Фасция –
это соединительнотканная оболочка, которая окружает мышцы, кровеносные сосуды и
нервы. С одной стороны, фасция объединяет некоторые структуры воедино, в то же
время она может изолировать другие структуры, позволяя их плавно скользить относительно
друг друга.
Подобно связкам, апоневрозам и
сухожилиям, фасции представляют собой плотные соединительные ткани, содержащие
плотно упакованные пучки коллагеновых волокон, имеющих волнообразный рисунок и ориентированных
параллельно направлению натяжения. Таким образом, фасции являются гибкими
структурами, способными противостоять большим однонаправленным силам натяжения
до тех пор, пока волнообразный рисунок волокон не выпрямится под действием силы
натяжения. Эти коллагеновые волокна производятся фибробластами, расположенными
внутри самой фасции.
Фасции похожи на связки и сухожилия, т.к. все они состоят из коллагена, за исключением того, что связки соединяют одну кость с другой, сухожилия соединяют мышцы с костью, а фасции окружают мышцы, нервы и т.д.
Структура
Существует некоторое противоречие
относительно того, что считать «фасцией», и как фасцию следует
классифицировать. Двумя наиболее распространенными системами классификации являются:
Система, разбирающаяся в издании Nomina Anatomica (NA 1983).
Система, разбирающаяся в издании Terminologia Anatomica (TA 1997).
NA 1983
TA 1997
Описание
Пример
Подкожная фасция
(не считается фасцией в этой системе)
Она находится в подкожной клетчатке большинства областей тела, смешиваясь с ретикулярным слоем дермы
Это плотная волокнистая соединительная ткань, которая окружает мышцы (проникая внутрь), кости, нервы и кровеносные сосуды
Поперечная фасция
Висцеральная фасция
Висцеральная фасция, париетальная фасция
Она поддерживает органы в их полостях и «заворачивает» их в слои соединительнотканных мембран
Перикард
Трансмиссия силы и эластичные свойства фасции
Фасции, как и другие мягкие
ткани, имеют разную степень эластичности, которая позволяет им противостоять
деформации из-за действия внешней силы и давления. Благодаря этому они могут
восстанавливаться и возвращаться к своей изначальной форме и размеру. Т.е.
фасция отвечает на нагрузку, компрессию и силу, поскольку в начале их применения,
она обладают эластической реакцией, которая повышает степень ее последующего расслабления.
Со временем, если нагрузка сохраняется, развивается деформация фасции. Это
медленный и отсроченный процесс, обусловленный изменением объема за счет
вытеснения воды из ткани.
Восстановление формы фасции происходит посредством эластической тяги через гистерезис (процесс использования и потери энергии, в котором ткани нагружаются и разгружаются). Время, необходимое для того, чтобы ткань пришла в норму с помощью эластической тяги, зависит от поглощения воды тканью и от того, был ли превышен ее упругий потенциал. При длительной нагрузке ткани удлиняются и деформируются, пока не достигнут точки равновесия. Если нагрузка сохраняется, со временем может возникнуть хроническая деформация.
Сенсорная информация
Фасция – это один из самых богатых органов чувств в нашем теле, буквально наполненный нервными окончаниями и механорецепторами (мышечные веретена, тельца Руффини и Пачини, окончания Гольджи-Маццони и свободные нервные окончания). Фасция играет важную роль в восприятии осанки и движения, влияющих на нашу проприоцепцию и координацию. Всякий раз, когда мы меняем положение своего тела в пространстве или двигаемся каким-либо образом, механические рецепторы фасциальных тканей деформируются и активируются, посылая афферентную информацию в спинной и головной мозг. Эти сообщения интерпретируются нашей ЦНС, после чего эфферентная (ответная) информация передается нашим мышцам.
Состояния, которые влияют на фасцию
Фасциальная дисфункция может
возникнуть по ряду причин. Стереотипные движения, неоптимальное питание,
привычные позы и травмы могут влиять на способность фасции скользить, что
обычно помогает распределению и передаче напряжения по всему телу. Могут
возникнуть компенсационные паттерны движений, что приведет к большой нагрузке
на фасциальную систему. Фасциальная дисфункция связана с болью, тугоподвижностью,
усталостью тканей, а также снижением работоспособности и функции.
Фасция может укорачиваться, затвердевать и утолщаться в ответ на травму, воспаление, плохую осанку, любые факторы, физически или эмоционально причиняющие вред телу, а также факторы, заставляющие организм терять свои физиологические адаптационные возможности.
Физиотерапевтическое лечение
«Фасциальное» лечение – это метод мануальной терапии, направленный на освобождение определенных областей фасции, связанных с болью и двигательными/функциональными ограничениями, что выявляется в процессе обследования. Посредством соответствующих манипуляций с этим участком фасции можно восстановить движение, обеспечивая оптимальную передачу силы в теле, чтобы это не препятствовало движению и функциональной активности.
Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Дмитрия Горковского «Миофасциальный релиз (научный подход к увеличению мобильности суставов)». Узнать подробнее…
Фасциальное лечение должно
сопровождаться упражнениями и дополнительными мероприятиями, например, мобилизацией
суставов, что необходимо для исправления биомеханических нарушений путем устранения
мышечного дисбаланса по всей кинетической цепи.
