Подход к лечению латерального эпикондилита или локтя теннисиста основан на общих принципах реабилитации при тендинопатии. Для достижения долгосрочных целей и удовлетворения индивидуальных потребностей пациента реабилитация должна быть мультимодальной. Мы исследовали различные причины и проявления латерального эпикондилита, включая феномен центральной сенсибилизации, структурные изменения мышц и сухожилий и механические аномалии. Необходимо учитывать все эти аспекты при сборе анамнеза и объективном обследовании, а также при разработке программы реабилитации.
Применение мультимодальной терапии оказалось эффективным в лечении локтя теннисиста. Это включает в себя обучение, упражнения, управление нагрузкой на ткани, мануальную терапию, инъекции стероидов и тейпирование. Все эти стратегии могут быть использованы и адаптированы в зависимости от потребностей пациента, клинических рассуждений клинициста и договоренности между пациентом и клиницистом. Поскольку упражнения являются лучшим вариантом лечения, доступным нам на данный момент, вся программа лечения латерального эпикондилита должна быть сосредоточена вокруг упражнений.
Обучение пациента
Информирование пациентов об их состоянии, прогнозе, вариантах лечения и самоконтроле может быть неэффективным в краткосрочной перспективе и не может использоваться в качестве самодостаточного метода лечения. Однако это имеет хорошие долгосрочные эффекты, если используется в сочетании с другими мероприятиями, направленными на терапию локтя теннисиста.
Обучение пациентов определяется как «запланированный опыт обучения с использованием комбинации методов, таких как обучение, консультирование и методы модификации поведения, которые влияют на знания пациентов и поведение в отношении улучшения здоровья». Информирование пациентов об их потребностях помогает в принятии совместного решения, стимулирует готовность к лечению и повышает самоэффективность.
Поскольку тендинопатия является дегенеративным заболеванием и первые стадии считаются воспалительными, выздоровление и лечение будут зависеть от общего состояния организма. Курение, высокое потребление жирной пищи и повышенный индекс массы тела могут задержать выздоровление. Эти факторы следует обсудить с пациентами, чтобы обеспечить оптимальный настрой на лечение.
Управление нагрузкой
Локоть теннисиста — это дегенеративное состояние, которое характеризуется увеличением толщины общего сухожилия разгибателей и наличием различных нервно-мышечных проблем, связанных с функцией запястья, особенно при захвате. Боль при захвате является наиболее распространенным проявлением латерального эпикондилита, и в результате люди с этой проблемой демонстрируют свой самый мощный захват при уменьшенном угле разгибания запястья (по сравнению со здоровыми людьми) и меньшем времени реакции мышц запястья, особенно короткого лучевого разгибателя запястья.
Снижение нагрузки на сухожилие — это эффективная стратегия управления, которая должна идти рука об руку с повышением эластичности тканей, чтобы обеспечить постепенное продвижение к целевой нагрузке путем тренировки механических свойств сухожилия. Хороший способ изменить нагрузку — это попросить пациента работать ниже своего болевого порога, т.е. вовлечь его в упражнения, которые нагружают сухожилие ниже уровня боли.
Друзья, совсем скоро в рамках проекта RehabTeam состоится семинар Анны Овсянниковой «Локтевой сустав и кисть (Блок 2)». Узнать подробнее…
Боль и отек будут возникать в ответ на повышенную нагрузку, которая известна, как «реактивная тендинопатия». Уменьшение боли имеет важное значение в этой фазе. Выявление факторов, способствующих возникновению боли и тендинопатии, может помочь в изменении нагрузки на сухожилие. Внезапное увеличение нагрузки при движениях, включающих повторяющееся разгибание запястья в положении пронации предплечья и разгибании локтя, может вызвать боль и воспаление в общем разгибателе. Чтобы снять нагрузку с воспаленного сухожилия, обучите пациента поднимать предметы с согнутым локтем и супинированным предплечьем.
