Тендинопатия надколенника*, широко известная как «колено прыгуна», представляет собой одну из наиболее частых причин боли в передней части колена у лиц, чья деятельность связана с повторяющимися высокоинтенсивными нагрузками на разгибательный аппарат коленного сустава.
Исторически в реабилитации при тендинопатии надколенника доминировала изолированная эксцентрическая модель. Однако за последние пять лет парадигма претерпела радикальный пересмотр — от поиска «единственного лучшего упражнения» к построению многоэтапной, критериально-обоснованной системы прогрессивной нагрузки.
В основе современного подхода лежит концепция контролируемой нагрузки, в рамках которой не существует универсального упражнения для всех пациентов, а выбор средств зависит от стадии заболевания, текущей болевой реакции и функциональных целей.
Реабилитация при тендинопатии надколенника («колено прыгуна»). Пошаговый протокол от врача-реабилитолога Георгия Темичева.
Контроль боли: скорая помощь и долгосрочная стратегия
Боль — главный ограничивающий фактор при тендинопатии надколенника, и ключевой задачей реабилитолога является дифференцированное управление болевым синдромом. Необходимо чётко разграничивать терапевтический эффект (снижение боли во время и непосредственно после выполнения упражнения) и долгосрочную адаптацию (повышение болевого порога и восстановление толерантности сухожилия к нагрузке).
Изометрические упражнения: тактическое обезболивание
Уникальным свойством изометрических сокращений является их способность обеспечивать практически немедленную аналгезию, что делает их бесценным инструментом реабилитации в острой фазе или при обострении во время соревновательного сезона. Рандомизированное клиническое исследование Rio и соавт. (2017) показало, что при тендинопатии надколенника изометрические сокращения обеспечивают достоверно более выраженное и немедленное снижение боли по сравнению с изотоническими упражнениями у сезонных спортсменов.
Клинический протокол применения изометрической нагрузки:
- Упражнения: разгибание колена в положении сидя или удержание положения приседа у стены с углом сгибания в коленном суставе в диапазоне 45–90° (избегая глубокого сгибания, усиливающего компрессию).
- Интенсивность: 50-70% от максимального произвольного сокращения (MVC).
- Дозировка: 4-5 подходов по 30-45 секунд сокращения с 2-минутным отдыхом между подходами, 1-2 раза в день.
- Критерий эффективности: снижение боли по шкале ВАШ ниже 3 баллов из 10 непосредственно после выполнения упражнения.
Важно: боль во время выполнения упражнения не должна превышать 3/10 по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) — этот же порог служит критерием для перехода к более сложным этапам восстановления при тендинопатии надколенника.
Мониторинг болевой реакции при лечении колена прыгуна
Шкала ВАШ — валидированный инструмент для оценки боли при провокационных тестах (например, тест приседания на одной ноге, в том числе на наклонной плоскости). Нидерландский мультидисциплинарный гайдлайн 2024 года рекомендует: при сохранении боли выше 3–4 баллов следует временно снизить интенсивность тренировок, избегая полного прекращения нагрузки, а фармакологические средства резервировать для случаев с выраженным болевым синдромом.
Коррекция повседневной активности при тендинопатии надколенника
При лечении колена прыгуна полное прекращение нагрузки и иммобилизация коленного сустава абсолютно противопоказаны. Пациента инструктируют о принципе «активного относительного покоя»:
- Временно исключаются или модифицируются высокоамплитудные провоцирующие движения: прыжки, резкие ускорения, глубокие приседания, особенно на твердом покрытии.
- Поощряется безболезненная альтернативная кардионагрузка: плавание, велотренажёр с низким сопротивлением, ходьба.
- Учитывается суммарная недельная нагрузка (объем и интенсивность тренировок, повседневная активность) и планируются «deload»-периоды.
- Модифицируется бытовая активность: подъём по лестнице шагом, вставание со стула с переносом веса на здоровую ногу.
Мы рекомендуем
Важно подчеркнуть: эта модификация — временная мера, направленная на снижение раздражающего механического стимула и создание «окна возможностей» для активной реабилитации, а не стратегия избегания на всю жизнь.
Ключевые моменты:
- Порог допустимой боли: разрешается нагрузка, при которой боль по шкале от 0 до 10 не превышает 3–4 баллов и полностью исчезает к утру следующего дня.
- Симптом утренней скованности: может указывать на застойные явления и требует коррекции объёма выполненной накануне работы.
Лечение колена прыгуна: от науки к практике
Исследование Ke Song: карта нагрузок при реабилитации
Ключевым инструментом для планирования нагрузки при тендинопатии надколенника служат исследования Song K. и Scattone Silva R. На основе данных о пиковой нагрузке, импульсе и скорости нарастания нагрузки был рассчитан индекс нагрузки (Loading Index), который позволил ранжировать 35 упражнений по трём уровням, что даёт клиницистам объективную шкалу для безопасного прогрессирования.
Классификация упражнений по индексу нагрузки:
- Уровень 1 (низкий, ≤0.33): ходьба, зашагивание на степ-платформу, частичный присед 60°. Используются на начальном этапе для безболезненной активации.