Миофасциальный релиз.
Упражнения с использованием пенного ролла – техника самостоятельного миофасциального релиза.
Постуральный тренинг. Улучшение осанки может помочь облегчить миофасциальную боль, особенно в области шеи. Упражнения для постуральных мышц помогают избежать перенапряжения какой-либо одной мышцы и связанной с ней фасции.
Лечение с помощью медицинских банок. Есть некоторые свидетельства того, что такая терапия может быть полезна при определенных состояниях. Исследования в области лечения с помощью медицинских банок имеют тенденцию быть некачественными, и необходимы дополнительные исследования, чтобы понять, как работают медицинские банки, работают ли они вообще, и в каких ситуациях они могут помочь.
Синдром грушевидной мышцы (СГМ) – это состояние, характеризующееся болью в ягодице и/или бедре. В некоторых статьях СГМ определяется как периферический неврит ветвей седалищного нерва, вызванный аномальным напряжением грушевидной мышцы. Часто используются такие синонимы как глубокий ягодичный синдром, экстраспинальная радикулопатия седалищного нерва и некоторые другие. У женщин СГМ диагностируют чаще, чем у мужчин (соотношение ж/м составляет 6:1).
Клинически значимая анатомия
Грушевидная мышца начинается от тазовой поверхности крестцовых сегментов
S2-S4, латеральнее
передних крестцовых отверстий, крестцово-подвздошного сустава (верхний край
большой седалищной вырезки), передней крестцово-подвздошной связки и иногда
передней поверхности крестцово-бугорной связки. Она проходит через большую
седалищную вырезку и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Грушевидная
мышца участвует в наружной ротации, отведении и частично экстензии бедра.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Дмитрия Горковского «Миофасциальный релиз (научный подход к увеличению мобильности суставов)». Узнать подробнее…
Седалищный нерв обычно выходит из таза ниже брюшка мышцы, однако может существовать множество врожденных вариаций. Взаимосвязь между грушевидной мышцей и седалищным нервом была классифицирована Beaton и Anson с помощью системы классификации, состоящей из шести категорий (Beaton и Anson, 1938 г.). Аномальные отношения обозначаются буквами B, C, D, E, F. К типу «А» относятся нормальные отношения между грушевидной мышцей и седалищным нервом.
Вариации взаимосвязи седалищного нерва и грушевидной мышцы, показанные
на рисунке выше:
(А) Седалищный нерв выходит из большого седалищного отверстия вдоль внутренней поверхности грушевидной мышцы.
Седалищный нерв расщепляется при прохождении через грушевидную мышцу
(B) ниже или
(С) выше;
(D) весь седалищный нерв проходит через брюшко мышцы;
(Е) Седалищный нерв выходит из большого седалищного отверстия вдоль верхней поверхности грушевидной мышцы. Нерв может также делиться проксимально, где нерв или деление нерва могут проходить через брюшко мышцы, через ее сухожилия или между частью врожденно раздвоенной мышцы.
Эпидемиология/Этиология
Согласно Boyajian-O’ Neill L.A. и соавт. существует два вида синдрома грушевидной мышцы – первичный и вторичный.
Первичный СГМ
Первичный СГМ имеет анатомическую причину, вариации которой могут быть представлены разделенной грушевидной мышцей, разделенным седалищным нервом или аномальным путем седалищного нерва. Среди пациентов с СГМ меньше 15% случаев обусловлены первичными причинами. В настоящее время не существует принятых значений распространенности аномалии и мало доказательств в поддержку того, приводит ли аномалия седалищного нерва к появлению СГМ или других типов ишиаса. Эти наблюдения предполагают, что грушевидная мышца и аномалии седалищного нерва могут быть не настолько значимыми для формирования патофизиологии СГМ, как это считалось раньше.
Вторичный СГМ
Вторичный СГМ возникает в результате отягчающего фактора, включая макро- или микротравму, эффект длительного накопления ишемии и существования локальной ишемии.
СГМ наиболее часто (50% всех случаев) возникает из-за макротравмы ягодиц, что ведет к воспалению мягких тканей, мышечному спазму или комбинации этих факторов, что в итоге приводит к сдавлению нерва.
Мышечные спазмы грушевидной мышцы чаще всего вызваны прямой травмой, послеоперационным повреждением, патологиями или чрезмерной нагрузкой на поясничный отдел и/или крестцово-подвздошный сустав.
СГМ также может быть вызван укорочением мышц из-за измененной биомеханики нижней конечности и пояснично-крестцового отдела. Это может привести к сдавливанию или раздражению седалищного нерва. Когда существует дисфункция грушевидной мышцы, это может вызвать различные симптомы в зоне иннервации седалищного нерва, включая боль в ягодичной области и/или по задней поверхности бедра, голени и латеральной поверхности стопы. Микротравма может появиться из-за чрезмерного использования грушевидной мышцы, например, ходьба или бег на дальние расстояния или прямая компрессия.