Упражнения
Классическим примером упражнений при реабилитации тендинопатий является эксцентрические сокращения (в качестве стандартного протокола), особенно при лечении тендинопатии ахиллова сухожилия или сухожилия надколенника. Эксцентрические упражнения считаются эффективной стратегией при травмах чрезмерного использования, а также для профилактики повторных травм. Также они лучше готовят пациентов/спортсменов к возвращению к нормальной жизни или спортивной деятельности по сравнению с концентрическими упражнениями. Реакция ахиллова сухожилия (при тендинопатии) на эксцентрические упражнения наблюдалась после двенадцати недель тренировок. Однако другие исследования не обнаружили различий в реакции сухожилий между концентрическими и эксцентрическими упражнениями.
Данные о нагрузке, скорости движений, количестве повторений, продолжительности сокращения и типе упражнения остаются неубедительными.
Читайте также статью: Латеральный эпикондилит.
Сухожилие короткого лучевого разгибателя запястья — это основное сухожилие, которое поражается при локте теннисиста. Оно играет основную роль в статической стабилизации запястья. Этот факт поддерживает использование изометрических упражнений в лечение латерального эпикондилита. Установлено, что изометрические упражнения оказывают гипоалгезирующее действие как локально, так и в отдаленных от тренируемой части участках во время и после сокращения мышц.
Coombes и соавт. (2016) сравнили непосредственные эффекты изометрических упражнений, выполняемых с различной интенсивностью (выше и ниже болевого порога), на восприятие боли у пациентов с хроническим латеральным эпикондилитом. Их результаты подтверждают использование упражнений выше болевого порога в снижении интенсивности боли в покое сразу после упражнений по сравнению с контрольной группой. Еще одним интересным выводом этого исследования было то, что больший страх движения приводит к большей интенсивности боли во время упражнений выше болевого порога.
Постепенное выполнение упражнений необходимо для повышения толерантности сухожилий к нагрузкам. Ниже приведены различные способы выполнения упражнений:
- Положение локтя и предплечья: начните с согнутого локтя и предплечья в супинации, затем прогрессируйте, увеличивая угол разгибания локтя.
- Сгибание пальцев против разгибания: начните с пальцев в сгибании, постепенно переходя к разгибанию, чтобы загрузить длинные разгибатели.
- Добавление веса: будь то с помощью тренажера или гантелей.
- Билатеральные движения. Многие люди сообщают о двусторонних симптомах, подтверждающих доказательства центральной сенсибилизации при локте теннисиста.
- Функциональные упражнения и нацеливание на всю верхнюю конечность.
- Упражнения с отягощением.
Упражнения в свободном от боли диапазоне и воздержание от упражнений, которые усиливают боль, являются общими рекомендациями, которые даются при лечении любых мышечно-скелетных проблем. Тем не менее, долгосрочные преимущества упражнений, характеризующихся нарастанием правильной нагрузки на сухожилие и, следовательно, увеличением переносимости тканей, вначале могут сопровождаться некоторым увеличением уровня боли.
Мануальная терапия
Для уменьшения уровня боли и облегчения выполнения упражнений могут использоваться мобилизации с движением. Rehay и соавт. (2019) исследовали влияние мобилизаций по Маллиган и обнаружили значительное снижение ночной боли и общей боли по шкале ВАШ (в течение 3-х месяцев после лечения) и увеличение силы безболезненного захвата. Другое исследование Bisset L (2006) показало, что тот же подход превосходит эффект от инъекции кортикостероида.
Инъекции стероидов
Инъекция кортикостероидов дают хорошие результаты только на короткий срок (до шести недель). Отдаленные результаты являются плохими, и было обнаружено, что это связано с высокой частотой рецидивов. Однако краткосрочная польза от обезболивания может быть использована для поощрения участия пациента в программе упражнений.
Тейпирование
Тейпирование обладает хорошим эффектом обезболивания и обеспечивает безболезненный захват у пациентов с хроническим латеральным эпикондилитом. В одном исследовании (Cho YT, 2018) сравнивались эффекты (уровень боли, сила захвата, нарушение дееспособности руки (QuickDASH)) кинезиотейпирования с упражнениями, фиктивного тейпирования с упражнениями и одними упражнениями у пациентов с локтем теннисиста. Результаты исследования подтверждают положительное сочетание кинезиотейпирования и упражнений.
