Стеноз поясничного отдела позвоночника

Это дегенеративное заболевание, при котором уменьшается пространство для невральных и сосудистых структур поясничного отдела, что является результатом дегенеративных изменений в позвоночном канале (Kreiner, 2013). Стеноз поясничного отдела позвоночника (СПОП) характеризуется иррадиирующей болью и онемением в ягодицах, бедрах или голенях, особенно при ходьбе или длительном стоянии. Боль обычно уменьшается, когда пациент находится в состоянии покоя, садится или наклоняется вперед. Данная патология вязана со старением и поражает в основном людей старше 60 лет (Mazanec, 2002).

Не у всех пациентов с сужением позвоночного канала появляются симптомы, поэтому термин «спинальный стеноз» относится к симптомам боли, а не к самому сужению, и диагноз спинального стеноза ставится только при наличии симптомов (Melancia, 2014).

21-25 апреля в Москве пройдет первая неделя базового курса по нейро-ортопедии. Тема: «Поясничный и грудной отделы». Преподаватель: Георгий Темичев. Узнать подробнее…

Несмотря на его распространенность, в настоящее время не существует общепринятого определения поясничного стеноза, а также отсутствуют общепринятые рентгенологические диагностические критерии. СПОП является довольно значимой причиной нарушения дееспособности у пожилых людей, и это самая частая причина операций на позвоночнике у пациентов старше 65 лет (Wu, 2018).

Клинически значимая анатомия

СПОП — это анатомическое и патологическое состояние, включающее сужение позвоночного канала (центральный стеноз) поясничного отдела или одного или нескольких поясничных фораминальных отверстий (фораминальный/латеральный стеноз).

В спинном мозге человека 33 сегмента и 5 поясничных сегментов, которые образуют 5 пар спинномозговых нервов (Cohen, 1991).

При СПОП в патологический процесс наиболее часто вовлечены следующие структуры позвоночника:

Межпозвонковый диск. Между каждой парой позвонков, за исключением первого шейного сегмента — атланта, находится один межпозвонковый диск. Его центральная часть называется пульпозным ядром. Это ядро окружено фиброзным кольцом (периферическая часть), которое содержит несколько слоев фиброхряща. Межпозвоночный диск функционирует как амортизатор.
Фасеточные суставы. Это синовиальные суставы, расположенные на задней стороне основной части позвоночника. Каждый такой сустав образован верхним суставным отростком нижележащего позвонка и нижним суставным отростком вышележащего позвонка. Фасеточный суставы соединяют позвонки друг с другом и обеспечивают движение назад.
Фораминальные отверстия — это отверстия между позвонками, через которые спинномозговые нервы выходят из позвоночника и направляются в различные части тела.
Связки. Волокнистые ленты соединительной ткани, которые соединяют две или более костей и помогают стабилизировать суставы. Они поддерживают позвоночник, не позволяя позвонкам соскальзывать с одной линии при его движении. Крупной связкой, часто вовлеченной в СПОП, является желтая связка, которая располагается между дужками позвонков.
Спинной мозг и нервные корешки. На протяжении всего позвоночника имеется позвоночный канал, в котором залегает спинной мозг, который является длинным, тонким, трубчатым пучком нервной ткани. Спинной мозг является частью центральной нервной системы, обеспечивая связь между головным мозгом и остальными частями тела.
Конский хвост. Пучок нервных корешков, который начинается на уровне поясничного отдела, где заканчивается спинной мозг, и продолжается вниз, обеспечивая неврологическую функцию нижней части тела.

Таким образом, позвоночный канал — это полость внутри позвоночного столба, в которой находится спинной мозг с соответствующими нервными корешками и сосудами. С учетом вариаций, спинной мозг занимает верхние две трети позвоночного канала и заканчивается примерно в середине тела L1 позвонка.

Границы позвоночного канала:

передняя: тела позвонков, межпозвонковые диски, задняя продольная связка;
задняя: желтая связка;
латеральная: дужки позвонков;
верхняя — большое затылочное отверстие;
нижняя — крестцовая щель.

Эпидемиология

Распространенность относительного и абсолютного СПОП увеличивается соответственно с 16.0% до 38.8% и с 4.0% до 14.3% между возрастом <40 лет и 60+ лет. Если мы более подробно рассмотрим группу 60-69 лет, то распространенность приобретенного стеноза увеличивается с возрастом до относительного 47.2% и абсолютного 19.4% (Costandi, 2015; Kalichman, 2009).

Это серьезная проблема у пожилых людей, которая проявляется болью, нарушением дееспособности, риском падений и депрессией (Backstrom, 2011).

СПОП является одной из наиболее распространенных причин нетравматических повреждений спинного мозга (Ho, 2007) у людей старше 50 лет (Netter, 2006). В связи со старением населения растет частота случаев приобретенного (или дегенеративного) спинального стеноза. Этот вид стеноза обусловлен дегенеративными изменениями (связок, межпозвонковых дисков и фасеточных суставов), связанными со старением, и возникает в возрасте 50 лет и старше (Skinner, 2014).

Существует несколько типов спинального стеноза. Стеноз поясничного отдела позвоночника и стеноз шейного отдела позвоночника являются наиболее распространенными типами и встречаются по отдельности или в сочетании. Грудной отдел позвоночника поражается редко. По эпидемиологическим данным, частота встречаемости стеноза шейного отдела составляет 1 случай на 100 000, а стеноза поясничного отдела — 5 случаев на 100 000 (Melancia, 2014). Заболеваемость обоими типами увеличивается в процессе старения (Meyer, 2008; Genevay, 2010; Wise, 2013; Ogiela, 2012; Cluett, 2010).

Этиология

Некоторые люди рождаются с узким позвоночным каналом. Это называется «врожденный стеноз». Однако чаще всего сужение позвоночного канала происходит из-за возрастных изменений, которые происходят с течением времени. Это состояние называется «приобретенный спинальный стеноз». Спинальный стеноз чаще всего встречается у людей старше 50 лет (Fritz, 1997).

Приобретенные формы СПОП классифицируются как дегенеративные, спондилолистезы, ятрогенные (постхирургические), посттравматические или комбинированные (Fritz, 1997).

