Человеческое тело может регулировать свой центр тяжести во время любой деятельности благодаря противоположным силам агонистических и антагонистических мышц. Это помогает обеспечить функциональную стабилизацию суставов через динамическую стабильность (Page, 2010), и позволяет людям сохранять равновесие и выполнять энергоэффективные движения (Pizones, 2020). Время и активация динамических стабилизаторов являются наиболее важными факторами в достижении функциональной стабильности.
Когда тело нарушает равновесие, мышцы реагируют на это, противодействуя смещению центра тяжести. Однако если дисбаланс сохраняется, выполнение каждого движения требует больше энергии, что приводит к усталости, боли и мышечной слабости (Pizones, 2020). Термин «глобальные эффекты» относится к тому, что вся двигательная система компенсирует локальный недостаток стабилизации изменением паттернов движения (Page, 2010). Физические терапевты должны уметь определять, какие мышцы бедра задействованы в патологическом процессе и разрабатывать эффективные лечения для решения этих проблем (Mendis, 2020).
Мышцы бедра играют важную роль во время ходьбы и выполнения функциональных задач в положении стоя. Дисбаланс, слабость или атрофия определенных мышц бедра могут влиять на функцию тазобедренного сустава во время выполнения этих видов деятельности и привести к развитию глобальных последствий. Одно исследование показало, что слабость мышц проксимального отдела бедра вызывала боль в передней части колена (Ireland, 2003), и была связана с функциональной нестабильностью голеностопного сустава (Friel, 2006). Кроме того, мышцы с атрофией обеспечивают сниженную проприоцептивную обратную связь, что приводит к хронической боли и нарушению постуральной стабильности, а также к развитию компенсаторных движений (McPartland, 1997).
Роль врачей, лечащих пациентов с патологией тазобедренного сустава, заключается в назначении упражнений, направленных на эти дисфункциональные мышцы (Mendis, 2020).
«Я просто стараюсь придерживаться самых простых принципов. То, что я говорю своим пациентам, это то, что мы должны укрепить то, что ослаблено, и ослабить то, что напряжено. Потому что мы не хотим, чтобы другие мышцы работали сверхурочно». Rina Pandya.
Значение постуры
Постура — это относительное положение головы, плечевого пояса, позвоночника, таза, тазобедренных, коленных и голеностопных суставов относительно друг друга.
Для того, чтобы человек мог поддерживать вертикальное положение, каждый компонент его мышечно-скелетной системы должен быть идеально сбалансирован, требуя наименьшего количества усилий со стороны мышц. Человек может стоять на месте и ходить благодаря поясничному и шейному лордозу, грудному кифозу, правильному положению плечевого и тазового пояса, нижних конечностей.
Когда это не удается, неправильное положение элементов тела может привести к выраженным нарушениям равновесия и ходьбы (Hasegawa, 2017). Изменение постуры может быть вызвано мышечным напряжением или мышечной слабостью, например, изменения длины-натяжение сгибателей бедра и хамстрингов повлияет на положение таза. По словам Janda, «мышечный дисбаланс — это нарушение взаимосвязи между мышцами, склонными к напряжению или укорочению, и мышцами, склонными к ингибиции» (Page, 2010).
Плоскости движения
Движения в тазобедренном суставе происходят в трех плоскостях:
- сгибание/разгибание в сагиттальной плоскости;
- отведение/приведение во фронтальной плоскости;
- наружная/внутренняя ротация в поперечной (горизонтальной) плоскости.
Сагиттальная плоскость
- Движение бедра при разгибании и сгибании можно оценить с помощью модифицированного теста Томаса и подъема прямой ноги (Rose-Dulcina, 2022).
- Тест подъема прямой ноги позволяет врачу оценить гибкость и эластичность хамстрингов.
- Модифицированноый тест Томаса является достоверным показателем флексионной контрактуры бедра, правда только в том случае, если во время тестирования контролируется движение пояснично-тазовой области (Vigotsky, 2016).
Фронтальная плоскость
- Функциональная роль мышц-абдукторов бедра заключается в обеспечении стабильности бедра во фронтальной плоскости во время фазы опоры на одну конечность в цикле ходьбы.
- Задняя головка большой приводящей мышцы помогает хамстрингам при разгибании бедра, в то время как другие приводящие мышцы помогают при сгибании бедра (Neumann, 2010).
Поперечная (горизонтальная) плоскость
- Когда тазобедренный сустав находится во флексии, следующие наружные ротаторы становятся внутренними ротаторами бедра: грушевидная мышца, задние волокна малой ягодичной мышцы, передние волокна большой ягодичной мышцы.
- Диапазон вращения бедра во время ходьбы варьируется от 2.8 до 11.8 градусов и имеет тенденцию быть наибольшим во время опоры на ногу (фаза середина опоры). Наименьший диапазон вращения бедра наблюдается в конце фазы опоры (Uemura, 2018).
- Внутренняя ротация бедра необходима для разгибания бедра в конце цикла ходьбы (Dawson, 2022).
