Повреждение хамстрингов

Обычно повреждение хамстрингов возникает в результате быстрого сокращения или сильного растяжения мышц, что сопряжено с интенсивным механическим напряжением. Это может приводить к различной степени разрыва волокон мышечно-сухожильных единиц.

Повреждение хамстрингов характерно для динамичных видов спорта, таких как спринт, прыжки, футбол и т.д., где регулярны быстрые эксцентрические сокращения. В футболе это наиболее частая травма. Повреждение хамстрингов могут также возникать при занятиях рекреационными видами спорта.

Хамстринги включают три мышцы: 

• Двуглавая мышца бедра.
• Полусухожильная мышца.
• Полуперепончатая мышца. 

Этиология/Эпидемиология

Причина повреждения хамстрингов часто неясна. Во второй половине фазы переноса хамстринги имеют наибольшую длину, и в этот момент они генерируют максимальное напряжение. В этой фазе мышцы сокращаются эксцентрически, чтобы замедлить сгибание бедра и разгибание голени. Также в этот момент достигается пик активности мышечных веретен в хамстрингах. Необходимо сильное сокращение хамстрингов и расслабление квадрицепса. Согласно «Klafs and Arnheim», нарушение координации между этими противоположно расположенными мышцами может стать причиной повреждения мышц задней поверхности бедра. Наибольшее мышечно-сухожильное растяжение испытывает двуглавая мышца бедра, что способствует тому, что она чаще всего травмируется (по сравнению с полусухожильной и полуперепончатой мышцами) во время скоростного бега.

Факторы риска

Существуют различные предрасполагающие факторы риска, которые могут играть определенную роль в возникновении травмы хамстрингов: 

• Пожилой возраст. 
• Предыдущая травма хамстрингов и/или икроножных мышц.
• Скованность хамстрингов и/или сгибателей бедра.
• Повышенная усталость мышц.
• Плохая стабильность мышц кора.
• Мышечный дисбаланс.
• Предшествующая травма колена.
• Остеит лонного сочленения.
• Повышенная гибкость четырехглавой мышцы была обратно связана с частотой повреждения хамстрингов в группе австралийских футболистов-любителей.
• Игроки, обладающие определенными полиморфизмами генов IGF2 и CCL2 (в частности, его аллельной формой GG), могут быть более подвержены тяжелым травмам и должны участвовать в специальных программах профилактики.
• Сопутствующие аномалии поясничного отдела позвоночника. В качестве возможных причин, способствующих развитию лордоза, были названы удары ногами и выполнение упражнений на укрепление брюшного пресса. Анатомическая причина, по-видимому, заключается в том, что подвздошно-поясничная мышца задействована во время выполнения ударов ногами, подъемов прямых ног или ситапов с прямыми ногами. Поэтому возможно, что определенные виды спортивной деятельности и тренировок, которые усугубляют постуральные дефекты, могут предрасполагать игрока к травме хамстрингов. 

Друзья, 9-10 сентября в Москве состоится семинар Юрия Сдобникова «Анализ бега, диагностика нарушений. Профилактика и лечение травм нижних конечностей». Узнать подробнее…

Во время таких видов деятельности, как бег и удары, хамстринги удлиняются при одновременном сгибании бедра и разгибании колена. Это удлинение может достичь механического предела мышцы или привести к накоплению ее микроскопических повреждений (Brockett, 2004). Существует вероятность того, что травмы хамстрингов могут возникать вторично из-за потенциального некоординированного сокращения двуглавой мышцы бедра в результате двойной иннервации (Opar, 2012). 

Другая дискуссия касается различий в архитектуре мышц задней поверхности бедра. Короткая головка бицепса бедра (КГБ) обладает более длинными пучками (что обеспечивает большую растяжимость мышцы и снижает риск чрезмерного удлинения во время эксцентрического сокращения) и гораздо меньшей площадью поперечного сечения по сравнению с длинной головкой бицепса бедра (ДГБ). В то время как ДГБ имеет более короткие пучки по сравнению с КГБ, которые подвергаются повторяющемуся чрезмерному удлинению и накопленному повреждению.