Этиология СГМ
Травма крестцово-подвздошной и/или ягодичной области
Предрасполагающие анатомические варианты
Миофасциальные триггерные точки (про МФТТ читайте здесь)
Гипертрофия и спазм грушевидной мышцы
Последствия ламинэктомии
Абсцесс, гематома, миозит
Бурсит грушевидной мышцы
Новообразования в области подгрушевидного отверстия
Колоректальная карцинома
Невринома седалищного нерва
Липома толстой кишки
Осложнения внутримышечных инъекций
Бедренные гвозди
Оссифицирующий миозит грушевидной мышцы
Синдром Клиппеля-Треноне
Другие причинные факторы – это анатомические вариации строения седалищного
нерва, анатомические изменения или гипертрофия грушевидной мышцы, повторяющиеся
травмы, крестцово-подвздошный артрит и эндопротезирование тазобедренного
сустава. Палец Мортона также может предрасположить к развитию СГМ.
В наибольшей степени возникновению СГМ подвержены лыжники, водители,
теннисисты и байкеры, передвигающиеся на дальние расстояния.
Tonley JC придерживался другого мнения относительно причин СГМ. Он пишет: «Грушевидная мышца может функционировать в удлиненном положении или при высоких эксцентрических нагрузках во время функциональных занятий, вторичных по отношению к слабым мышцам-агонистам. Например, если бедро чрезмерно отведено и ротировано вовнутрь во время выполнения упражнений с весом, большая часть эксцентрической нагрузки может быть перенесена на грушевидную мышцу из-за слабости большой ягодичной мышцы и/или средней ягодичной мышцы. Постоянная нагрузка на грушевидную мышцу из-за чрезмерного удлинения и эксцентрической работы может привести к сдавливанию или раздражению седалищного нерва».
Про большую ягодичную мышцу можно почитать здесь. Про среднюю ягодичную мышцу посмотрите тут.
Характеристики/Клиническая картина
Пациенты с синдромом грушевидной мышцы имеют множество симптомов, обычно включающих постоянную боль в спине, боль в ягодице, онемение, парестезии, сложности при ходьбе и других функциональных видах деятельности (например, боль при сидении, приседаниях, стоянии, дефекации или боль, возникающая во время полового акта).
Пациенты также могут испытывать боль в области ягодицы с той же стороны, где находится пораженная грушевидная мышца, и почти во всех случаях отмечать болезненность над седалищной вырезкой. Боль в ягодице может распространяться по задней части бедра и голени.
Пациенты с СГМ также могут страдать от отечности ноги и нарушения половой функций.
Может наблюдаться обострение боли при физической активности, продолжительном сидении или ходьбе, приседании, отведении бедра и внутреннем вращении, а также любых движениях, которые увеличивают напряжение грушевидной мышцы.
В зависимости от пациента боль может уменьшаться, когда пациент лежит, сгибает колено или ходит. Некоторые пациенты испытывают облегчение только при ходьбе.
Для СГМ не характерны неврологические нарушения, типичные для корешкового синдрома, такие как снижение глубоких сухожильных рефлексов и мышечная слабость.
Нога пациента может быть укорочена и повернута наружу в положении лежа на спине. Это наружное вращение может является положительным признаком в отношении поражения грушевидной мышцы (результат ее сокращения).
Дифференциальная диагностика
СГМ может «маскироваться» под другие распространенные соматические
нарушения. Сюда относятся:
Рентгенологические исследования имеют ограниченное применение для
диагностики СГМ. Данный тип исследований используется для исключения других
патологических состояний; с этой целью используются КТ и МРТ.
Электромиография (ЭМГ) также может быть полезна для дифференциальной
диагностики других возможных патологий, таких как грыжа межпозвонкового диска. Ущемление
спинномозгового нерва приведет к изменениям на ЭМГ мышц, ближайших к
грушевидной мышце. Однако, у пациентов с СГМ результаты ЭМГ будут нормальными
для мышц, ближайших к грушевидной мышце, и изменёнными для мышц, расположенных
дистально по отношению к ней. Электромиографические исследования, включающие
активные маневры, такие как тест FAIR (тест на
сгибание, приведение и внутреннюю ротацию), могут иметь большую специфичность и
чувствительность, чем другие доступные тесты для диагностики СГМ.
Электрофизиологическое тестирование и блокады играют важную роль, когда диагноз является неопределенным. Инъекции анестетиков, стероидов и ботулинического токсина типа А в грушевидную мышцу могут служить как диагностическим, так и терапевтическим целям.
Оценочные шкалы
Анкета Роланда-Морриса.
Объективное обследование
Для постановки точного диагноза важны тщательный сбор анамнеза и детальный неврологический осмотр.
Осмотр
У пациентов с СГМ может наблюдаться атрофия ягодичных мышц, а также укорочение конечности на пораженной стороне. В хронических случаях мышечная атрофия наблюдается и в других мышцах пораженной конечности.
Пальпация
Пациент сообщает о повышенной чувствительности во время пальпации
большой седалищной вырезки, области крестцово-подвздошного сочленения или над
брюшком грушевидной мышцы. Спазм грушевидной мышцы можно обнаружить при осторожной
глубокой пальпации.
При глубокой пальпации в ягодичной области могут возникать болезненность или резкая боль, сопровождающаяся спазмом и онемением.
Симптом Пейса
Положительный симптом Пейса заключается в том, что у пациента наблюдается боль и слабость при отведении и внутренней ротации через сопротивление в положении сидя. Положительный симптом Пейса встречается у 46,5% пациентов с СГМ.