- Уровень 2 (средний, 0.33–0.66): бег, выпады, полные приседания на двух ногах, «испанский присед», болгарский сплит-присед, дроп-джампы с двух ног. Используются на этапе наращивания силы и введения плиометрики.
- Уровень 3 (высокий, ≥0.66): приседания на одной ноге на наклонной плоскости, контрдвижения с прыжком, бег с резкой сменой направления. Являются финальным этапом реабилитации для подготовки к возвращению в спорт.
Эта трёхуровневая система позволяет клиницисту точно регулировать внешнюю нагрузку в зависимости от текущей переносимости, избегая как недостаточной, так и избыточной стимуляции при подборе упражнений для лечения колена прыгуна.
Экцентрические vs прогрессивные силовые программы
РКИ 2021 года (Stephan J Breda и соавт.) показало, что прогрессивное увеличение нагрузки на сухожилие надколенника (Progressive tendon-loading exercises, PTLE), включающее эксцентрическую и концентрическую работу с прогрессией нагрузки и интеграцией плиометрики, превосходит одну лишь изолированную эксцентрическую тренировку по клиническому исходу (VISA-P) через 24 недели.
Последний сетевой мета-анализ Yifei Li и соавт. (2024) также свидетельствует, что изолированная эксцентрическая тренировка признана не самой лучшей стратегией для улучшения функциональных исходов при тендинопатии надколенника по сравнению с комбинацией прогрессивных упражнений с изометрией или с тренировками с тяжёлым медленным сопротивлением (Heavy Slow Resistance — HSR).
Это свидетельствует в пользу более комплексных программ, включающих:
- изотонические упражнения и прогрессию нагрузки — оптимальный вариант для долгосрочного улучшения функции коленного сустава. Протокол HSR: 3–4 подхода по 6–15 повторений с медленной скоростью (3 секунды — концентрическая фаза, 3 секунды — эксцентрическая), с прогрессией от 15 ПМ к 6 ПМ.
- плиометрическую нагрузку — вводится на этапе 3–4, что необходимо для восстановления способности сухожилия запасать и высвобождать упругую энергию, без чего невозможен возврат к прыжковым видам спорта.
Читайте также статью: Общие принципы заживления тканей.
Алгоритм прогрессии нагрузки при тендинопатии надколенника
Наиболее эффективный и наименее болезненный подход — четырёхэтапная программа прогрессивного увеличения нагрузки на сухожилие надколенника (PTLE), подтверждённая РКИ.
Этап 1: Изометрический (неделя 1–2)
- Упражнения: разгибание колена в положении сидя, присед у стены в диапазоне 45–90° сгибания.
- Дозировка: 4-5 подходов по 30-45 секунд сокращения, 1-2 раза в день.
- Интенсивность: 50-70% MVC.
- Критерии перехода: боль ≤3/10 во время упражнения, ≥80% симметрии силы при изометрическом разгибании.
Этап 2: Изотонический (неделя 3–6)
- Упражнения: приседания (обычные и на платформе с наклоном 25°) с постепенным переходом к одностороннему варианту, разгибание колена в тренажере.
- Дозировка: 3–4 подхода по 6–15 повторений с медленной скоростью (3 секунды — концентрическая фаза, 3 секунды — эксцентрическая).
- Интенсивность: прогрессия от 15 ПМ к 6 ПМ.
- Критерий перехода: ≥90% симметрии одноповторного максимума.
Этап 3: Плиометрический (неделя 7–10)
- Упражнения: прыжки на двух ногах, элементы бега с ускорением и т.д.
- Интенсивность: последовательная прогрессия по амплитуде (глубина сгибания колена/высота прыжка), объему (количество контактов за сессию и неделю), скорости/эксцентрической нагрузке.
- Критерии перехода: отсутствие боли при нагрузке уровня 2, симметричная механика приземления.
Этап 4: Возвращение в спорт (неделя 10+)
- Спорт-специфичные упражнения: выпрыгивания из приседа (вертикальный прыжок), бег с резкой сменой направления, имитация соревновательной нагрузки на скорости.
Практическое дозирование
- Частота: от ежедневных изометрических сессий (этап 1) до 3 раз в неделю для HSR (этап 2) и плиометрики (этап 3).
- Объём: 3–5 подходов, 4–15 повторений, прогрессирующая интенсивность от 50% к 90% от максимума.
Заключение
Реабилитация при тендинопатии надколенника или колене прыгуна больше не сводится к монотонной нагрузке на наклонной доске. Дифференцированное использование изометрии для аналгезии, HSR для гипертрофии и плиометрики для возвращения упруго-эластических свойств, основанное на объективных критериях исследования Ke Song, обеспечивает максимальную клиническую эффективность. Сочетание концепций контроля боли, мониторинга, прогрессивных и плиометрических упражнений гарантирует безопасный возврат пациента к спортивной и бытовой активности без хирургического вмешательства.
*Иногда это состояние называют тендинитом надколенника, но сейчас данный термин не используют, поскольку он не отражает истинный характер протекающих внутри сухожилия патологических процессов — мы имеем дело не с воспалением, а с дегенеративными изменениями в структуре сухожилия.
Онлайн