Чрезмерный передний наклон таза приводит к увеличению длины хамстрингов, и в некоторых исследованиях предполагалось, что это может увеличить риск травмы вследствие их растяжения (Abebe, 2009).

Клиническая картина

Растяжение хамстрингов приводит к внезапной, от минимальной до сильной боли в задней части бедра. Также может быть описано ощущение «выскакивания» или разрыва. Иногда могут возникать отек и экхимозы, но они могут быть отсрочены на несколько дней после травмы. Редкими симптомами являются онемение, покалывание и слабость ниже места повреждения. Эти симптомы требуют тщательного обследования на предмет раздражения седалищного нерва. Большие гематомы или рубцовая ткань могут быть вызваны полными разрывами и авульсионными травмами.

Другие возможные симптомы: боль, болезненность, потеря подвижности, снижение силы при изометрическом сокращении, уменьшение длинны хамстрингов. 

Повреждения хамстрингов делятся на 3 группы в зависимости от интенсивности боли, слабости и потери подвижности.

• Степень 1 (легкая): повреждено или разорвано всего несколько волокон мышцы. Это редко влияет на силу и выносливость мышцы. Боль обычно появляется на следующий день после травмы (зависит от конкретного человека). Обычные жалобы пациентов — скованность в задней части ноги. Пациенты могут нормально ходить. Может наблюдаться небольшой отек, но колено все еще может нормально сгибаться. 
• Степень 2 (средняя): разрывается примерно половина волокон. Симптомами являются острая боль, отек и легкая потеря функции. Это влияет на походку пациента. Боль можно воспроизвести, если точно надавить на мышцы задней поверхности бедра или согнуть колено против сопротивления.
• Степень 3 (тяжелая): от разрыва более половины волокон до полного разрыва мышцы. При этом повреждении может пострадать как мышечное брюшко, так и его сухожилие. Это сопровождается сильным отеком и болью. Функция мышцы больше не может выполняться, что проявляется ее слабостью. 

Дифференциальная диагностика

При осмотре пациента физиотерапевту, возможно, придется дифференцировать различные травмы, например: 

• Растяжение аддукторов, авульсионная травма, отраженная боль из поясницы, синдром грушевидной мышцы, дисфункция крестцово-подвздошного сустава, тендинит хамстрингов и ишиальный бурсит.  
• Другие источники боли в области задней части бедра также могут быть спутаны с растяжением хамстрингов и должны быть рассмотрены в процессе обследования. Для исключения этих различных источников боли используются специальные тесты и визуализация.
• Ограничение подвижности седалищного нерва может способствовать возникновению боли в задней части бедра, а нервное напряжение в некоторых случаях может быть единственным источником боли без какого-либо конкретного мышечного повреждения. В некоторых случаях трудно определить, повреждены ли именно хамстринги или другие группы мышц, например, аддукторы бедра (например, тонкая мышца, большая и длинная приводящие мышцы), из-за их близкого расположения. Иногда для определения точного места повреждения требуется визуализация.
• Другие заболевания, схожие с растяжением хамстрингов, — это растяжение подколенной мышцы, тендинит икроножной мышцы, растяжение задней крестообразной связки, апофизит, проблемы поясничного отдела позвоночника и поражения верхнего тибиофибулярного сустава.

Диагностика

Большинство острых травм можно легко обнаружить, если позволить пациенту подробно рассказать, как произошла травма. Также сюда относится клиническое обследование. 

Если терапевт не слишком уверен, он может провести визуализацию, что позволяет исключить множество других патологий. 

• Рентгенологическое исследование характеризуется тем, что с помощью этого вида визуализации можно дифференцировать этиологию боли, например, мышечное заболевание (растяжение мышцы) или заболевание кости (стрессовый перелом).
• Ультразвук (УЗИ): этот метод визуализации используется достаточно часто. Это также очень хороший метод, поскольку позволяет получать динамические изображения мышц. Отрицательным моментом УЗИ является то, что для его проведения необходим квалифицированный и опытный врач. 
• Магнитно-резонансная томография. МРТ дает детальное представление о повреждении мышцы. Но иногда по снимкам может быть не все понятно. Если это происходит, терапевт должен полагаться на историю, которую ему рассказал пациент. 