Тест подъема прямой ноги
Пациент сообщает о боли в ягодице и по задней поверхности бедра во время пассивного поднятия прямой ноги, выполняемого исследователем.
Симптом Фрейберга
Включает боль и слабость при пассивном принудительном внутреннем вращении бедра в положении лежа на спине. Считается, что боль является результатом пассивного растяжения грушевидной мышцы и давления на седалищный нерв в области крестцово-остистой связки. Результат положительный у 56,2% пациентов.
Тест FAIR
Боль при сгибании, приведении и внутренней ротации бедра.
Маневр Битти
Это активный тест, который включает в себя подъем согнутой ноги с пораженной стороны, в то время как пациент лежит на здоровой стороне. Отведение вызывает глубокую боль в ягодице у пациентов с СГМ, а также боль в пояснице и ноге у пациентов с поражением поясничного межпозвонкового диска.
Тест Хьюза
Наружная ротация пораженной нижней конечности, следующая за максимальной внутренней ротацией, также может быть болезненна у пациентов с СГМ.
Тест на отведение бедра
Тест на отведение бедра
Пациент лежит на боку с согнутой нижней ногой, чтобы обеспечить стабильность
тела, а верхняя нога выпрямлена по линии туловища. Терапевт стоит перед
пациентом на уровне ступней и наблюдает (без использования рук), как пациент по
его просьбе медленно поднимает ногу.
В норме отведение бедра должно составлять 45°. При этом может происходить сгибание бедра (что указывает на укорочение напрягателя широкой фасции бедра) и/или вращение ноги наружу (что указывает на укорочение грушевидной мышцы), и/или «подтягивание» бедра в начале движения (что указывает на гиперактивность квадратной мышцы бедра и, следовательно, косвенно, ее укорочение).
Тест Тренделенбурга
Тест Тренделенбурга также может быть положительным.
Лечение
Консервативное лечение
Консервативное лечение СГМ включает в себя фармакологические средства
(нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты и препараты
для лечения нейропатической боли), физиотерапию, изменения образа жизни и
психотерапию.
Инъекции местных анестетиков, стероидов и ботулинического токсина типа А
в грушевидную мышцу могут служить как для диагностики, так и для лечения. Специалист
должен быть знаком с вариациями анатомии и ограничениями методов, основанных на
анатомических ориентирах. В последнее время применяется метод инъекции под
ультразвуковым контролем. Было показано, что этот метод имеет как
диагностическое, так и терапевтическое значение при лечении СГМ.
СГМ часто переходит в хроническую форму, поэтому фармакологическое лечение рекомендуется в течение короткого периода времени.
Хирургическое вмешательство
Хирургические вмешательства следует рассматривать только тогда, когда
нехирургическое лечение не принесло результатов, а симптомы становятся
трудноизлечимыми и приводят к потере трудоспособности. Классические показания к
хирургическому лечению включают абсцесс, новообразования, гематомы и
болезненное сдавливание сосудов седалищного нерва, вызванное варикозным
расширением ягодичных вен.
Как сообщают некоторые авторы, хирургическое освобождение грушевидной
мышцы с рассечением сухожилия для освобождения седалищного нерва от сдавления
приводит к немедленному облегчению боли.
Иногда внутреннюю запирательную мышцу следует рассматривать как
возможную причину боли в зоне иннервации седалищного нерва. Тем не менее,
диагноз синдрома внутренней запирательной мышцы может быть поставлен только
путем исключения других возможных причин болей в ягодичной области, что
аналогично тому, как диагностируется СГМ. Хирургическое освобождение внутренней
запирательной мышцы может привести как к кратковременному, так и к
долгосрочному уменьшению боли у пациентов с ретровертлужным болевым синдромом и
должно рассматриваться в случае неудачного консервативного лечения.
Послеоперационное ведение пациента состоит из частичного облегчения веса
путем использования костылей в течение 2 недель и подбора упражнений.
Вышеуказанный хирургический подход показал многообещающие краткосрочные
результаты.
Алгоритм лечения ретровертлужного болевого синдрома:
Физическая терапия
Несмотря на малое количество недавно опубликованных контролируемых
исследований, в которых критически исследуется эффективность неинвазивных
методов лечения, существует ряд методов лечения СГМ, хорошо зарекомендовавших
себя в клинической практике.
Неинвазивные методы лечения включают физическую терапию и изменение
образа жизни. По словам Tonley и соавт., наиболее часто упоминаемые
физиотерапевтические вмешательства включают мобилизацию мягких тканей,
растяжение грушевидной мышцы, криотерапию (горячие компрессы или холодный спрей),
а также мануальное лечение пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Кроме того, Tonley описывает альтернативный подход к лечению СГМ. Лечение
было сосредоточено на функциональных упражнениях «Терапевтические упражнения
для бедра», направленных на укрепление разгибателей бедра, отводящих мышц и
наружных ротаторов, а также на исправление неправильных паттернов движения.
Несмотря на положительные результаты (полное устранение боли в нижней части
спины, прекращение боли в ягодице и бедре), требуются дальнейшие исследования,
поскольку данный протокол был опробован только на одном пациенте.
Чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Telegram-канал.
Для достижения улучшения на 60-70% пациент обычно проходит 2-3 процедуры в неделю в течение 2-3 месяцев.
Начните с ультразвукового лечения: 2,0-2,5 Вт/см2 в течение 10-14 минут. Нанесите ультразвуковой гель широкими движениями в продольном направлении вдоль грушевидной мышцы от соединяющего сухожилия к боковому краю большого седалищного отверстия. Пациент должен находиться в контралатеральном положении лежа на боку и в положении FAIR (сгибание, приведение, внутренняя ротация).
Перед растяжкой грушевидной мышцы обработайте то же место с помощью горячих компрессов или холодного спрея в течение 10 минут. Использование горячего и холодного перед растяжением очень полезно для уменьшения боли.
После этого перейдите к растяжению грушевидной мышцы, которое может быть выполнено различными способами. Важно не давить вниз, а направлять давление вдоль поверхности (по касательной) к ипсилатеральному плечу (Fischmanи др. (2002), уровень доказательности А2). При надавливании вниз седалищный нерв сжимается по сухожильному краю верхней близнецовой мышцы. Еще один способ растянуть мышцу – это положение FAIR. Пациент находится в положении лежа на спине с бедром, согнутым, приведенным и повернутым вовнутрь. Затем пациент переносит стопу с пораженной стороны поперек и над коленом здоровой ноги. Специалист может усилить растяжение, применяя мышечно-энергетические техники.
После растяжения грушевидной мышцы можно выполнить миофасциальный релиз мышц поясничного отдела, а также поделать упражнения по Маккензи.
Поскольку СГМ может возникать, когда напряженная грушевидная мышца вынуждена выполнять работу других крупных мышц (таких как большая ягодичная или средняя ягодичная мышцы), то альтернативный подход к лечению СГМ с использованием программы укрепления мышц бедра (особенно слабой ягодичной мускулатуры) с повторным обучением движению может помочь в облегчении боли.
Терапевт также может дать несколько советов, чтобы избежать обострения симптомов.
Избегайте сидеть в течение длительного периода времени; стоять и ходить необходимо каждые 20 минут.
Делайте частые остановки при движении, чтобы встать и потянуться.
Предотвращайте травмирование ягодичной области и избегайте дальнейших отягчающих положение действий.
Рекомендуется ежедневное растяжение во избежание рецидива СГМ.
Домашние упражнения
Пациент может также выполнять некоторые упражнения дома.
Перекатывания из стороны в сторону со сгибанием и разгибанием коленей, лежа на одной из сторон тела.
Вращения из стороны в сторону, стоя с расслабленными руками, в течение 1 минуты каждые несколько часов.
«Езда на велосипеде» в положении лежа на спине.
Сгибания коленей — до 6 повторений каждые несколько часов.
Прием теплой ванны.
Заключение
Синдром грушевидной мышцы является болезненным мышечно-скелетным состоянием и чаще всего вызывается макротравмой ягодиц, что приводит к воспалению мягких тканей и/или мышечным спазмам, что в свою очередь вызывает сдавление седалищного нерва. Пациенты с СГМ имеют много симптомов, которые обычно состоят из постоянных и иррадиирующих болей в пояснице, (хронических) болей в ягодицах, онемения, парестезии, затруднений при ходьбе и других функциональных нагрузках. СГМ продолжает оставаться диагнозом исключения в отношении боли в ягодичной области. Сбор анамнеза и объективное обследование крайне важны для постановки диагноза. Оптимизация терапевтического подхода требует междисциплинарной оценки лечения.
Инструментальная мобилизация мягких тканей (ИММТ) — это методика, которая
позволяет эффективно работать со структуральными ограничениями мягких тканей. Считается,
что это современная интерпретация давно известного метода лечения, который
называется Гуа Ша.
ИММТ — это процедура, которая быстро завоевала популярность благодаря своей
эффективности и скорости, оставаясь при этом неинвазивной. Она выполняется с
помощью специально разработанных инструментов (англ. Instrument Assisted Soft
Tissue Mobilisation или IASTM), которые позволяют обнаруживать и лечить
фасциальные ограничения (например, фиброз).
Как и любой другой метод мануальной терапии, ИММТ не является самодостаточным и его необходимо сочетать другими подходами (например, мобилизациями суставов, подбором упражнений и т.д.).
Как это работает?
Считается, что использование IASTM эффективно в
отношении фасциальных ограничений и рубцовой ткани. Эргономичный дизайн этих инструментов
дает возможность находить ограничения и обрабатывать пораженный участок с
соответствующим давлением.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Дмитрия Горковского «Миофасциальный релиз (научный подход к увеличению мобильности суставов)». Узнать подробнее…
ИММТ сопровождается возникновением «контролируемого микроповреждения» пораженной структуры с последующей местной воспалительной реакцией. Это инициирует реабсорбцию неадекватного количества фиброза или избыточной рубцовой ткани и способствует запуску каскада восстановительных процессов, приводящих к ремоделированию пораженных тканей. Адгезии в мягких тканях, которые могут возникнуть в результате хирургического вмешательства, иммобилизации, многократного растяжения или других механизмов, разрушаются, позволяя произойти полному функциональному восстановлению.