СПОП может быть вызван:

Дегенеративный спондилез. В результате старения, износа, травм и других факторов межпозвонковые диски могут дегенерировать и выступать назад, вызывая повышенную нагрузку на задние структуры позвоночника. Это может привести к образованию остеофитов (остистых отростков), гипертрофии фасеточных суставов, синовиальных фасеточных кист и гипертрофии связочного аппарата, что в свою очередь вызовет спинальный стеноз.
Дегенеративный спондилолистез. При дегенеративных изменениях позвоночника может произойти повреждение межсуставной связки, что вызовет нестабильность и смещение позвонка вперед. Значительное переднее скольжение одного позвонка поверх следующего позвонка (чаще всего L4 относительно L5) может сузить позвоночный канал, что приведет к стенозу.
Другие приобретенные состояния, хотя и более редкие, чем вышеупомянутые, включают объемные поражения, послеоперационный фиброз, ревматологические заболевания, а также другие заболевания позвоночника, такие как анкилозирующий спондилоартрит или диффузный идиопатический скелетный гиперостоз. Они могут быть вторичными по отношению к врожденным причинам, таким как ахондроплазия, при которой наблюдаются формирование коротких ножек с медиально расположенными фасетками (Wu, 2020).
Остеоартрит.
Воспалительный спондилоартрит.
Выпячивание диска.
Утолщение позвоночных связок.
Онкология.
Инфекционный процесс.
Различные метаболические заболевания костей, вызывающие их чрезмерный рост, например, такие как болезнь Паджета (Mazanec, 2002; Fritz, 1997).

Клиническая картина

Классически СПОП проявляется в виде боли, усиливающейся при длительной ходьбе, стоянии и при разгибании поясницы, и облегчающейся при сгибании вперед и в покое. Нейрогенная хромота является важной особенностью поясничного спинального стеноза. Пациенты жалуются на боль или дискомфорт, отдающие в ягодицу, бедро и голень после ходьбы на определенное расстояние, что приводит к нарушению функциональной дееспособности и снижению способности ходить.
Симптомы, как правило, двусторонние, но обычно асимметричные.
Боль в пояснице, онемение и покалывание присутствуют у большинства пациентов.
Онемение и покалывание при СПОП обычно распространяются на всю ногу, в редких случаях — захватывают только один нервный корешок.
Примерно 43 процента пациентов испытывают слабость в конечности.
Пациенты также могут сообщать, что подниматься по лестнице им легче, чем спускаться (т.к. при подъеме по лестнице туловище наклоняется вперед).
Если у пациента появляются дисфункция кишечника или мочевого пузыря, седловидная анестезия, двусторонняя слабость нижних конечностей и/или отек нижней конечности, возможно, у пациента развился синдром конского хвоста или синдром поражения конуса спинного мозга.

Сужение может происходить на разных участках. Можно применить анатомическую/радиографическую классификацию, различающую (Gallucci, 2005; Skinner, 2014; De Graaf, 2006):

Центральный стеноз: сужение позвоночного канала.
Стеноз корешкового канала.
Фораминальный стеноз: сужение межпозвонкового отверстия.

Может возникнуть одно или несколько анатомических отклонений (De Graaf, 2006).

В большинстве случаев стеноз возникает на уровне фасеточных суставов. На этом уровне патологические изменения в диске и фасетках и гипертрофия желтой связки вызывают наибольшее сужение. На уровне ножек стеноз встречается довольно редко, что указывает на врожденный стеноз костного канала (Skinner, 2014).
Центральный стеноз может быть вызван дегенерацией межпозвонкового диска. Это может привести к сужению позвоночного канала на уровне конского хвоста (Sirvanci, 2008; Karantanas, 1999). Симптомы обычно распространяются на ягодицы и заднюю поверхность бедер без дерматомального распределения (Lee, 2015).
Стеноз бокового рецессуса может быть связан с поражением бокового кармана (Sirvanci, 2008; Karantanas, 1998). Симптомы обычно имеют дерматомальное распределение, поскольку сдавливаются конкретные корешки. Такие пациенты могут испытывать более интенсивную боль во время отдыха и ночью, но имеют большую переносимость ходьбы, чем пациенты с центральным стенозом (Lee, 2015).
Фораминальный стеноз связан с сужением фораминального отверстия позвоночника. Он может быть результатом уменьшения высоты межпозвонкового пространства. Фораминальный стеноз также связан с возрастными дегенеративными изменениями межпозвонковых дисков и/или поясничных фасеточных суставов. При этом увеличивается отложение костной ткани (т.е. остеофиты) из-за аномального перераспределения нагрузки в поясничном отделе позвоночника. Утолщение суставной капсулы, остеоартрит фасеточных суставов и образование кист также могут сузить позвоночный канал или межпозвонковое отверстие (Katz, 2008).
Латеральный и фораминальный стеноз может привести к сдавлению нервных корешков, выходящих из позвоночного канала. Наиболее часто поражается сегмент L4-L5, за ним следуют L3-L4, L5-S1 и L1-L2 (Siebert, 2009). Также при СПОП может наблюдаться сдавление кровеносных сосудов нервных корешков, что может быть одной из причин болезненных симптомов (Pratt, 2002).

Симптомом, который чаще всего наблюдается при СПОП, является нейрогенная хромота, также называемая псевдо-хромотой (Moon, 2014). Симптомы спинального стеноза начинаются медленно и со временем становятся только хуже. Боль в ногах может стать настолько сильной, что ходьба, даже на короткие расстояния, становится невыносимой. Часто пациенты вынуждены сидеть или наклоняться вперед, чтобы временно облегчить боль (Mazanec , 2002; Katz, 2008).

Нейрогенная хромота предполагает симптомы в ногах, охватывающие ягодицы, паховую область и переднюю часть бедра, а также распространяющиеся по задней поверхности ноги до ступней. Помимо боли, симптомы в ногах могут включать усталость, тяжесть, слабость и/или парестезию. Пациенты с СПОП также могут сообщать о ночных судорогах в голенях и симптомах нейрогенного мочевого пузыря. Симптомы могут быть односторонними или, чаще всего, двусторонними и симметричными. Ключевой особенностью нейрогенной хромоты является ее связь с позой пациента, при которой разгибание поясницы усиливает, а сгибание уменьшает боль. Симптомы прогрессивно ухудшаются при стоянии или ходьбе и облегчаются в положении сидя.

Облегчение при сидении при СПОП отличается от большинства неспецифических болей в пояснице, которые обычно усиливаются при длительном сидении. Пациенты с нейрогенной хромотой сообщают, что положение лежа на спине или животе часто приносит меньше облегчения, в то время как положение на боку (допускающее сгибание поясницы) более комфортно (Moon, 2014).