МРТ-исследование было проведено для того, чтобы различить две основные группы мышечных травм: повреждения в результате прямой или непрямой травмы. 

В группе повреждений, вызванных непрямой травмой, классификация объединяет понятия функциональных и структурных повреждений. Функциональные повреждения мышц представляют собой изменения без макроскопических признаков разрыва волокон. Эти повреждения имеют многофакторные причины и объединяются в подгруппы, отражающие их клиническое происхождение, например, перегрузка или нервно-мышечные нарушения. Структурные повреждения мышц — это те, при МРТ-исследовании которых имеются макроскопические признаки разрыва волокон, т.е. структурные повреждения. Они обычно локализуются в мышечно-сухожильном соединении, поскольку эти области биомеханически более слабые. Некоторые ученые обследовали пациентов после травм хамстрингов и пришли к выводу, что нормализации повышенной интенсивности сигнала на МРТ, по-видимому, не требуется для успешного возвращения в игру.

Итоговые показатели 

• FASH: Опросник FASH (функциональная шкала оценки острых травм хамстрингов) — это самостоятельный опросник. Поскольку травмы хамстрингов представляют собой наиболее распространенную футбольную травму, они проверили достоверность и надежность анкеты FASH-G (G = немецкая версия) у немецкоязычных футболистов, страдающих от острых травм хамстрингов. FASH-G является действительным и надежным инструментом для оценки и определения тяжести травм хамстрингов у спортсменов.
• LEFS: Функциональная шкала для нижних конечностей.
• SFMA: Выборочная оценка функциональных движений (SFMA) — это система клинической оценки, предназначенная для выявления дисфункций мышечно-скелетной системы путем оценки основных движений на предмет ограничений или провокации симптомов.
• PSFS: Функциональная шкала для конкретного пациента.
• VAS: Визуальная аналоговая шкала.
• NPRS: Числовая шкала оценки боли.

Оценка

• Анализ бега. Медицинский осмотр начинается с осмотра ходьбы и бега. Пациенты с растяжением хамстрингов обычно демонстрируют «укороченную походку». Отек и экхимоз не всегда обнаруживаются на начальной стадии травмы, поскольку часто появляются лишь через несколько дней. 
• Осмотр. Физический осмотр также осуществляется при визуальном осмотре. Заднюю часть бедра осматривают на предмет асимметрии, припухлости, экхимоза и деформации.
• Пальпация. Пальпация задней части бедра полезна для определения конкретной области, связанной с болью, а также для определения наличия/отсутствия ощутимого дефекта в мышечно-сухожильной единице. Когда пациент находится в положении лежа, повторные движения на сгибание-разгибания колена без сопротивления в пределах небольшой амплитуды движений позволяют определить местоположение отдельных мышц и сухожилий хамстрингов. При полном разгибании колена можно определить точку максимальной боли при пальпации и расположить ее относительно седалищного бугра, в дополнение к измерению общей длины болезненной области. Общая длина, ширина и расстояние между седалищным бугром и областью с максимальной болью измеряются в сантиметрах. Хотя используются обе эти меры, только расположение точки максимальной боли (относительно седалищного бугра) связано с периодом выздоровления. То есть, чем проксимальнее место максимальной боли, тем больше времени требуется для возвращения на уровень, который был до травмы. Считается, что близость к седалищному бугру отражает степень поражения проксимальной части хамстрингов и, следовательно, больший период восстановления.
• Амплитуда движений. Тестирование должно включать как тазобедренные, так и коленные суставы. Для оценки гибкости и длины хамстрингов обычно используются тест пассивного подъема прямой ноги (бедро) и тест на активное разгибание колена (колено). Стандартная длина мышц задней поверхности бедра должна позволять бедру сгибаться на 80° во время проведения теста пассивного подъема прямой ноги, а колену разгибаться до 20° при проведении теста на активное разгибание колена. При оценке длины мышц после травмы степень доступных движений в суставах должна основываться на появлении дискомфорта или скованности, о которых сообщает пациент. У спортсмена с острой травмой эти тесты часто ограничены болью и, следовательно, не позволяют точно оценить мышцы. Поэтому рекомендуется провести двустороннее сравнение.
• Сгибание бедра. Тест на сгибание бедра сочетает тест подъема прямой ноги с оценкой боли по шкале Борга CR-10. Спринтеров укладывали на спину, таз и контралатеральную ногу фиксировали ремнями. Стандартный флексометр помещали на 10 см краниально к основанию надколенника. Стопа была подошвенно согнута, и исследователь медленно (примерно на 30 градусов) поднимал ногу с выпрямленным коленом, пока испытуемый оценивал уровень боли по шкале Борга CR-10 (0 = отсутствие боли и 10 = максимальная боль). Регистрировался угол сгибания бедра, и в качестве результата теста для оценки амплитуды движений брался наибольший угол из трех повторений. Значения больной ноги были выражены в процентах относительно здоровой ноги. Тестирование выполнялось без предшествующей разминки.
• Сила сгибания колена. Изометрическая сила сгибания колена измерялась, когда спринтер находился в положении лежа на животе, таз и контралатеральная нога были зафиксированы. Динамометр располагался у лодыжки, перпендикулярно голени. Стопа находилась в плантарном сгибании, а колено — в разогнутом положении. Выполнялись три максимальных произвольных изометрических сокращения сгибателей коленного сустава, каждое с постепенно возрастающим усилием. Каждое сокращение длилось в течение 3с с 30с отдыха между ними. Наибольшее значение силы принималось за результат теста на силу. Попытки смещения вектора силы с медиальной или латеральной части хамстрингов путем внутренней или наружной ротации голени позволяют определить вовлеченные мышцы. 

