Средняя ягодичная мышца

Средняя ягодичная мышца (СЯМ) расположена на латеральной стороне ягодицы, под гребнем подвздошной кости. Верхняя часть мышцы широкая и сужается по мере перехода в сухожилие, что придает ей веерообразную форму. Большая ягодичная мышца покрывает все ягодичные мышцы, за исключением передне-верхней трети СЯМ. Эта открытая часть СЯМ является безопасной областью, в которую проводятся внутримышечные инъекции, в верхний наружный квадрант ягодицы.

Послушать подкаст про ягодичные мышцы можно здесь.

Клинически значимая анатомия

Начало мышцы

Ягодичная или латеральная поверхность подвздошной кости, между задней и передней ягодичными линиями и ягодичным апоневрозом. Это большая область, простирающаяся от гребня подвздошной кости вверху до седалищной вырезки внизу.

Прикрепление мышцы

СЯМ разделена на три части, напоминая дельтовидную мышцу плечевого сустава.

• Волокна задней части, направляющиеся вперед и вниз.
• Волокна средней части, направляющиеся вниз.
• Волокна передней части, направляющиеся назад и вниз. Все волокна объединяются, образуя уплощенное сухожилие, которое прикрепляется к задней и латеральной части верхнего отдела большого вертела бедренной кости.

Иннервация

СЯМ иннервируется верхним ягодичным нервом (корешки L4, L5 и S1). Кожная иннервация в основном обеспечивается за счет L1 и 2.

Про большую ягодичную мышцу можно почитать тут.

Функция

• Основное действие средней ягодичной мышцы – это отведение бедра.
• Передняя часть СЯМ осуществляет отведение, а также способствует сгибанию и медиальной ротации в тазобедренном суставе.
• Задняя часть СЯМ осуществляет отведение, а также способствует разгибанию и наружной ротации в тазобедренном суставе.
• При сгибании бедра все части вращают бедро вовнутрь, причем было показано, что при 90° сгибания бедра рычаг медиального вращения СЯМ увеличивается в восемь раз. 
• Все части СЯМ осуществляют отведение в тазобедренном суставе независимо от позиции бедра.
• СЯМ чрезвычайно важная мышца для поддержания стабильности во фронтальной плоскости таза, которую он образует с ипсилатеральной мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра и контралатеральной квадратной мышцей поясницы, фасцией поясничного отдела, основной функцией которой является обеспечение стабильности во фронтальной плоскости.
• СЯМ является важной мышцей, которая задействуется при ходьбе, беге и удерживании веса на одной ноге, поскольку она предотвращает опускание противоположной стороны таза. Когда конечность отрывается от земли, таз на противоположной стороне будет падать из-за потери поддержки снизу. СЯМ поддерживает боковую часть таза, которая опускается, что позволяет другой конечности переноситься вперед для осуществления следующего шага.
• СЯМ также поддерживает таз во время ходьбы, вызывая вращение бедра с помощью малой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. И наоборот, бедро поддерживается во время фазы опоры, воздействуя на ту же сторону.

Ингибиция средней ягодичной мышцы

Как отметил Владимир Янда, СЯМ – это одна из фазических мышц, которая, как правило, ингибируется в нашем организме многими причинами.  

1. Положение стоя с массой тела, смещенной на одну ногу, с наклоненным тазом и приведенным бедром.
2. Сон на боку без подушки между ногами: верхняя нога согнута и приведена над другой ногой.
3. Сидение со скрещенными ногами в течение длительного периода времени потенциально ослабит отводящие мышцы бедра, поскольку приведет к их удлинению (они будут находится за пределами физиологической длины в состоянии покоя).
4. Напряжение аддукторов создает реципрокную ингибицию СЯМ.

Когда СЯМ ингибирована, тело должно пытаться компенсировать это другими мышцами, чтобы поддерживать стабильность во фронтальной плоскости и предотвращать падение таза. Таким образом, активность ипсилатеральной мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и контралатеральной квадратной мышцы поясницы увеличивается, в результате чего эти мышцы становятся напряженными и сверхактивными. Владимир Янда упомянул, что квадратные мышцы поясницы и мышцы, напрягающие широкую фасцию бедра, являются тоническими мышцами, которые, как правило, напряжены и гиперактивны.

Слабость СЯМ возникает в связи с патологией нижних конечностей вследствие поражения опорно-двигательного аппарата и нарушением походки в результате инсульта.