Некоторые пациенты могут сообщать о симптомах, которые трудно однозначно отнести к СПОП. Например, они могут сообщать только о боли в пояснице (без симптомов в ногах), которые типичны для нейрогенной хромоты (например, характерный позиционный характер симптомов) (Moon, 2014).

Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики необходимо выявить симптомы, вызывающие тревогу. Если такие симптомы присутствуют, необходимо немедленно провести дальнейшее обследование.

Дифференциальный диагноз СПОП довольно широк, и дифференциация между несколькими заболеваниями может быть затруднена из-за их частого сосуществования, особенно у пожилых людей.

Патологии/заболевания, имитирующие СПОП, следующие:

Грыжа диска.
Первичная или вторичная опухоль спинного мозга.
Периферическая нейропатия.
Остеоартрит тазобедренных или коленных суставов.
Остеопоротический/компрессионный перелом поясничного позвонка.
Миофасциальная боль.
Ревматоидный артрит.
Дегенеративное заболевание поясничного отдела.
Артропатия поясничных фасеточных суставов.
Поясничный спондилез, спондилолиз, спондилолистез и спондилодисцит.
Механическая боль в пояснице.
Синдром конского хвоста.
Периферические сосудистые заболевания (перемежающаяся хромота).
Неспецифическая боль в пояснице.
Инфекционный процесс.
Радикулопатия.
Сосудистые мальформации спинного мозга.
Синдром фиксированного спинного мозга.
Бурсит большого вертела.

В отличие от более молодых пациентов у пожилых людей (>60-65 лет) с болью в спине или ноге спектр заболеваний несколько отличается. Например, немеханические причины боли в спине, такие как злокачественная опухоль, воспалительный процесс или аневризма брюшной аорты, часто встречаются у пожилых пациентов (Cohen, 1991).

Диагностические процедуры

Диагноз ставится врачом на основании истории болезни и физического обследования. Кроме того, для подтверждения диагноза может быть проведена медицинская визуализация. Сначала ставится клинический диагноз СПОП и исключаются другие конкурирующие диагнозы: необходимо проанализировать анамнез и историю болезни пациента. Попросите пациента описать симптомы и рассказать о любой проблеме со здоровьем, которые могли бы их вызвать.

Специалист оценивает пациента на наличие боли или симптомов при гиперэкстензии позвоночника (наклонах назад), а также проверяет неврологическую функцию (например, чувствительность, силу мышц и рефлексы в руках и ногах).

Кроме того, для оценки лечения пациентов с СПОП можно использовать различные процедуры. Основная причина СПОП выявляется с помощью таких методов визуализации, как (Costandi, 2015):

Рентгенография обычно является первым шагом для выявления дегенеративного процесса (дегенерация диска, остеофиты, гипертрофия фасеточных суставов). Она также полезна для оценки кривизны, потери высоты диска и образования остеофитов. При косых видах можно обнаружить дефект межсуставной связки, а при динамических видах — нестабильность. Нестабильность подтверждается, если при осмотре выявляется смещение более чем на 5 мм или ротация более чем на 10-15 градусов. Изменение нормальной геометрии диска с расширением сзади и сужением спереди также может указывать на нестабильность. Диагноз спинального стеноза может быть поставлен при обнаружении на рентгенограмме костного сужения, облитерации эпидурального жира и деформации позвоночника (Lee, 2015). Некоторые другие признаки СПОП включают сужение высоты межпозвонковых отверстий и пространства межпозвонкового диска, гипертрофию фасеточных суставов, короткие ножки, толстую пластинку и глубокую заднюю вогнутость тел позвонков (Wu, 2017).
МРТ (магнитно-резонансная томография) (взвешенная по Т2) используется для определения степени стеноза и толщины желтой связки. МРТ очень чувствительна к дегенерации и используется для оценки стеноза бокового кармана. Сагиттальные Т2-снимки фокусируются на позвоночном отверстии и используются для диагностики центрального стеноза. Отсутствие жира вокруг корешка указывает на фораминальный стеноз. Наиболее распространенными показателями для центральной СПОП являются передне-задний диаметр канала, площадь поперечного сечения; для бокового СПОП наиболее распространенными являются высота и глубина бокового кармана и угол бокового углубления; для фораминального стеноза — диаметр и высота фораминального канала, гипертрофическая дегенерация фасеточных суставов и фораминальное ущемление нервного корешка. Аксиальные Т1-изображения используются для поиска экстрафораминального стеноза, показывая стирание нормального интервала жира между диском и нервным корешком. Результаты МРТ всегда должны быть сопоставлены с симптомами и признаками пациентов с нейрогенной хромотой и радикулопатией (Lee, 2015). Во многих случаях МРТ заменяет компьютерную томографию. Дегенеративные изменения позвоночника видны на МРТ и нарастают с возрастом. Эти изменения проявляются почти у 100% людей старше 60 лет. У 21% людей старше 60 лет диагностируется спинальный стеноз. Чувствительность МРТ составляет 87-96%, а специфичность — 68-75%. Предпочтительно проводить МРТ в вертикальном положении пациента. Это позволяет визуализировать патоанатомические изменения, возникающие при осевой нагрузке (Kalff, 2013).
- Диаметр позвоночного канала, равный 10 мм, соответствует абсолютному стенозу.
- Диаметр 12 мм указывает на тяжелый стеноз.
С помощью компьютерной томографии (КТ) поперечный срез позвоночного канала может выявить последствия патологии диска, гипертрофию фасеточных суставов и растяжение желтой связки. Тем не менее, КТ плохо контрастирует мягкие ткани, поэтому обычно одновременно проводится миелография. Сочетание обоих методов позволяет получить хорошее изображение центрального канала и определить любую экстрадуральную причину компрессии. Эта диагностическая процедура предпочтительна в случае динамического стеноза, при наличии противопоказаний к МРТ или при отсутствии соответствующих результатов МРТ. Прямые измерения костного канала на КТ-сканах следует интерпретировать с осторожностью, поскольку они часто дают неточную оценку степени стеноза (Lee, 2015).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) (Backstrom, 2011).
Миелография (Backstrom, 2011).
Сканирование костей (показывает, где кость разрушается или формируется) (Goldman, 2012).