Клинические тесты

В систематическом обзоре Reiman и соавт. (2013) были рассмотрены клинические тесты на травмы хамстрингов. В обзор были включены пациенты, у которых была боль в мышцах задней поверхности бедра, но исключены пациенты с патологией, которая была связана с состоянием, возникшим в другом месте и иррадиацией боли в заднюю часть бедра (т.е. поясничный отдел позвоночника). Результаты представлены ниже:

• Тест Puranen-Orava. Активное растяжение мышц хамстрингов в положении стоя с согнутым примерно на 90 градусов бедром, полностью разогнутым коленом и ступней на твердой поверхности. Тест считается положительным при усилении симптомов симптомов. (чувствительность 0.76, специфичность 0.82). 
• Тест на растяжение с согнутым коленом (чувствительность 0.84, специфичность 0.87).
• Модифицированный тест на растяжение с согнутым коленом  (чувствительность 0.89, специфичность).
• Тест на снятие обуви/тест на растяжение хамстрингов (чувствительность 1.00, специфичность 1.00).
• Тестирование амплитуды активных движений (чувствительность 0.55, специфичность 1.00).
• Тестирование амплитуды пассивных движений (чувствительность 0.57, специфичность 1.00).
• Тестирование амплитуды движений с сопротивлением (чувствительность 0.61, специфичность 1.00).

Лечение

Хирургическое вмешательство — это крайне редкая процедура, если речь идет о растяжении хамстрингов. Только в случае полного разрыва мышц рекомендуется операция. 

Почти все пациенты считают, что после операции их состояние улучшилось. Исследование Cross (1998) показывает, что 91% пациентов были удовлетворены результатом операции и оценили свое улучшение на 75% или выше. Показатели тестов на выносливость и силу хамстрингов были выше после хирургического вмешательства. Показатели тестирования силы мышц после операции варьировались от 45% до 88%, а тесты на выносливость — от 26% до 100%. 

Физическая терапия

Основной целью физиотерапии и программы реабилитации является восстановление функций пациента в максимально возможной степени и/или возвращение спортсмена в спорт на прежний уровень работоспособности, и это при минимальном риске повторной травмы.

Восстановление после повреждения хамстрингов остается сложной задачей как для спортсменов, так и для врачей, учитывая высокую частоту их возникновения, медленное заживление и постоянные симптомы. Более того, почти одна треть таких травм повторяется в течение первого года после возвращения в спорт, причем последующие травмы часто бывают более тяжелыми. Использование специальной и адекватной программы тренировок для заживления хамстрингов может стать определяющим фактором для восстановления и профилактики их повторных травм.

