Асептический некроз головки бедренной кости (его также называют аваскулярным некрозом или остеонекрозом) — это серьезная ортопедическая патология, которая возникает из-за нарушения кровоснабжения головки бедренной кости, характеризуется деструкцией костной ткани и, при отсутствии должного лечения, приводит к остеоартриту тазобедренного сустава.
Эпидемиология
По данным клинических и эпидемиологических исследований, заболеваемость в России составляет 166 случаев на 100 000 человек. Как и во всем мире, в группу повышенного риска входят люди в возрасте от 30 до 50 лет. Чаще страдают мужчины (соотношение мужчин и женщин составляет от 3:1 до 5:1). У 40-60% пациентов наблюдается двустороннее поражение или оно развивается со временем.
Мы рекомендуем
Этиология и патогенез
Асептический некроз тазобедренного сустава возникает из-за локальной ишемии. Основным механизмом травматического некроза является физическое повреждение сосудов (так называемая первичная ишемия), например, при переломах шейки бедренной кости или вывихах тазобедренного сустава. Дополнительным патогенетическим фактором здесь выступает эффект тампонады (вторичная ишемия) из-за развившегося гемартроза. Не последнюю роль во всем этом играет апоптоз остеоцитов (процесс стартует уже через 12-48 часов после травмы).
Нетравматические причины включают длительную терапию кортикостероидами, злоупотребление алкоголем, курение, различные коагулопатии, серповидноклеточную анемию и аутоиммунные заболевания.
Независимо от этиологии, без своевременного вмешательства зона некроза подвергается постепенному разрушению. Гибель костного мозга, остеоцитов и остеобластов сопровождается снижением прочности костного матрикса и возникновением микропереломов. Это неизбежно приводит к коллапсу субхондральной кости, деформации суставной поверхности и развитию тяжелого остеоартрита.
Клиническая картина
Заболевание может длительное время протекать бессимптомно, даже при наличии признаков сегментарного коллапса. Симптомы аваскулярного некроза часто развиваются постепенно. Обычно все начинается с легкой боли в паху, ягодице или бедре, которая возникает при весовой нагрузке. По мере деструкции головки бедренной кости изменяется походка, значительно снижается амплитуда движений тазобедренного сустава. В далеко зашедших случаях болевой синдром может присутствовать даже в покое.
Читайте также статью: Боль в передней части бедра: причины и способствующие факторы.
Объективный осмотр
При физикальном обследовании человека с асептическим некрозом специалист может обнаружить ряд характерных признаков. Проявления зависят от стадии: на ранних этапах осмотр может быть малоинформативным, но по мере развития патологического процесса появляются характерные симптомы.
Признаки при объективном осмотре:
- Боль усиливается при глубокой пальпации в проекции тазобедренного сустава (в паховой области или за большим вертелом).
- Наблюдается уменьшение амплитуды внутренней ротации и отведения бедра. По мере изменения головки, движения ограничиваются во всех плоскостях, формируется сгибательно-приводящая контрактура.
- Пациент щадит пораженную ногу, из-за чего возникает хромота (анталгическая походка).
- Вследствие постоянного щажения ноги и хронического болевого синдрома мышцы бедра (особенно квадрицепс) и ягодичные мышцы со стороны поражения уменьшаются в объеме, теряют тонус.
- Из-за сгибательно-приводящей контрактуры и деформации суставной поверхности на поздних этапах может наблюдаться функциональное и анатомическое укорочение ноги, перекос таза.
Ортопедические тесты:
- Боль при форсированной ротации. Самым ранним и чувствительным признаком является провокация боли при пассивной внутренней ротации бедра.
- FABER-тест. Возникновение боли в паху при сгибании, отведении и наружной ротации бедра (Flexion, ABduction, External Rotation).
- FADIR-тест. Появление боли в паху при сгибании, приведении и внутренней ротации (Flexion, Adduction, Internal Rotation).
- Тест Стинчфилда. Боль в паховой области или передней части бедра при подъеме прямой ноги через сопротивление врача.
- Симптом Тренделенбурга. При стоянии на больной ноге происходит опускание полутаза на здоровой стороне (из-за слабости отводящих мышц бедра).
Важно помнить, что окончательный диагноз остеонекроза не может быть поставлен только на основании осмотра. Если тесты указывают на внутрисуставную патологию, а обзорная рентгенография не показывает изменений, необходимо направить пациента на МРТ, чтобы выявить патологию до того, как произойдет необратимая деструкция головки.
Диагностика
Золотым стандартом диагностики при асептическом некрозе головки бедренной кости является МРТ (особенно на стадии субклинического остеонекроза). Рентгенография не обладает достаточной диагностической ценностью на ранней стадии и начинает показывать достоверные изменения лишь спустя несколько месяцев после начала заболевания.
Классификация ARCO
Степень остеонекроза и его прогноз напрямую зависят от размера очага поражения и его локализации относительно зоны нагрузки. Повреждения на медиальной стороне головки бедренной кости испытывают меньшую нагрузку и имеют более благоприятный прогноз. Напротив, вовлечение передне-латерального сектора, который принимает на себя основной вес тела, связано с крайне высоким риском быстрого разрушения сустава.
Лечение асептического некроза
Выбор конкретного метода лечения зависит от множества факторов. Сюда относятся возраст пациента и уровень физической активности, выраженность боли, локализация и степень остеонекроза, а также сопутствующие заболевания. Терапию лучше всего начинать до того, как произойдет коллапс головки.
- Консервативный подход применяется на ранней стадии. Современные стратегии объединяют медикаментозную поддержку и методы физической реабилитации. Главная цель консервативного этапа заключается в купировании болевого синдрома и сохранении нативного сустава.
- В преколлапсной стадии часто применяются хирургические методы спасения сустава, в первую очередь — декомпрессия очага некроза. Плюс программа физической реабилитации.
- При разрушении головки бедренной кости или развитии остеоартрита для восстановления подвижности и устранения боли обычно требуется протезирование тазобедренного сустава (артропластика).
Без лечения асептический некроз головки бедренной кости быстро прогрессирует. После того как в аваскулярной части кости происходит субхондральный перелом, механическая целостность тазобедренного сустава оказывается навсегда нарушенной. На этом этапе консервативное лечение из потенциально эффективного превращается в чисто паллиативное (снятие боли до проведения операции).
Онлайн 
