Поясничная радикулопатия, возникающая при сдавлении нервного корешка в межпозвонковом отверстии, по‑прежнему остается одной из самых частых причин стойкой утраты трудоспособности у взрослых пациентов. Ведущим механизмом в типичных случаях является пролабирование межпозвонкового диска с формированием грыжи, которая сужает просвет отверстия, запускает воспаление, ишемию корешка и появление эктопической импульсации. Несмотря на доступность различных консервативных методов лечения, объективное подтверждение их влияния на размер межпозвонкового отверстия в условиях реальной клинической практики до недавнего времени оставалось ограниченным.
В апреле 2025 года вышла работа, где авторы использовали трехмерную КТ‑визуализацию для прямого измерения площади поперечного сечения межпозвонкового отверстия в заданной терапевтической укладке. Они назвали ее «модифицированная обратная контрлатеральная осевая ротация» (MRCAR). Именно в этом исследовании было впервые показано, что правильное позиционирование при поясничной радикулопатии можно рассматривать не просто как совет по эргономике, а как воспроизводимый клинический инструмент с измеряемым эффектом.
Пошаговый протокол модифицированной обратной контрлатеральной осевой ротации
Точность позиционирования критически важна. Даже незначительные отклонения по высоте валика или положению таза могут уменьшить степень раскрытия межпозвонкового отверстия. Ниже приведен стандартизированный протокол из оригинального исследования:
- Исходное положение: пациент укладывается на бок на здоровую сторону.
- Поддержка таза: под область таза подкладывается жесткий клиновидный валик высотой 30 см, длиной 75 см; верхний край валика располагается на уровне гребня подвздошной кости.
- Ротация туловища: туловище ротируется в сторону, противоположную больной стороне.
- Положение верхних конечностей: оба плеча отведены на 90 градусов, предплечья свисают с края кушетки, локти также согнуты на 90 градусов.
- Положение нижних конечностей: нижняя (опорная) нога согнута в тазобедренном и коленном суставах приблизительно до 90 градусов; верхняя (симптоматичная) нога полностью разогнута и располагается по средней линии кушетки.
- Self-augmented маневр: в качестве прогрессии пациент выполняет мягкое самостоятельное дожатие — движение верхней ноги назад и вниз до максимально возможного для него положения, обеспечивающее оптимальное раскрытие межпозвонкового отверстия.
- Режим дозирования: в исследовании делали по 20 минут 4 раза в день (можно начинать с 5 минут 4 раза в день).
Принципиальная особенность MRCAR‑позиции связана с тем, что это не одно движение, а трехплоскостная конфигурация, где одновременно сочетаются осевая ротация (поперечная плоскость), боковой наклон (фронтальная плоскость) и флексия (сагиттальная плоскость). По данным Fujiwara (2001) каждая из этих составляющих по отдельности увеличивает размер межпозвонкового отверстия (флексия — на 11,3%, боковой наклон — на 8,0%, осевая ротация — на 6,5%). MRCAR суммирует эти эффекты, создавая синергичное фораминальное раскрытие, что клинически значимо для пациентов с поясничной радикулопатией.
Патофизиологическое обоснование эффекта декомпрессии
Понимание механизма MRCAR-позиции необходимо для осознанного клинического применения. Радикулопатия при грыже диска реализуется через три патофизиологических механизма.
Механическая компрессия
Грыжевой материал давит на нервный корешок в зоне межпозвонкового отверстия, что уменьшает доступное пространство и нарушает аксональный транспорт вместе с нормальной проводимостью.
Сосудистая ишемия
На фоне сдавления страдает интрафораминальный кровоток. Корешок и дорсальный ганглий попадают в условия ишемии, а ишемизированная нервная ткань, как хорошо знают клиницисты, быстро становится более чувствительной и менее терпимой даже к минимальному раздражению.
Нейровоспаление
В зоне поражения активируются макрофаги и высвобождаются провоспалительные медиаторы. Они поддерживают гиперальгезию и делают боль более стойкой, чем это можно было бы ожидать только от механического фактора.