На сегодняшний день нам неизвестно о выявленной связи между сообщениями пациентов о симптомах, функциональными результатами (Oswestry), визуально-аналоговой шкалой (ВАШ) и анатомическими нарушениями у пациентов с СПОП (Backstrom, 2011).

Тяжесть структурной патологии плохо коррелирует с выраженностью симптомов и функциональными ограничениями (Fritz, 1997).

Фактически, обследование бессимптомных субъектов показало, что >30% имели сужение канала, которое можно было бы классифицировать как соответствующее СПОП. Поэтому визуализация не может считаться золотым стандартом в диагностике СПОП и должна рассматриваться только как дополнение к тщательному физическому обследованию (Backstrom, 2011).

Итоговые показатели

Поясничный спинальный стеноз связан с нейрогенной хромотой, которая является основной причиной боли и инвалидности. Поэтому для оценки состояния пациента с СПОП можно использовать специальные опросники (Pratt, 2002; Ammendolia, 2013).

Швейцарский опросник спинального стеноза, также известный как Цюрихский опросник по хромоте (ZCQ), состоит из трех подшкал, которые измеряют интенсивность симптомов, удовлетворенность лечением и физическую функцию. Шкала физической функции используется в основном для оценки способности ходить, которая снижена у пациентов с СПОП (Pratt, 2002; Tomkins, 2007; Macedo, 2013; Cleland, 2012). Этот опросник является валидным и надежным инструментом для оценки пациентов с поясничным спинальным стенозом (Pratt, 2002; Ammendolia, 2013; Cleland, 2012).
Индекс инвалидности Oswestry для самоотчета об уровне инвалидности и опросник спины Maine-Seattle (модификация опросника инвалидности Roland-Morris) широко используются для пациентов с СПОП. Они также являются валидными и надежными инструментами для этой популяции пациентов (Ammendolia, 2013; Cleland , 2012; Tomkins, 2007).
Модифицированный индекс инвалидности Oswestry (Pratt, 2002; Sinikallio, 2007; Pua, 2007).
Субшкала удовлетворенности шкалы спинального стеноза; это тест позволяет оценить психологическое благополучие.
Числовая шкала оценки боли для оценки боли в бедре/голени (Whitman, 2006).
Оксфордская шкала спинального стеноза (Pratt, 2002).
Визуальная аналоговая шкала (Sinikallio, 2007; Pua, 2007).
Опросник по инвалидности Roland-Morris (Pua, 2007).
Самостоятельно заполняемый опросник по истории болезни (Konno, 2007).
Другими часто используемыми опросниками для определения прогрессирования симптомов, таких как боль, и других результатов, таких как уровень удовлетворенности или инвалидности, являются функциональная шкала, специфичная для пациента, и опросник здоровья по краткой форме 36 (Pratt, 2002; Ammendolia, 2013; Cleland, 2012; Thornes, 2011; Zanoli, 2006).

Оценка

Результаты физикального обследования пациентов со СПОП обычно в пределах нормы или показывает неспецифические изменения. Пациенты с поясничным стенозом часто имеют болезненность паравертебральных и ягодичных мышц, которая обычно связана с лежащими в основе дегенеративными изменениями, мышечными спазмами и плохой постурой.

Неврологическое обследование обычно выявляет лишь незначительные отклонения, такие как легкая слабость, сенсорные и рефлекторные нарушения. Часто снижены ахилловы рефлексы, изменение коленных рефлексов встречаются реже. Тест на поднятие прямой ноги и другие признаки неврального натяжения обычно отрицательны (если нет сопутствующей грыжи диска). Часто встречается тугоподвижность хамстрингов, которая может дать ложноположительный результат теста на подъем прямой ноги (Katz, 1995; Mazanec, 2002).

Возможные симптомы, возникающие во время обследования, — это нейрогенная хромота, которая включает боль в ягодицах, бедрах или голенях во время передвижения (ее выраженность уменьшается во время отдыха), или корешковые симптомы в голенях с сопутствующим неврологическим дефицитом. Эти симптомы должны присутствовать не менее 12 недель. Пожилой человек с подозрением на спинальный стеноз обычно наклоняется вперед при ходьбе. При обследовании всегда следует обращать внимание на другие возможные симптомы (клонусы стоп, боль при ротации бедра и другие) (Goldman, 2012; Kalff, 2013).

Также необходимо провести следующие тесты:

Велосипедный стресс-тест

Во время этого теста пациент сначала крутит педали на велоэргометре в вертикальном положении с сохранением нейтрального поясничного лордоза. Регистрируется расстояние, пройденное пациентом за определенное время. Второй раз пациент должен крутить педали в сгорбленном положении (уменьшение поясничного лордоза). Снова фиксируется расстояние, пройденное пациентом за то же время. Если в сгорбленном положении пациент может крутить педали дальше, чем в вертикальном положении, это указывает на СПОП (Goldman, 2012; Kalff, 2013).

Двухэтапный тредмил-тест

Прямая постура с нормальным поясничным лордозом

Этот тест проводится на беговой дорожке. Когда пациент идет по ровной (0°) беговой дорожке, его спина находится в разогнутом положении. Регистрируется расстояние, пройденное пациентом за определенное время. Во второй раз пациент идет по беговой дорожке с уклоном вверх, что означает, что он идет в согнутом положении. Снова фиксируется расстояние, пройденное пациентом за то же время. Если пациент проходит большее расстояние на подъеме, чем на ровной беговой дорожке, это также указывает на СПОП (Goldman, 2012; Kalff, 2013).

Нагрузочное тестирование на беговой дорожке

Исследование Deen (2003) показало, что эта процедура является безопасным и простым способом оценки исходного функционального состояния и результатов хирургического вмешательства у пациентов с нейрогенной хромотой вследствие СПОП. Сравнивая результаты до и после операции, они пришли к выводу, что данная тестовая процедура обеспечивает объективные результаты. Таким образом, данное исследование свидетельствует, что хирургическое вмешательство приносит пользу в большинстве случаев и помогает в последующем ведении пациентов с остаточными симптомами. Последнее представляет интерес для физического обследования пациентов со спинальным стенозом.

Тест проводится на беговой дорожке при наклоне рампы 0°. Проводятся два испытания по 15 минут. В первый раз пациент должен идти со скоростью 2 км в час, а во второй раз он может идти в темпе, который выбирает сам. Между этими двумя попытками дается короткий отдых, чтобы симптомы вернулись к исходному уровню.