Показания к ИММТ
ограниченное движение;
боль во время движения;
проблемы двигательного контроля;
проблемы с рекрутированием мышц.
Вот лишь некоторые заболевания, при которых может использоваться инструментальная мобилизация мягких тканей:
Хронический отек суставов, связанный с растяжениями/деформациями.
Растяжение связок.
Растяжение мышц.
Неострый бурсит.
Рефлекторная симпатическая дистрофия.
Синдром щелкающего пальца.
Боль в тазобедренном суставе.
Синдром подвздошно-большеберцового тракта.
Синдром расколотой голени.
Острые/хронические растяжения связок голеностопа.
Противопоказания
Нарушение целостности тканей (открытая рана, инфекционный процесс, опухоль).
Наличие таких имплантантов, как кардиостимулятор, внутренний дефибриллятор, центральный венозный катетер.
Тромбоз глубоких вен.
Физиология и польза
Клеточный уровень
В ходе исследований были рассмотрены преимущества ИММТ на клеточном уровне.
К положительным эффектам относятся увеличение пролиферации фибробластов,
уменьшение рубцовой ткани, усиление сосудистой реакции и ремоделирование
неорганизованной матрицы коллагеновых волокон после применения IASTM.
Фибробласт считается важнейшей клеткой внеклеточного матрикса.
Восстановление, регенерация и обслуживание мягких тканей происходят во
внеклеточной матрице. Фибробласт синтезирует внеклеточную матрицу, которая помимо
многих других веществ включает в себя коллаген, эластин и протеогликаны. Фибробласты
обладают способностью реагировать как механотрансдукторы, что означает, что они
способны обнаруживать биофизическую деформацию, такую как сжатие, кручение,
сдвиг и течение жидкости, и запускать механохимическую реакцию.
Gehlsen и соавт.
исследовали влияние 3 отдельных видов давлений ИММТ на ахилловы сухожилия
крысы. Они пришли к выводу, что производство фибробластов прямо пропорционально
величине давления, используемого во время воздействия. С помощью электронной
микроскопии для анализа образцов тканей после применения ИММТ Davidson и соавт.
поддержали идею Gehlsen заключив, что данное
воздействие значительно увеличило производство фибробластов в ахилловых
сухожилиях крыс с помощью ИММТ.
Davidson и соавт. также обнаружили морфологические изменения в грубом эндоплазматическом ретикулуме после применения IASTM. Таким образом, это указывает на микротравму поврежденных тканей, в результате чего происходит острая реакция фибробластов.
Клиническая польза
Исследования также показали клинические преимущества применения IASTM, показывая улучшения таких параметров, как амплитуда движений, сила и восприятие боли после лечения. Melham и соавт. обнаружили, что ИММТ значительно увеличила амплитуду движений у студента колледжа, занимающегося Американским Футболом после 7 недель ИММТ и физической терапии. Melham и соват. установили, что рубцовая ткань, окружающая латеральную лодыжку, была уменьшена и структурно реконструирована после применения ИММТ. Wilson и соавт. нашли улучшение в уменьшении боли и в шкале оценки повреждений на 6 и 12 неделях после применения ИММТ в отношении тендинита собственной связки надколенника.
Польза для терапевта
ИММТ предоставляют лечащим врачам механическое преимущество, таким образом предотвращая чрезмерное использование рук. Snodgrass SJ обследовал физиотерапевтов и обнаружил, что после боли в позвоночнике второй наиболее распространенной причиной отгулов на работе была боль в большом пальце. Согласно статистике, 91% процент физиотерапевтов, использующих тот или иной вид массажа, вынуждены изменить свои методы лечения из-за боли в большом пальце.
Виды инструментов
Существуют различные разновидности инструментов и компаний с различными
подходами к их дизайну (материал, форма и т. д.)
Рог буйвола — эти инструменты используются для Гуа Ша, но могут быть использованы и для ИММТ.
Нефритовые инструменты — гораздо тяжелее и более скользкие, чем вышеупомянутые инструменты. Легко ломаются при падении.
Пластиковые инструменты — новинка на рынке. Есть много моделей, подходящих для работы в мануальной терапии. В основном используется для обучения перед переходом к следующему классу инструментов.
Инструменты из нержавеющей стали — лучшие инструменты для ИММТ. Это обязательное приспособление для физиотерапевта. Ткань хорошо откликается, когда сталь взаимодействует с ней. Поставляется в разных размерах для разных частей тела.
Миалгия определяется как ломота в мышцах или мышечная боль. Миалгия
трапециевидной мышцы (МТМ) — это ощущение болезненности, скованности и стянутости
верхней части трапециевидной мышцы. Данное состояние характеризуется острой или
постоянной болью в шее и плече.
МТМ не является самодостаточным патологическим состоянием, скорее это один из симптомов другого заболевания.
Клинически значимая анатомия
Трапециевидная мышца — это большая веерообразная мышца, которая
простирается от шейного отдела к грудному отделу по задней поверхности шеи и
туловища и прикрепляется к ключице и лопатке.
Она состоит из трех частей, которые имеют три разные функции:
Боль при трапециевидной миалгии чаще всего связана с поражением верхнего пучка трапециевидной мышцы.