Мышечный дисбаланс и нарушения постуры и ходьбы
Эффективная ходьба зависит от времени рекрутирования мышц и баланса (Page, 2010). Клиническая картина пациента позволяет определить, какая группа мышц слабая, напряженная или перенапряженная (Pandya, 2022). Однако для определения конкретных ограничений тазобедренного сустава требуется углубленная оценка амплитуды движения, силы, длины и координации мышц (Heino, 1990).
Сагиттальная плоскость
Чрезмерное сгибание бедра может быть вызвано контрактурой флексоров бедра и илеотибиального тракта, спастичностью флексоров бедра, компенсацией сгибания колена и дорсифлексии лодыжки, болью в тазобедренном суставе или компенсацией чрезмерной плантарной флексии в середине цикла ходьбы. Такие пациенты демонстрируют компенсаторное сгибание в сторону чрезмерного сгибания, чтобы сбалансировать смещенный центр тяжести («кренящаяся походка»). Во время фазы опоры пациент наклоняет туловище вперед или компенсирует это чрезмерным поясничным лордозом и передним наклоном таза (Pandya, 2022).
Ограниченный диапазон движения сгибания или разгибания бедра приводит к чрезмерному поясничному лордозу и ненормальному соотношению длины и напряжения между мышцами, выпрямляющими позвоночник и мышцами живота. Это приводит к «растяжени и слабости» мышц нижней части живота (Heino, 1990). Если есть подозрение на укорочение сгибателей бедра, клиницисты не должны разрабатывать упражнения на растяжение сгибателей бедра или укрепление мышц живота, основываясь только на наблюдении за постуральными отклонениями. По данным Heino (1990) не существует корреляции между амплитудой разгибания бедра, наклоном таза в положении стоя, поясничным лордозом в положении стоя и результатом тестирования мышц живота при опускании ног. Вместо этого для назначения наиболее подходящей программы упражнений требуется оценка подвижности суставов, длины мышц, силы и координации.
В тазобедренном суставе, пораженном остеоартритом, наблюдается уменьшение сгибания бедра в фазе переноса и разгибания бедра в фазе опоры, что вызывает чрезмерные движения в противоположной конечности (подъем бедра на здоровой стороне или «хождение на цыпочках» на пораженной стороне) (Malanga, 2022).
Слабые разгибатели бедра могут привести к увеличению бокового вращения бедра во время отталкивания в цикле ходьбы. Человек стремится сделать меньший шаг, чтобы уменьшить сгибание бедра, необходимое для первоначального контакта. Это уменьшает силу сокращения, необходимую для разгибателей. Походка становится более медленной, чтобы дать время для стабилизации конечностей, а компенсаторное избыточное заднее позиционирование туловища поможет сохранить положение таза по отношению к туловищу (Pandya, 2022). У пациентов может наблюдаться «кренящаяся походка» из-за слабости большой ягодичной мышцы (Page, 2010).
Дисбаланс или ригидность разгибателей бедра приводит к увеличению разгибания поясницы, и такой пациент будет демонстрировать передний наклон таза (Page, 2010). Тестирование ходьбы назад может помочь дифференцировать торможение или слабость большой ягодичной мышцы. Увеличение поясничного лордоза или переднего наклона таза указывает на недостаток разгибания бедра из-за слабости этих мышц.
Слабые сгибатели бедра могут привести к уменьшению длины шага. Походка, скорее всего, будет медленнее, что приведет к уменьшению расстояния между пальцами стоп и полом (Pandya, 2022), а также скольжению ими по полу в фазе переноса. Кроме того, туловище смещается в сторону переносимой ноги, а таз поднимается на стороне опорной ноги, и происходит циркумдукция ноги во время фазы переноса (Schafer, 2022).
Анталгическая походка характеризуется сокращением фаз опоры и переноса на пораженной стороне. Туловище быстро подается вперед с поднятием противоположного плеча в попытке выровнять распределение веса на конечность и уменьшить нагрузку на больную сторону (Pandya, 2022).
Фронтальная плоскость
Слабость абдукторов бедра приводит к тому, что таз опускается на стороне переносимой ноги (на противоположной от опорной ноги стороне) или к чрезмерной ротации таза (Page, 2010). Это явление также известно как походка Тренделенбурга (Pandya, 2022).
Контрактура аддукторов бедра приводит к ножничной походке, которая характеризуется экстремальным приведением бедер с ударом коленями и бедрами или их перекрещиванием во время ходьбы. Антагонистические мышцы (абдукторы) в этом случае являются очень слабыми.
Слабость аддукторов бедра можно заметить по абдукции бедра во время касания пола пяткой в цикле ходьбы, а также по увеличению наружной ротации бедра в фазе середины опоры (Schafer, 2022).