Существует взаимосвязь между слабой или дисфункциональной СЯМ и такими состояниями, как походка Тренделенбурга, синдром илиотибиального тракта, пателлофеморальный болевой синдром, повреждение передней крестообразной связки и другие повреждения коленного и голеностопного сустава.

При походке Тренделенбурга СЯМ не может работать эффективно из-за боли, нарушения механики или слабости, таз с противоположной стороны опускается. При походке Тренделенбурга часто наблюдается компенсаторный наклон туловища.

Про тест Тренделенбурга можно почитать здесь.

Впечатляющее исследование о валидности теста Тренделенбурга показало, что тест не следует проводить со здоровыми людьми, у которых СЯМ имеет силу более 30% массы тела. Его можно использовать только у пациентов с выраженной слабостью. Это означает, что на самом деле у пациента может быть ингибированная СЯМ, а тест Тренделенбурга окажется отрицательным. 

Активация СЯМ

Существует множество упражнений, которые помогают активировать среднюю ягодичную мышцу. Как показывает НМГ, каждое упражнение активирует мышцу на некоторое количество процентов.

Уровень активации СЯМ	Типы упражнений
Средний уровень активации (21-40% MVIC)	Планка на локтях (27% ± 11% MVIC) Мостик на стабильной поверхности (28% ± 17% MVIC) Нейтральное положение тела при выпаде (34% MVIC) Одностороннее мини-приседание (36% ± 17% MVIC) Степ на скамеечку назад (37% ± 18% MVIC) Разведение бедер со сгибанием ТБС 60° (38% ± 29% MVIC) Боковые выпады (39% ± 19& MVIC) Разведение бедер со сгибанием ТБС 30° (40% ± 38% MVIC)
Высокая активация (41–60% MVIC)	Боковой степ на скамеечку (41% MVIC) Поднятие противоположных руки и ноги в положении стоя на четвереньках (42% ± 17% MVIC) Степ вперед (44% ± 17% MVIC) Поднятие таза с выпрямленной ногой (47% ± 24% MVIC) Поперечные выпады (48% ± 21% MVIC) Присед у стены (52% ± 22% MVIC) Отведение бедра в положении лежа на боку (56% MVIC) Поднятие и опускание таза, стоя на одной ноге на скамеечке (57% ± 32% MVIC) Дедлифт на одной ноге (58% ± 22% MVIC)
Очень высокая активация (>60% MVIC)	Приседания на одной ноге (64% ± 24% MVIC) Боковая планка (74% ± 30% MVIC)

MVIC – максимальное произвольное изометрическое сокращение. Планка на локтях/планка отличается от других упражнений статичной манерой, при этом надо поддерживать нейтральное положение бедер и позвоночника. При выполнении этих упражнений СЯМ выполняет роль стабилизатора таза и позвоночника.

Оценка

Читайте также статью: Осмотр пациента с проблемой тазобедренного сустава.

Пальпация

Найдите середину подвздошного гребня, который расположен над большим вертелом бедренной кости. На два пальца ниже находится основная часть СЯМ. Сокращение этой мышцы можно почувствовать во время опоры на одну ногу. 

Сила

• Отведение бедра в положении лежа.
• Тест с опорой на одну и две ноги.
• Добавление движения верхней части тела к тесту с опорой на одну ногу.
• Оценка выполнения функциональных задач, требующих стояния на одной ноге, например, спуск по лестнице, ходьба или бег.

Лечение

Сначала вы должны найти причины ингибирования или слабости СЯМ и поработать с этим, а затем попытаться ее активировать.

Публицисты и коллеги описывают прогрессивную программу тренировок по усилению СЯМ.

1. Упражнения без весовой нагрузки и базовые упражнения с весовой нагрузкой, такие как упражнение «моллюск», отведение бедра лежа на боку, отведение бедра в положении стоя и базовые упражнения на равновесие в одной ноге. Переход к следующей ступени осуществляется, когда пациент может удерживать положение своего таза стоя одной ноге в течение 30 секунд.
2. Упражнения с весовой нагрузкой и постепенное добавление упражнений на устойчивость путем (1) горизонтального перемещения центра тяжести с помощью шаговых и/или прыжковых упражнений на одной ноге; (2) уменьшения ширины основания опоры; (3) увеличение высоты центра тяжести путем подъема рук и/или гирь, или (4) выполнения упражнений на неустойчивых поверхностях.
3. Осуществление движений в тех паттернах, которые специфичны для конкретного вида спорта.

Источник: Physiopedia — Gluteus Medius.