Исследователи также разработали классификацию в зависимости от симптомов и их тяжести:

Степень 1: пациенты, которые могли ходить без симптомов.
Степень 2: пациенты, которые смогли пройти тест с некоторыми неврологическими симптомами.
Степень 3: пациенты, которые могли ходить 5 — 15 минут.
Степень 4: пациенты, которые могли ходить менее 5 минут

Необходимо провести тщательное двигательное обследование. Слабость в ногах, как правило, умеренная и распространяется на нервные корешки L4, L5 или S1. Слабость мышц, иннервируемых L5, является наиболее частой находкой. Если физиотерапевт хочет показать, какой уровень позвоночника действительно отвечает за симптомы СПОП, рекомендуется использовать тест на нагрузку при ходьбе, который является провокационным тестом.

Тест на разгибание поясницы полезен для оценки патологии поясничного спинального стеноза и способен точно определить вовлеченный уровень позвоночника. В этом тесте необходимо удерживать поясничный отдел в умеренном (угол 10°-30°) разгибании в положении стоя как можно дольше. После того, как пациент выполнит этот тест, можно оценить изменения субъективных симптомов и объективных неврологических данных (Takahashi, 2014). Эксперт должен оценить нижние конечности на предмет слабости разгибателей большого пальца стопы и абдукторов бедра.

Тест Тренделенбурга используется для выявления слабости абдукторов бедра. Трудности при ходьбе на носках свидетельствуют о поражении корешка S1. Трудности при ходьбе на пятках свидетельствуют о дисфункции нервов L4 или L5.

Katz и соавт. сообщают (1995), что результаты физикального обследования, наиболее тесно связанные со СПОП, включают ходьбу на широкой базе, аномальный тест Ромберга, боль в бедре после 30 секунд разгибания поясницы и нервно-мышечные нарушения. Однако Fritz и коллеги также утверждают, что результаты физикального обследования не помогают определить наличие или отсутствие СПОП (Fritz, 1998).

Классическим проявлением СПОП является иррадиирующая боль в ногах, связанная с ходьбой, которая уменьшается в покое (нейрогенная хромота). Когда пациенты наклоняются вперед, боль также уменьшается.

Результаты физикального обследования у пациентов с СПОП часто бывают нормальными. Тем не менее, обзор литературы показывает, что уменьшение поясничного разгибания проявляется наиболее часто, варьируется в меньшей степени и является наиболее значимой находкой при СПОП. Другие положительные результаты включают уменьшение поясничного лордоза и ходьбу наклонившись вперед (Hsiang, 2015).

Лечение

В лечении спинального стеноза можно использовать множество терапевтических методов. План лечения должен быть индивидуализирован с учетом особенностей каждого конкретного пациента. Спинальный стеноз редко приводит к прогрессирующим неврологическим повреждениям. Поэтому вначале следует попытаться использовать неоперативные методы лечения.

Лечение поясничного спинального стеноза направлено на уменьшение симптомов и улучшение функционального состояния.

Консервативное лечение является первой линией лечения данного состояния.

Консервативные методы лечения включают физиотерапию, прием пероральных противовоспалительных препаратов и инъекции стероидов. Хотя стандартной схемы физиотерапии не существует, многие терапевты делают упор на растяжку и укрепление мышц кора, что может привести к коррекции осанки и уменьшению симптомов.

Несмотря на краткосрочные преимущества, поясничные стероидные инъекции не показали долгосрочного улучшения в плане боли и инвалидности у пациентов со СПОП, и нет статистической разницы между инъекциями только с анестетиками и смесью анестетиков с кортикостероидами.

Поясничные корсеты также могут быть опробованы для временного облегчения боли (Wu, 2008).

Медикаментозное лечение

Инъекции стероидов

В месте ущемления нервных корешков может возникнуть раздражение и отек. Инъекция кортикостероида в пространство вокруг места сдавливания может помочь уменьшить воспаление и частично снять давление. Предполагается, что эпидуральные стероидные инъекции помогают контролировать тяжелые радикулярные симптомы у пациентов со спинальным стенозом. Однако повторные инъекции стероидов могут негативно влиять на близлежащие костные структуры и соединительную ткань (Mazanec, 2002).

Эпидуральные инъекции со стероидами или только с местным анестетиком обеспечивают значительное уменьшение боли и функциональное улучшение при лечении хронической боли в пояснице, обусловленной поясничным спинальным стенозом, при этом включение стероидов не дает преимуществ по сравнению с местным анестетиком (Meng, 2015).

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) обычно назначаются пациентам со СПОП и часто помогают уменьшить боль, связанную со спинальным стенозом. Уменьшая воспаление, эти препараты могут частично ослабить давление на сдавленные нервы (Weinstein, 2008).

Хирургическое лечение

Основной целью хирургического вмешательства является декомпрессия пораженных корешков. В соответствии с индивидуальными различиями в плане тяжести, длительности поражения и расположении пораженного корешка, следует выбрать соответствующий тип декомпрессии. К сожалению, ни одна операция не может решить проблему всех типов стеноза.

За исключением экстренных случаев, таких как синдром конского хвоста, хирургическое лечение СПОП обычно проводится по желанию, поскольку целью лечения является улучшение функции, а не предотвращение неврологических нарушений.

Оперативные пособия включают стандартную ламинэктомию, двустороннюю ламинотомию, одностороннюю ламинотомию с декомпрессией контралатерального рецессуса трансмедиальным способом, частичную фасетэктомию и ламинотомию/ламинопластику остистого отростка (Wu, 2018). Наиболее часто выполняемой хирургической процедурой является ламинэктомия. Рандомизированное исследование показало, что у пациентов, подвергшихся ламинэктомии, наблюдается большее уменьшение симптомов по сравнению с нехирургической группой, однако это улучшение между хирургической и нехирургической группами со временем уменьшается.

Ламинэктомия со спондилодезом обычно проводится у пациентов с сопутствующим спондилолистезом. Это позволяет обеспечить дополнительную стабильность.

Менее инвазивным подходом является имплантация межостистого спейсера, эта процедура подходит для пациентов с симптомами перемежающейся хромоты без спондилолистеза (Wu, 2018).

Хорошие прогностические показатели включают:

Достижение адекватной декомпрессии.
Сохраняется стабильность фасеточных суставов.
Декомпрессионная операция выполнена на ранних сроках.
После операции пациенты носят корсет и могут выполнять упражнения.

