Поясничная радикулопатия, обусловленная сдавлением нервного корешка в межпозвонковом отверстии (LIVF — lumbar intervertebral foramen), остается одной из ведущих причин нетрудоспособности у пациентов во всем мире. Ее ключевое патоморфологическое звено — механическая компрессия нервного корешка в результате возникновения грыжи межпозвонкового диска, что ведет к воспалению, ишемии и эктопической импульсации. Несмотря на доступность некоторого арсенала консервативных методов лечения (упражнения по МакКензи, мануальные и нейродинамические техники), объективное подтверждение их влияния на размеры межпозвонкового отверстия в условиях реальной клинической практики до недавнего времени оставалось ограниченным.
В апреле 2025 года было опубликовано исследование, использовавшее трехмерную КТ-визуализацию (3D-CT) для прямого измерения площади поперечного сечения межпозвонкового отверстия (CSA, cross-sectional area) в конкретной терапевтической позиции — модифицированной обратной контрлатеральной осевой ротации (MRCAR). Raffet A., Laslett M., Lee R. и соавторы впервые обосновали эту укладку, получив данные, имеющие прямую клиническую ценность для специалистов по физической реабилитации, занимающихся лечением поясничной радикулопатии.
Модифицированная обратная контрлатеральная осевая ротация: пошаговый протокол
Точность позиционирования критически важна — даже незначительные отклонения могут уменьшить степень раскрытия межпозвонкового отверстия. Ниже приведен стандартизированный протокол из оригинального исследования:
- Исходное положение: пациент укладывается на бок на стороне, противоположной от боли.
- Поддержка таза: под область таза подкладывается жесткий клиновидный валик высотой 30 см, длиной 75 см; верхний край валика располагается на уровне гребня подвздошной кости.
- Ротация туловища: туловище ротируется в сторону, противоположную больной стороне.
- Положение верхних конечностей: оба плеча отведены на 90°, предплечья свисают с края кушетки, локти согнуты на 90°.
- Положение нижних конечностей: нижняя (опорная) нога согнута в тазобедренном и коленном суставах приблизительно до 90°; верхняя (симптоматичная) нога полностью разогнута и располагается по средней линии кушетки.
- Self-augmented маневр: в качестве прогрессии пациент выполняет мягкое самостоятельное дожатие — движение верхней ноги назад и вниз до максимально возможного для него положения, обеспечивающее оптимальное раскрытие межпозвонкового отверстия.
- Режим дозирования: в исследовании делали по 20 минут 4 раза в день (можно начинать с 5 минут 4 раза в день).
Принципиальная особенность MRCAR-позиции — трехплоскостность: данное положение объединяет осевую ротацию (поперечная плоскость), боковой наклон (фронтальная плоскость) и флексию (сагиттальная плоскость) одновременно. По данным Fujiwara и соавт.(2001), каждое из этих движений по отдельности увеличивает размер межпозвонкового отверстия: флексия — на 11,3%, боковой наклон — на 8,0%, осевая ротация — на 6,5%. MRCAR суммирует эти эффекты, создавая синергичное фораминальное раскрытие, что клинически значимо для пациентов с поясничной радикулопатией.
Патофизиологическое обоснование эффекта декомпрессии
Понимание механизма действия MRCAR-позиции необходимо для осознанного клинического применения. Радикулопатия при грыже диска реализуется через три патофизиологических механизма:
- Механическая компрессия: непосредственное давление грыжи диска на нервный корешок в межпозвонковом отверстии приводит к уменьшению его размеров, нарушению аксонального транспорта и проводимости.
- Сосудистая ишемия: механическое сдавление нарушает интрафораминальный кровоток, вызывая ишемию ткани нервного корешка и дорсального ганглия.
- Нейровоспаление: макрофагальная инфильтрация в зоне валлеровской дегенерации высвобождает цитокины и медиаторы воспаления, поддерживая гиперальгезию.
Расширение межпозвонкового отверстия посредством MRCAR-позиции устраняет или уменьшает все три компонента поясничной радикулопатии: снимает прямое давление на нервный корешок, восстанавливает нормальный интрафораминальный кровоток и тем самым способствует редукции воспалительного экссудата. Уменьшение давления на дорсальный ганглий снижает эктопическую импульсацию — субстрат корешковой боли и парестезий.
Мы рекомендуем
Увеличения угла подъема прямой ноги интерпретируется через два механизма: снижение ноцицептивного рефлекторного тонуса хамстрингов (мышечный механизм) и уменьшение механочувствительности воспаленного нервного корешка к натяжению (нервный механизм).
Место MRCAR в лечении поясничной радикулопатии
MRCAR — это не универсальный вариант, а специфический инструмент с краткосрочным терапевтическим эффектом (в течение 48 часов), который можно использовать при конкретных клинических сценариях.
Показания (на основании дизайна исследования):
- Унилатеральная поясничная радикулопатия (L3/L4, L4/L5, L5/S1).
- Парацентральное или фораминальное выпячивание диска, 2–3 мм, без экструзии.
- Положительный тест подъема прямой ноги.
- Хронический болевой синдром (≥ 3 месяцев).
- Периферизация симптомов при выполнении протокола МакКензи.
Относительные противопоказания (по критериям исключения исследования):
- Двусторонняя симптоматика или грыжи на нескольких уровнях.
- Экструзия, секвестрация, миграция диска.
- Спондилолистез, нестабильность.
- Изменения Модика, кальцинация.
- Острый эпизод боли (< 4 недель).
- Дисфункция КПС, синдром грушевидной мышцы.
Связь с концепцией централизации (McKenzie)
MRCAR-подход принципиально противоположен по направлению движений экстензионно-ипсилатеральному паттерну, вызывающему централизацию. Авторы прямо указывают: при периферизации симптомов (смещении боли в дистальном направлении) при экстензии и ипсилатеральном наклоне именно MRCAR-позицию следует рассматривать как альтернативную терапевтическую опцию. Это согласуется с принципами предпочтительного направления движения в механической диагностике и терапии по МакКензи.
Практическая интеграция MRCAR-позиции в клиническую практику
- Используется в рамках самостоятельной домашней программы (4 × 20 мин/день) или как дополнение к сеансам физической терапии.
- Может применяться в качестве альтернативной позиции во время выполнения физиотерапевтических (аппаратных) процедур вместо стандартного положения лежа на животе или боку.
- Объективный мониторинг эффективности — динамика угла подъема прямой ноги при повторных визитах.
Заключение
MRCAR-позиция — клинически обоснованная техника позиционной декомпрессии нервного корешка, валидированная посредством 3D-КТ. Она достоверно и значимо увеличивает размер межпозвонкового отверстия на уровнях L3/L4, L4/L5 и L5/S1, а также улучшает кинематику нервного корешка. Метод особенно актуален для пациентов, у которых упражнения по МакКензи вызывают периферизацию симптомов. При осознанном применении, правильном отборе пациентов и четком выполнении MRCAR может стать ценным дополнением к арсеналу специалистов по физической реабилитации, занимающихся лечением поясничной радикулорпатии.
Санкт-Петербург 