Этиология/Эпидемиология
Монотонные виды деятельности, длительные статические нагрузки, стесненные
позы во время работы или сочетание этих факторов являются возможными причинами поражения
мышц шеи и плечевого пояса у работающего населения.
Касается ли это офисных работников? Теоретически да, но пока данные по этому поводу неоднозначны. Необходимы дополнительные исследования, чтобы сделать вывод о том, что работа за компьютером сама по себе увеличивает риск развития заболеваний мышечно-скелетной системы.
Как показывают недавние исследования, посвященные изучению опорно-двигательного аппарата, существует сильная связь между психосоциальными факторами и возникновением МТМ. Есть доказательства того, что существует связь между трапециевидной миалгией и такими социальными проблемами, как отсутствие поддержки со стороны коллег, эмоциональное напряжение на работе и невозможность хоть как-то повлиять на это.
МТМ обнаруживатеся у 10-20% взрослого населения с выраженной хронической болью в области шеи и плечевого пояса. Персистирующая форма МТМ характеризуется более высокой распространенностью у женщин, а также в группах с низким доходом.
Женщины чаще испытывают боль в шее и, как правило, имеют более стойкую боль, чем мужчины. Это различие можно объяснить содержанием их работы. Женские рабочие задачи включают в себя большую статическую нагрузку на мышцы шеи, высокую уровень однообразности, низкий уровень контроля и высокие умственные требования, которые являются факторами риска развития данного состояния.
Тяжесть в голове и головная боль в затылочной области.
Болезненность верхней части трапециевидной мышцы.
Другие
признаки:
Плохое настроение.
Беспокойство.
Парестезии.
Примечательно, что интенсивность боли обычно снижается после умеренной физической нагрузки.
Дифференциальная диагностика
МТМ можно диагностировать, когда присутствуют боль в шее, мышечная
напряженность и триггерные точки.
Другие патологии, которые могут вызвать подобные симптомы:
Шейный спондилез.
Шейный остеоартроз.
Шейная радикулопатия.
Синдром верхней апертуры.
Патология плече-лопаточного комплекса, в том числе патология ротаторной манжеты и остеоартрит плечевого сустава.
Ревматическая полимиалгия.
Диагностические методы
Основа для диагностических критериев трапециевидной миалгии не совсем ясна,
а диагностическая терминология и методы оценки различны.
Субъективное обследование.
Объективное обследование включает неврологический осмотр и оценку состояния шейного отдела и плечевого сустава.
Инструментальная диагностика может быть полезной с целью исключения других патологий, особенно если нет улучшения самочувствия, а также появились неврологические симптомы или признаки серьезных патологий («красные флаги»).
Осуществление диагностических инъекций.
Направление к ортопеду при отсутствии улучшения при консервативном лечении.
В целом, объективных методов диагностики, разработанных специально для миалгии трапециевидной мышцы, не существует. Диагноз ставится на основании анамнеза, интерпретации имеющихся симптомов и объективного обследования.
Оценочные шкалы
Визуальная аналоговая шкала (VAS)
Эта шкала визуализирует то, в какой степени пациент испытывает боль. Она представляет собой 100 мм линию, на которой пациент должен указать точку, которая соответствует его уровню боли. Слева находится минимальная оценка (0), означающая «нет боли», а справа-максимальная — (10), что означает «невыносимая боль».
Это субъективный опросник, используемый для оценки качества и интенсивности боли у пациентов с различными диагнозами.
Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее
Это опросник, который оценивает функциональное состояние пациента по следующим 10 пунктам: боль, личная гигиена, подъем предметов, чтение, головная боль, концентрация, работа, вождение автомобиля, сон и отдых.
Этот опросник был разработан для пациентов с неспецифической болью в шее. Он оценивает боль, ограничения, аффективные и когнитивные аспекты боли в шее. Анкета содержит семь пунктов: интенсивность боли, функциональность в повседневной жизни, функциональность в социальной деятельности, тревога, уровень депрессии и поведение избегания. Было показано, что этот опросник является надежным, действительным и восприимчивым на клинически значимые изменения у пациентов с неспецифической болью в шее.
Обследование
Субъективное обследование является важным моментом при оценке истории болезни, потенциальной причины и тяжести состояния. Оно также необходимо для оценки мировоззрения и психического благополучия пациента, что является хорошим показателем для прогнозирования степени восстановления при всех видах травм или заболеваний.
Показатели исхода могут быть использованы при первоначальной оценке для
определения степени тяжести и влияния на благополучие и качество жизни
пациента.
Объективное обследование шеи и верхних конечностей может быть полезно для
диагностирования МТМ или исключения других патологий. Оно должно включать в
себя:
Оценку амплитуды
движений шейного отдела и плечевого плечевых суставов (активные и пассивные
движения).
Оценку мышечной силы.
Пальпацию.
Неврологическое обследование.
Пациенты, страдающие МТМ, могут жаловаться на боль в шее, головную боль, напряжение в трапециевидной мышце и триггерные точки.
Для оценки функции мышц может быть выполнена поверхностная электромиография. Параметры, которые могут быть изучены, — это амплитуда, время, скорость проводимости, утомляемость и характерные частоты/паттерны.
Лечение
Применение НПВП.
Физическая терапия.