Расширение межпозвонкового отверстия в MRCAR устраняет или хотя бы уменьшает все три компонента одновременно, по крайней мере на время укладки. Снижается прямое давление на нервный корешок, частично восстанавливается нормальный интрафораминальный кровоток, что создает условия для уменьшения воспалительного экссудата и разгрузки дорсального ганглия. Уменьшение нагрузки на ганглий сокращает эктопическую импульсацию, что воспринимается пациентом как снижение интенсивности корешковой боли и уменьшение дистальных парестезий.
Мы рекомендуем
Увеличения угла подъема прямой ноги можно интерпретировать следующим образом: с одной стороны, он отражает снижение ноцицептивного рефлекторного тонуса в хамстрингах, то есть мышечный компонент, а с другой — уменьшение механочувствительности воспаленного нервного корешка к натяжению, что можно отнести к невральному компоненту.
Место MRCAR в лечении поясничной радикулопатии
Не стоит воспринимать MRCAR как универсальный рецепт для всех пациентов. Скорее это специфический инструмент с преимущественно краткосрочным терапевтическим эффектом примерно в пределах 48 часов, который целесообразно подключать при определенных сценариях. В клинике он может занимать ту же нишу, что и позиционная терапия.
Показания (на основании дизайна исследования)
- Унилатеральная поясничная радикулопатия (L3/L4, L4/L5, L5/S1).
- Парацентральное или фораминальное выпячивание диска, 2–3 мм, без экструзии.
- Положительный тест подъема прямой ноги.
- Хронический болевой синдром (≥ 3 месяцев).
- Периферизация симптомов при выполнении протокола МакКензи.
Относительные противопоказания (по критериям исключения исследования)
- Двусторонняя симптоматика или грыжи на нескольких уровнях.
- Экструзия, секвестрация, миграция диска.
- Спондилолистез, нестабильность.
- Изменения Модика, кальцинация.
- Острый эпизод боли (< 4 недель).
- Дисфункция КПС, синдром грушевидной мышцы.
Связь с концепцией централизации (McKenzie)
С точки зрения механической диагностики и терапии по МакКензи, MRCAR находится на другом полюсе по отношению к классическому экстензионно‑ипсилатеральному паттерну, который ассоциирован с феноменом централизации. Авторы подчеркивают, что при устойчивой периферизации симптомов, то есть при смещении боли в дистальном направлении при экстензии и ипсилатеральном наклоне, MRCAR‑позицию разумно рассматривать как альтернативную терапевтическую опцию. Такая логика согласуется с концепцией предпочтительного направления движения, где выбор стратегии определяется не догматически, а по фактическому ответу пациента на воздействие.
Практическая интеграция MRCAR-позиции в клиническую практику
MRCAR удобно включать в индивидуализированную домашнюю программу (если пациент хорошо переносит это положение и соблюдает технику). Или использовать как дополнение к очным сеансам физической терапии, сочетая ее с мануальными и нейродинамическими вмешательствами.
Кроме того, MRCAR подходит в качестве альтернативной укладки во время проведения физиотерапевтических (аппаратных) процедур, где традиционно используют положение лежа на животе или на боку без специальной коррекции таза и туловища.
Объективный мониторинг эффективности терапии удобнее всего вести по динамике угла подъема прямой ноги, дополняя данными визуальной аналоговой шкалы боли и картированием зон иррадиации.
Заключение
MRCAR‑позиция представляет собой клинически обоснованную технику позиционной декомпрессии нервного корешка. Она значимо увеличивает размер межпозвонкового отверстия на уровнях L3/L4, L4/L5 и L5/S1 и улучшает кинематические условия для нервных волокон. Этот подход особенно уместен у пациентов, у которых упражнения по МакКензи приводят к периферизации симптомов и не демонстрируют ожидаемого эффекта централизации. При внимательном отборе пациентов, четком соблюдении техники и адекватном дозировании MRCAR может стать ценным приобретением в арсенале специалиста по физической реабилитации, который занимается лечением поясничной радикулорпатии.
Москва 