К неблагоприятным прогностическим факторам относятся:

Сохраняющаяся боль в спине как преобладающий симптом.
Многоуровневая декомпрессия.
Декомпрессионная операция выполнена на поздних сроках.
Наличие до операции значительного неврологического дефицита, включая нарушение мочеиспускания.

Оперативные техники

Декомпрессия посредством межостистого расширителя. Эта процедура лучше всего подходит при динамическом стенозе с разгибанием. У пациента должны быть признаки уменьшения симптомов при сгибании и ухудшения симптомов при разгибании туловища (Moon, 2014).

Конечной целью хирургического вмешательства является адекватная декомпрессия невральных структур, включая конский хвост и выходящие нервные корешки.

После удаления желтой связки визуализируется костные структуры, которые можно осторожно удалить.
После удаления медиальной трети нижней фасетки в боковом направлении можно увидеть остеофит верхней фасетки, проникающий в боковое углубление позвоночного канала.
Остеофит может быть удален с помощью остеотома или острой кюретки.
Нервный корешок, который ранее был зажат верхним фасеточным остеофитом, станет видимым после его удаления.
Селективная декомпрессия может быть повторена на другой стороне канала, но при условии сохранениея срединной связочно-костной линии для поддержания стабильности всех структур.
При необходимости можно провести декомпрессию на уровень выше.

Физическая терапия

Пациенты с СПОП часто получают раннее хирургическое лечение, хотя консервативное лечение может быть более приемлемым вариантом. Не только из-за осложнений, которые могут возникнуть после операции, но и потому, что невыраженные симптомы корешковой боли часто можно облегчить с помощью физической терапии (Minamide, 2013).

Однако ее конкретное содержание и эффективность по сравнению с другими нехирургическими стратегиями пока не выяснены (May, 2013). Послеоперационный уход после проведенной операции на позвоночнике отличается разнообразием, при этом сообщается о значительных различиях между хирургами в типе и интенсивности проводимой реабилитации, а также в ограничениях, накладываемых на пациентов, и предлагаемых им рекомендациях. Послеоперационное ведение может включать обучение, реабилитацию, физические упражнения, поведенческую градуированную тренировку, нервно-мышечную тренировку и стабилизационную тренировку (McGregor, 2014).

Низкокачественные данные свидетельствуют об улучшении способности ходить при ношении поясничного корсета по сравнению с эластичным шерстяным корсетом или отсутствием корсета (Macedo, 2013). Его можно носить во время повседневной деятельности, требующей ходьбы, но только в течение ограниченного количества часов каждый день, иначе паравертебральные мышцы могут атрофироваться (Costandi, 2015).

Кроме того, данные низкого качества свидетельствуют о том, что такие методы, как ультразвук, чрескожная электронейростимуляция, воздействие теплом и мануальная терапия в дополнение к программе упражнений, не повышают эффективность активных упражнений (Macedo, 2013).

Между тем, два недавних обзора литературы уровня 1А (May, 2013; Macedo, 2013) свидетельствуют об отсутствии доказательств эффективности терапии физическими упражнениями. Необходимо дополнительно изучить конкретные элементы физической терапии, которые могут принести пользу, а также оптимальную дозировку. Езда на велосипеде и другие упражнения, выполняемые при сгибании позвоночника, обычно переносятся лучше, чем ходьба (Katz, 2008).

Lee и соавт. (2015) обнаружили, что у пациентов с умеренной болью при консервативном лечении уменьшение боли на 50% наступает менее чем через 3 месяца. В целом 60-90% всех пациентов испытывают уменьшение симптомов после хирургического или консервативного лечения.

Физическая терапия ассоциируется с уменьшением вероятности того, что пациенты будут оперироваться в течение 1 года. Лечить следует только симптоматических пациентов (Fritz, 2014).

До 2-летнего наблюдения существенных различий между консервативным и хирургическим лечением боли не выявлено. После этого результаты исследования свидетельствуют в пользу хирургического вмешательства по сравнению с физической терапией в отношении боли и инвалидности. Malmivaara и соавт. (Macedo, 2013) отдают предпочтение хирургии перед физической терапией во всех временных точках. Weinstein и др. не выявили различий между группами (Macedo, 2013)

Исследование Atlas и соавт. (Fritz, 2014) показало, что в конце периода наблюдения нет разницы в плане боли и общей удовлетворенности между пациентами, получавшими физическую терапию или хирургическое лечение. Корешковые симптомы уменьшались в меньшей степени после физической терапии.

Консервативное лечение и особенно физическая терапия включают в себя комбинацию различных мероприятий:

Постельный режим (Fritz, 2014).
Программы упражнений на основе сгибания туловища (Macedo, 2013; Fritz, 2014). Упражнения на сгибание поясницы выполняются для уменьшения поясничного лордоза. Это наиболее удобное положение для пациента, т.к. симптомы уменьшаются в сочетании с уменьшением эпидурального давления в позвоночном канале. Поднимание коленей одной или двух ног к груди в положении лежа. Это положение следует удерживать в течение 30 секунд. При выполнении упражнения с одной ногой пациент должен чередовать ноги. Эта программа упражнений должна иметь пошаговую логистическую регрессию в течение первых 6 недель. Ходьба на беговой дорожке является заключительным этапом в этой программе.
Мануальная терапия (Macedo, 2013).
Изометрические упражнения и упражнения на растяжку для поясничного отдела (Macedo, 2013).
Статические и динамические постуральные упражнения (Macedo, 2013).
Укрепление мышц (Macedo, 2013).
Упражнения на выносливость (Macedo, 2013).
В возрастной группе старше 70 лет градиентный подход к реабилитации, направленный на улучшение передвижения, показал значительное уменьшение боли (Hoffman, 2018).
Стабилизация мышц живота и спины во избежание чрезмерного разгибания поясницы (Macedo, 2013).
Советы по поддержанию правильной постуры и эргономике.
Профилактика падений у пожилых людей со СПОП. У пожилых людей с хронической болью в пояснице значительно выше риск падений (Wong, 2017).
Аэробные упражнения (Lee, 2015).
Езда на велосипеде (Macedo, 2013).
Программа домашних упражнений (Fritz, 2014).
Программа ходьбы и бега в воде оказывает благоприятное воздействие на мышечную функцию, равновесие и риск падений. Также увеличился амплитуда движения голеностопных суставов. Эта программа еще нуждается в проведении дополнительных исследований (Lee, 2015).
Корсеты позволяют поддерживать позу легкого поясничного сгибания, но их следует носить только ограниченное количество часов в день, чтобы избежать атрофии паравертебральных мышц. Они также способствует разгибанию спины. Корсет для поясницы значительно лучше, чем отсутствие корсета в отношении боли и способности ходить (Macedo, 2013).