Для реабилитации при повреждении хамстрингов используются различные виды терапии, но все ли они достаточно эффективны для предотвращения рецидива в течение первого года после возвращения в спорт? Различные исследования пытались прояснить влияние эксцентрических упражнений, сухого иглоукалывания, глубокого массажа и т.д. на процесс восстановления хамстрингов.

Например, исследование Tyler (2016) показало, что использования эксцентрических укрепляющих упражнений для профилактики повторных травм хамстрингов имело положительный эффект. 

С другой стороны, в исследовании Sherry (2004) была предпринята попытка сравнить эксцентрические укрепляющие упражнения с упражнениями на ловкость и стабилизацию туловища. Реабилитация в группе эксцентрики состояла из статической растяжки, изолированных прогрессирующих упражнений на сопротивление и использования льда. Группа ловкости включала в себя прогрессирующие упражнения на ловкость и стабилизацию туловища, а также использование льда. Исследование показало значительно лучший результат у пациентов, которые проходили реабилитацию с помощью прогрессирующих упражнений на ловкость и стабилизацию туловища. Частота повторных травм была значительно ниже в группе ловкости через год после возвращения в спорт (1 из 13 спортсменов вместо 7 из 11 спортсменов в группе эксцентрики). Таким образом, программа реабилитации, состоящая из прогрессирующих упражнений на ловкость и стабилизацию туловища, более эффективна, чем программа с акцентом на изолированное растягивание и укрепление хамстрингов в плане возвращения в спорт и предотвращения повторных травм у спортсменов, перенесших острое растяжение хамстрингов.

Глубокотканный массаж — это еще одна техника, используемая в качестве реабилитации при травме хамстрингов. Большую часть времени он сочетается с другими методами реабилитации. В исследовании Forman (2014) глубокотканный массаж использовался для изучения влияния на длину и силу мышц задней поверхности бедра, причем применялся он самостоятельно и с эксцентрическим сопротивлением. Результаты показали, что это увеличивало длину хамстрингов менее чем за 3 минуты, но не влияло на их силу. Кроме того, сочетание глубокотканного массажа с эксцентрическим сопротивлением обеспечивало больший прирост гибкости мышц, чем только применение глубокотканного массажа, и не влияло на силу мышц. 

Сухое иглоукалывание — это метод, который, как сообщается, полезен при лечении боли и дисфункции после мышечных напряжений и в сочетании с эксцентричной программой тренировок, но существуют ограниченные данные о его влиянии на восстановление или риск возникновения повторных травм (Forman, 2014).

Было продемонстрировано, что воздействие кинезиотейпа эффективно улучшает гибкость мышц, что может предотвратить или снизить риск получения травм (Farquharson, 2015). Кирнезиотейп можно использовать в сочетании с другими методами реабилитации для улучшения гибкости мышц.

Существует множество методик и программ, которые могут быть использованы для реабилитации при травмах хамстрингов, но из-за недостатка исследований эффективность этих методик пока не может быть доказана. Поэтому эксцентрические упражнения являются наиболее известной и применяемой программой для реабилитации травм мышц задней поверхности бедра. Использование этой программы показало хорошие результаты. Одним из распространенных критических замечаний в адрес реабилитационных программ, в которых особое внимание уделяется эксцентрическим силовым тренировкам, является недостаточное внимание к мускулатуре, прилегающей к хамстрингам. Предполагается, что нейромышечный контроль поясничнотазовой области необходим для оптимального функционирования хамстрингов во время нормальной спортивной деятельности.

Пример реабилитационного протокола

Фаза I (0-3 неделя)

Цели

• Защита заживающих тканей.
• Сведение к минимуму атрофии и потери силы.
• Предотвращение потери движения.

Предосторожность

• Избегайте чрезмерного активного или пассивного удлинения хамстрингов.
• Избегайте анталгической походки.

Реабилитация

• Использование льда — 2-3 раза в день.
• Велотренажер. 
• Субмаксимальная изометрика при 90, 60 и 30.
• Баланс на одной ноге.
• Балансировочная доска.
• Мобилизация мягких тканей/IASTM.
• Импульсный ультразвук (рабочий цикл 50%, 1 МГц, 1.2 Вт/см2).
• Прогрессивное укрепление мышц бедер.
• Изотоническое сгибание колена в безболезненном диапазоне. 
• Упражнения на подвижность седалищного нерва.
• Чрескожная электростимуляция.