Соблюдение эргономических рекомендаций.
Психотерапевтическая помощь.
Физическая терапия
Повышение осведомленности людей о факторах риска с целью профилактики возникновения МТМ.
Однообразные движения.
Продолжительное сидение за компьютером.
Высокие требования к работе и себе.
Рабочая поза.
Вибрация.
Стресс.
Низкий уровень активности вне работы.
Пол (женщины).
Лечебная физкультура
При острой или непроходящей боли в шее рекомендуются различные виды упражнений. Доказано, что физическая активность и физические упражнения дают наиболее быстрое и длительное снижение уровня боли у пациентов с МТМ. Как общая физическая подготовка, так и специальная силовая тренировка оказывают значительное влияние на уменьшение боли. Причем, силовые тренировки более эффективны по сравнению с общими фитнес-тренировками.
В некоторых исследованиях было показано, что высокоинтенсивные силовые
тренировки, основанные на принципах прогрессирующей нагрузки, успешно уменьшают
боль в шее и плечевом поясе.
Следование определенной программе упражнений для укрепления шеи в течение 1 года может привести к долгосрочному уменьшению и предотвращению возникновения болей даже после прекращения силовой программы.
Шраги
Пациент стоит прямо и держит гантели в руках, затем поднимает плечи, сосредоточив внимание на сокращении верхней трапециевидной мышцы.
Тяга гантели в наклоне
Пациент наклоняет туловище вперед примерно на 30° от горизонтали, поставив колено одной ноги на скамью, а другую ногу на пол. После чего сгибает руку, поднимая гантель к нижним ребрам, в тоже время как другая рука остается вытянутой и поддерживает тело на скамье.
Вертикальная тяга
Пациент стоит прямо и держит гантели, затем гантели поднимаются к подбородку вдоль вертикальной линии близко к телу, при этом происходит сгибание локтей и отведение в плечах — локти направлены наружу и вверх.
Обратные махи
Пациент лежит на скамье в положении на животе под углом 45° от горизонтали, руки направлены к полу. Гантели поднимаются до тех пор, пока плечи не станут «горизонтальными», а локти не будут находятся в слегка согнутом статическом положении (~5°) на протяжении всего движения.
Боковой подъем
Пациент стоит прямо и держит гантели в руках, а затем отводит их до тех пор, пока плечи не станут «горизонтальными». Локти находятся в статическом слегка согнутом положении (5°) на протяжении всего движения.
Было показано, что физические упражнения увеличивают приток крови и, следовательно, насыщение кислородом участков тела с повышенным анаэробным мышечным метаболизмом.
Психосоциальное участие
Возможное наличие психосоциальных причинных факторов у пациентов с МТМ следует рассмотреть с самого начала. Объяснение механизма боли и влияния психосоциальных факторов также должно быть включено в лечение МТМ наряду с физической терапией.
Мануальная терапия
Существуют умеренные данные о кратковременном облегчении миофасциальных триггерных точек посредством чрескожной электронейростимуляции, акупунктуры и магнитолазерной терапии.
Некоторые исследования показали, что в краткосрочной перспективе иглоукалывание/сухое иглоукалывание может оказывать наибольшее влияние на боль. Нет никаких свидетельств эффективного лечения для уменьшения боли в промежуточном и долгосрочном периодах.
Существуют противоречивые данные относительно того, является ли
ультразвуковая терапия более эффективной, чем плацебо или другие методы лечения
миофасциальных триггерных точек.
Биологическая обратная связь также может быть полезна в лечении болей в шее
и плечевом поясе, связанных МТМ. Одно исследование показало, что 6-ти недельная
тренировочная программа с использованием биологической обратной связи привела к
менее выраженным результатам относительно боли и ограничения жизнедеятельности
из-за боли в шее шеи, чем активное и пассивное лечение, эффект которого
сохранялся в течение 6-ти месяцев после лечения.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Дмитрия Горковского «Миофасциальный релиз (научный подход к увеличению мобильности суставов)». Узнать подробнее…
Ишемическая компрессия, растяжение верхней трапециевидной мышцы, поперечный фрикционный массаж и миофасциальный релиз являются ручными методами для помощи пациентам с МТМ. Эти методы имеют мгновенное улучшение боли. Однако, долгосрочные эффекты этих мероприятий еще недостаточно хорошо изучены.
Заключение
Трапециевидная миалгия является скорее симптомом другого заболевания, а не основной проблемой. Типичным симптомом пациента с МТМ является боль в верхней части трапециевидной мышцы, которая может длиться от нескольких дней до нескольких недель, а также может стать постоянной. Часто эта боль связана со спазмами, скованностью и болезненностью в области шеи. Триггерные точки также могут присутствовать и вызывать головные боли.
Развитию и продолжительности МТМ могут способствовать как биомеханические,
так и психосоциальные факторы.
Рентгенография, МРТ, исследование нервной проводимости или анализы крови
могут быть сделаны, чтобы исключить другие заболевания, но это не является рутинной
практикой.
Физическая терапия является основным методом лечения. Таким пациентам настоятельно
рекомендуется ЛФК, включая рекомендации по здоровому образу жизни.
В сочетании с программой упражнений, мануальная терапия может быть использована для краткосрочного облегчения боли.