Обучение пациентов

Обучение пациентов является неотъемлемой частью физиотерапевтической практики и особо ценится теми, кто имеет клинический опыт лечения пациентов со СПОП.

Пакет обучения пациентов включает в себя:

Цель мануальной терапии и физических упражнений.
Курс лечебной физкультуры.
Цель программы домашних упражнений.
Стратегии самоуправления.
Информирование о науке о боли.
Прогноз.

Анатомическое объяснение симптомов пациента может способствовать избеганию активности и чрезмерной медикализации проблемы (Breslau, 2000).

Полезные советы могут включать такие пункты, как:

Временное избегание длительной работы с подъемом рук над головой.
Временное избегание длительной осевой нагрузки (стояния, использования рюкзаков, длительных рабочих поз с активностью верхней части тела).
Методы самостоятельного сгибания пояснично-тазовой области и/или техники ротационного растяжения для контроля боли в положении стоя, сидя и лежа.

Пациентам со СПОП объясняются основы механики тела, и их следует призывать:

Часто менять положение тела.
Знать и учитывать свои ограничения.
Выполнять такие виды деятельности, как работа по дому и во дворе (Backstrom , 2011; Vo, 2005).

Наконец, пациенты должны знать о естественном течении этого заболевания, и им следует знать, что у большинства пациентов со СПОП со временем все становится достаточно неплохо — их состояние либо остается прежним, либо улучшается со временем без какого-либо серьезного вмешательства (Johnsson, 1991), и что долгосрочные результаты часто не отличаются, если сравнивать тех, кто получил операцию по поводу СПОП, и тех, кто лечился консервативно (Backstrom , 2011; Atlas, 1996; Atlas, 2000, 2005).

Мануальная терапия

В недавнем систематическом обзоре (Reiman, 2009) пришли к выводу, что использование мануальной терапии в сочетании с физическими упражнениями потенциально полезно для пациентов со СПОП. В рандомизированном контролируемом исследовании (Whitman, 2006) они объяснили, что использование мануальной терапии в программе управления боли связано с уменьшением боли и инвалидности.

Были получены успешные результаты при использовании следующих методик:

Флексионно-дистракционные манипуляции.
Ротационные манипуляции на пояснице в положении лежа на боку.
Задне-передние мобилизации.
Манипуляции на грудном отделе.
Нейродинамические техники.

Мануальные вмешательства Whitman и др.

Использование мануальной терапии представляется эффективным вариантом лечения. При правильном использовании мануальной терапии задействуются поясничный и грудной отделы, таз, бедра и нижние конечности.

Данный подход основан на мобилизациях и манипуляциях на поясничной и тазовой областях. В этих мероприятиях часто делается упор на ротацию, флексию и дистракцию, но могут использоваться и другие техники в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Нормализация движения тазобедренного сустава представляется ключевым элементом успешного лечения пациентов со СПОП. Дистракционная манипуляция на бедре является ценным методом воздействия для восстановления подвижности и функции тазобедренного сустава (Hoeksma, 2004).

Аэробные тренировки и физические упражнения

В научно обоснованном руководстве Североамериканского общества позвоночника на основе консенсуса рабочей группы написано, что лечение у физиотерапевта и физические упражнения могут быть полезны для пациентов со СПОП и нейрогенной хромотой (Watters, 2008).

Назначение упражнений на основе консенсуса экспертов осуществляется с целью обеспечения:

Общая физическая форма и функциональность (увеличение подвижности и силы).
Дополнение к методам мануальной терапии.
Увеличение доступной площади поперечного сечения позвоночного канала.
Сосудистые изменения (помощь в лечении сопутствующих заболеваний периферических артерий).
Самоуправление (уменьшение проблем, связанных с ходьбой).
Улучшение модуляции боли за счет стимуляции крупных двигательных путей.
Гемодинамические изменения, происходящие при движении, обеспечивают теоретическую основу для положительного, уменьшающего симптомы эффекта физических упражнений (Takahashi, 1995).

Индивидуальные упражнения, предназначенные для пациентов со СПОП, часто включают в себя следующие компоненты:

Ходьба без отягощения или езда на велосипеде.
Упражнения на подвижность позвоночника и сгибание поясницы.
Упражнения на подвижность тазобедренных суставов.
Укрепление мышц бедер и мышц кора.

Ходьба в подвесной системе или езда на велосипеде

Ходьба на беговой дорожке в подвесной системе была частью плана физиотерапевтического лечения в нескольких исследованиях пациентов со СПОП (Whitman, 2006; Fritz, 1997; Whitman, 2003).

Пациентов разгружают таким образом, чтобы они могли передвигаться с хорошим качеством движений и без боли в течение 30 минут. Со временем степень разгрузки уменьшается в зависимости от реакции пациента. На рис. показан пациент на беговой дорожке в подвесной системе. Наш опыт показывает, что пациенты довольно резко реагируют на уменьшение веса в течение первых двух сеансов использования оборудования для аэробных упражнений.

Если у пациента нет существенной положительной реакции в течение первой пары занятий, мы рекомендуем езду на велосипеде, ходьбу по наклонной беговой дорожке или другие формы «разгрузки», такие как ходьба в бассейне (Backstrom, 2011).

В рандомизированном контролируемом исследовании (Pua, 2007) было продемонстрировано, что езда на велосипеде также эффективна, как и ходьба на беговой дорожке в подвесной системе. Поэтому это является реальной альтернативой для использования в тех клиниках, где нет подвесной системы.

Упражнения на подвижность позвоночника и сгибание поясницы

Улучшение подвижности часто является ключом к улучшению, поскольку у пациентов со СПОП часто наблюдается общая скованность. Нарушения подвижности могут быть устранены с помощью мануальной терапии и саморастяжки в качестве домашней программы упражнений.

В нескольких тематических исследованиях и одном рандомизировнном контролируемом исследовании успешно использовались упражнения на сгибание при лечении СПОП (Fritz, 1997; Whitman, 2006; Creighton, 2006).

Другие упражнения на улучшение подвижности позвоночника, которые обычно даются пациенту, включают:

Разгибание грудного отдела.
Самомобилизации.
Упражнения на растяжку.
Упражнения на ротацию поясничного отдела.