Критерии перехода к следующему этапу: 

• Нормальная ходьба без боли.
• Безболезненное изометрическое сокращение при субмаксимальном (50-75%) сопротивлении во время сгибания колена в положении лежа.

Фаза II (3-12 неделя)

Цели

• Безболезненное восстановление силы хамстрингов, прогрессируя через полную амплитуду движений.
• Развитие нервно-мышечного контроля туловища и таза с постепенным увеличением движений и скорости, с целью подготовки к функциональным движениям.

Предосторожность

• Избегайте удлинения хамстрингов в крайней точке амплитуды, если это болезненно. 

Реабилитация

• Использование льда после тренировки.
• Велотренажер.
• Беговая дорожка с умеренной или высокой интенсивностью (без боли).
• Изокинетические упражнения в не удлиненном состоянии.
• Упражнение ветряная мельница на одной ноге.
• Баланс на одной ноге, преодолевая внешнее воздействие. 
• Сгибания коленями мяча в положении лежа на спине.
• Мобилизация мягких тканей/IASTM.
• Нордические наклоны. 
• Челночные прыжки.
• Подъемы/опускания ног в положении лежа на спине. 
• Боковая и обратная ходьба с эластичной лентой. 
• Упражнения на подвижность седалищного нерва.

Протокол эксцентрических упражнений

Как только упражнения без отягощения станут переносимыми, начните выполнять эксцентрические упражнения с низкой скоростью, такие как подъемы ног, эксцентрические опускания хамстрингов/нордические наклоны и сплит-приседания.

Критерии прогрессии:

• Полная сила 5/5 без боли при сгибании колена в положении лежа.
• Безболезненный бег вперед и назад умеренной интенсивности.
• Дефицит силы менее 20% по сравнению с неповрежденной конечностью. 
• Эксцентрика без боли и удлинения мышц. 

Фаза III (12+ неделя)

Цели

• Отсутствие симптомов во время всех видов деятельности.
• Нормализация концентрической и эксцентрической силы в пределах всей амплитуды. 
• Улучшение нервно-мышечного контроля мышц туловища и таза.
• Интеграция постурального контроля в специфические спортивные движения. 

Предосторожность

• Тренируйтесь в пределах интенсивности, свободной от симптомов.

Реабилитация

• Использование льда (при необходимости). 
• Беговая дорожка средней или высокой интенсивности, если это допустимо.
• Изокинетическая эксцентрическая тренировка в конце амплитуды движений (при гиперфлексии).
• Инструментальная мобилизация мягких тканей.
• Тренировки в плиометрическом режиме.
• Ускорения/замедления.
• Упражнение мельница на одной ноге с весом на неустойчивой поверхности.
• Специальные спортивные упражнения, включающие улучшение контроля постуры и увеличение скорости.

Протокол эксцентрических упражнений

• Включите в программу тренировок эксцентрические упражнения с более высокой скоростью, которые включают плиометрические и спортивные упражнения.
• Примеры: прыжки с приседаниями, сплит-прыжки, прыжки в длину и глубину, прыжки на одной ноге, прыжки назад, боковые прыжки, зигзагообразные прыжки, плиометрические прыжки на коробку, эксцентрические шаги назад, эксцентрические выпады, становая тяга на одной и двух ногах.

Критерии возвращения в спорт

• Полная сила без боли, протестированная в удлиненном положении.
• Двусторонняя симметрия угла сгибания колена при максимальном крутящем моменте.
• Полная амплитуда движений без боли.
• Воспроизведение специфичных для спорта движений на соревновательной скорости без симптомов.
• Испытания на изокинетическую силу следует проводить как в условиях концентрического, так и эксцентрического сокращения мышц. Двусторонний дефицит менее 5% должен существовать при соотношении эксцентрической силы хамстрингов (30d/с) к концентрической силе четырехглавой мышцы бедра (240 d/с).

Источник: Physiopedia — Hamstring Strain.