение обратимых факторов, которые могут усиливать мышечную гиперактивность (боль, инфекция, запор, неудобное позиционирование, проблемы с кожей и ортезами). Затем следует сформулировать измеримую и функционально значимую цель лечения.
При очаговой или мультифокальной спастичности можно применять ботулинический токсин типа А. В метаанализе с участием 2718 пациентов ботулинический токсин значимо снижал сопротивление пассивному движению верхней конечности и улучшал возможности ухода за кистью и пальцами. При этом убедительных данных об улучшении активной способности руки и кисти при последующем наблюдении получено не было. Для нижней конечности результаты исследований также требуют сдержанной оценки. Да, ботулинический токсин способен уменьшать спастику после инсульта, однако его влияние на скорость ходьбы, баланс и повседневную активность весьма посредственно.
Читайте также статью: Нарушения ходьбы после инсульта.
Конечно, есть смысл в более раннем применении ботокса (в первые 3 месяца после инсульта, когда нейропластичность наиболее выражена). Механизм этого эффекта связывают с созданием «окна пластичности», когда временное снижение спастичности позволяет пациенту переобучать движения в условиях, свободных от патологического тонуса.
Пероральные миорелаксанты (Тизанидин, Баклофен) могут рассматриваться как вспомогательная опция при генерализованной спастичности, однако их применение ограничено побочными эффектами в виде сонливости и утомляемости. Доказательная база для них остается слабой.
Ботулинический токсин может временно уменьшить избыточную активность целевых мышц, но сам по себе не обучает пациента новому движению. После инъекции следует решить, что он будет делать в доступном диапазоне. Например, тренировать раскрытие кисти, дотягивание, отпускание предметов или хотя бы безопасный уход за ладонью. Или тренировать перенос веса на стопу, продвижение голени вперед при опоре, клиренс стопы и ходьбу в значимых для пациента условиях. Важно использовать сохранный произвольный контроль, укреплять доступные мышцы, отрабатывать координацию и перенос навыка.
Помимо ботулинотерапии можно применять пассивные движения и мягкое растяжение (сохранить комфортный доступный объем, снизить дискомфорт при уходе, обучить безопасному обращению с конечностью), позиционирование (снизить длительное пребывание сегмента в болезненном или неудобном положении, облегчить сон, уход, размещение руки или стопы) и ортезирование (поддержать стопу при ходьбе, удержать кисть в положении, пригодном для гигиены, защитить ткани, сохранить достигнутый после вмешательства объем движений).
Москва 