Пациенты часто испытывают немедленное уменьшение симптомов в нижних конечностях при выполнении упражнения на вращение поясницы в положении лежа на боку.

Одними из первых упражнений, которым обучают пациентов, являются терапевтические мероприятия, направленные на максимальное разгибание грудного отдела позвоночника. Это важно, потому что большая гибкость в этой области должна уменьшить разгибательный диапазон, необходимый для поясничного отдела позвоночника во время стояния и ходьбы. Разгибание без сопутствующего разгибания поясницы часто необходимо для безболезненного передвижения (Backstrom, 2011; Vo, 2005; Whitman, 2006; Fritz, 1997; Whitman, 2003).

Упражнения на улучшение мобильности тазобедренных суставов

Другие мышцы, расположенные вокруг тазобедренного сустава, такие как хамстринги, прямая мышца бедра, грушевидная мышца и напрягатель широкой фасция бедра могут укорачиваться, и пациент будет положительно реагировать на мануальную и самостоятельную растяжку этих мышц (Backstrom, 2011).

Упражнения на укрепление мышц бедра

Слабость разгибателей и аддукторов бедра дополняет картину типичного мышечного дисбаланса в области тазобедренных суставов у пациента со СПОП, и ее следует устранять с помощью программы упражнений с прогрессивным сопротивлением, достаточно интенсивных, чтобы повлиять на изменение силы (Backstrom, 2011; Fritz, 1997).

Укрепление мышц кора

Укрепление и стабилизация мышц кора является основой большинства программ лечения пациентов со СПОП. Поэтому большинству таких пациентов упражнения на стабилизацию кора приносят облегчение, особенно тем, у кого снижена сила или двигательный контроль мышц живота и поясницы. Предполагается, что в большинстве случаев укрепление мышц кора будет проводиться с акцентом на сгибание, и пациент будет пытаться контролировать положение и движение таза, чтобы минимизировать симптомы при стоянии и ходьбе (Fritz, 1997; Whitman, 2006; Vo, 2005).

Читайте также статью: Стабильность кора и ее роль в лечении боли в пояснице.

В частности, пациентов можно научить заднему наклону таза для облегчения симптомов или даже поддерживать небольшой задний наклон таза, чтобы уменьшить или полностью избежать симптомов во время стояния и/или ходьбы.

К сожалению, в популяции пациентов со СПОП отсутствуют конкретные данные, определяющие дозировку назначаемых упражнений.

Упражнения играют важную роль в лечении пациента со СПОП. Терапевты должны иметь в наличии широкий спектр упражнений, поскольку такие пациенты имеют широкий диапазон функциональных уровней и нарушений.

Whitman и соавт. (2006) обнаружили, что программа лечения, включающая манипуляции на позвоночнике, тазе и нижних конечностях, упражнения на укрепление мышц и ходьбу в подвесной системе на беговой дорожке дала лучшие результаты по сравнению с программой, включающей упражнения на сгибание поясницы, ультразвуком на поясницу и ходьбу на беговой дорожке при лечении пациентов со спинальным стенозом. В этом исследовании также делается вывод о том, что дополнительные улучшения в показателях инвалидности, удовлетворенности и тестах ходьбы на беговой дорожке могут быть достигнуты при включении мануальной терапии, физических упражнений и прогрессивной программы ходьбы в подвесной системе на беговой дорожке. Исследователи также обнаружили, что мануальная терапия в дополнение к упражнениям на сгибание и ходьбе оказывает такое же воздействие, как и упражнения на сгибание и только ходьба.

Исследование Pua (2013) показало, что лечение в условиях весовой разгрузки тела не было значительно лучше, чем велотренажер, в отношении краткосрочного уменьшения боли и нарушения дееспособности.

Koc и соавт. (2009) обнаружили, что добавление других модальностей (например, ультразвука, чрескожной нейростимуляции) к консервативному лечению эффективно для уменьшения боли и улучшения функции у пациентов со СПОП. Goren и соавт. (2013) обнаружили, что программа упражнений с добавлением модальностей была значительно лучше, чем отсутствие упражнений в краткосрочной перспективе в отношении боли в спине и ногах и нарушения дееспособности.

Fritz и соавт. (2014) утверждают, что если рекомендуемые стратегии начального лечения не эффективны, следует прибегнуть к агрессивным консервативным вмешательствам. Это исследование также подтверждает, что пациенты, которые проходят курс физиотерапии в первые шесть недель, с меньшей вероятностью подвергнутся хирургическому вмешательству при наблюдении в течение одного года. Пациенты, которые проходили физиотерапию в течение 6 недель, чаще отмечали значительные улучшения в течение 3-6 месяцев и 1 года. У них также наблюдалось значительное уменьшение боли в ноге через 1 год.

Заключение

Стеноз поясничного отдела позвоночника — это состояние, при котором сужается позвоночный канал (центральный стеноз), один или несколько межпозвонковых отверстий (фораминальный/латеральный стеноз). Если сужение значительное, оно может привести к сдавливанию спинного мозга или спинномозговых нервов. Симптомы спинального стеноза включают боль в пояснице, ягодицах и ногах, а также онемение. Эти симптомы обычно усугубляются при ходьбе и облегчаются во время отдыха. Мероприятия, которые позволяют облегчить симптомы спинального стеноза и предотвратить прогрессирование заболевания, включают: обучение пациентов, мануальную терапию, аэробные тренировки и физические упражнения (укрепление мышц, растяжки, мобилизация грудного и поясничного отделов, наклоны таза и стабилизация нижней части спины). Если консервативное лечение не облегчает симптомы, показано хирургическое лечение. Декомпрессивная задняя ламинэктомия является наиболее распространенным видом хирургического вмешательства.

Стеноз поясничного отдела позвоночника является распространенным заболеванием. У таких пациентов наблюдаются такие симптомы, как боль в ногах и пояснице. Причина этого состояния, скорее всего, кроется в хроническом износе и повреждении структур позвоночника. Поскольку нет доказательств превосходства хирургического лечения поясничного спинального стеноза над консервативным, важно решать этот вопрос в составе мультидисциплинарной команды. Врачи первичного звена должны распознать такого пациента, а уход за ним должен включать участие таких специалистов, как ортопед, нейрохирург (если есть нейрохирургическая неотложная необходимость) и физический терапевт. Физическая терапия является основным методом консервативного лечения данного состояния.