Поперечная (горизонтальная) плоскость
Тугие или болезненные тазобедренные суставы могут проявляться ограниченным вращением бедра. В таких случаях походка становится асимметричной. Во время фазы переноса база расширяется, а фаза опоры сокращается на пораженной стороне. Чтобы уменьшить нагрузку на сустав, бедро удерживают во флексии, абдукции и наружной ротации. Имеет место компенсаторное сгибание колена и голеностопа.
Ограничение наружной ротации бедра приводит к его большей внутренней ротации во время ходьбы (Alves, 2021).
Увеличение внутренней ротации и аддукции бедра перегружает тазобедренный и коленный суставы и создает динамический вальгус колена (Alves, 2021).
Ограниченная внутренняя ротация уменьшает движение таза вперед во время фазы переноса, что укорачивает шаг. Наиболее распространенными компенсациями являются: гиперпронация стопы, вальгусная девиация колена, уменьшение длины шага, внешнее вращение стопы в конце фазы опоры и увеличение разгибания поясницы и колена (Dawson, 2022). При ограниченной внутренней ротации компенсаторное чрезмерное разгибание поясницы и гиперэкстензия колена могут привести к уменьшению разгибания бедра.
Функциональные тесты ходьбы
Можно выделить несколько инструментов оценки, направленных на оценку ходьбы, равновесия и трансферов. Нарушения в передвижении могут иметь физические, когнитивные и социальные последствия (Soubra, 2019). Физические терапевты должны выбрать наиболее подходящий инструмент оценки, который позволит им разработать план лечения и контролировать прогресс пациентов (VanSwearingen, 2001). Ниже приведены примеры функциональных тестов.
10-метровый тест ходьбы
Данный тест широко используется для оценки скорости ходьбы, общего состояния здоровья и функциональных способностей при многих заболеваниях, включая здоровых взрослых, детей с нервно-мышечными заболеваниями, гериатрических пациентов, пациентов с переломом бедра, черепно-мозговой травмой, болезнью Паркинсона (Lindholm, 2018) и некоторыми другими заболеваниями. В клинических и исследовательских условиях описаны различные методы проведения данного теста, включая старт из положения стоя, старт во время ходьбы, самостоятельно выбранный темп и быстрый темп.
6-минутный тест ходьбы
Это модифицированный тест для оценки физической работоспособности и мобильности в гериатрической популяции (Soubra, 2019). Данный тест изначально был представлен как тест на выносливость, но исследования показывают, что он также дает информацию о функциональной способности человека передвигаться (Harada, 1999). Также этот тест используется для оценки состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, периферического кровообращения и реакции мышц на физическую нагрузку.
2-минутный тест ходьбы
Данный тест используется для оценки общей выносливости пациентов с респираторными заболеваниями, рассеянным склерозом, ампутацией нижних конечностей, муковисцидозом, черепно-мозговой травмой и другими неврологическими заболеваниями (Pandya, 2022). Он подходит пациентам со сниженной выносливостью.
Динамический индекс ходьбы
Динамический индекс ходьбы (ДИХ) помогает оценить функциональную стабильность во время ходьбы. Он используется в пожилой популяции для определения риска падения. Чем выше балл, тем лучше функциональная подвижность и равновесие. Краткая версия из 4 пунктов показывает такие же результаты, как и 8-пунктный ДИХ (Soubra, 2019).
Tinetti
Оценка мобильности, ориентированная на производительность Tinetti (Tinetti-POMA), также известна как тест мобильности Tinetti. Это клинический тест для оценки равновесия и ходьбы у пожилых людей, как измерение нарушений подвижности и последствий терапевтических вмешательств (Soubra, 2019).
Тест «встань и иди»
Этот тест является показателем равновесия и способности ходить в гериатрической популяции. Он состоит из оценки ежедневных задач, включая стояние, ходьбу и повороты, поэтому часто используется в клинической оценке (Soubra, 2019). Было установлено, что он хорошо коррелирует с показателем баланса Berg, скоростью ходьбы и индексом Barthel.
Протоколы физической терапии, основанные на доказательствах
Научно-обоснованный обзор нейромышечных упражнений для бедер, направленных на устранение динамического вальгуса нижних конечностей (Ford, 2015).
- Момент абдукции колена непосредственно способствует динамическому вальгусу нижней конечности.
- Вальгус колена сам по себе может быть высоким предиктором травм передней крестообразной связки (ПКС).
- Момент наружной ротации бедра предсказывает риск повреждения ПКС у молодых спортсменов, вернувшихся в спорт после реконструктивной операции и реабилитации.
- Высокий момент абдукции колена был предиктивным как для пателлофеморальной боли, так и для повреждения ПКС у молодых спортсменок.
- После операции на ПКС важно обратить внимание на стабильность тазобедренного сустава.
Что лучше после операции по поводу перелома бедра, упражнения с отягощением, упражнения без отягощения или отсутствие упражнений (McCarthy, 2018)?
- Тип упражнений: Шаговые упражнения с отягощением и упражнения без отягощения, включая абдукцию, сгибание и разгибание в положении лежа (Pandya, 2022).
- Показатели результата: физическая работоспособность и подвижность.
- По истечении двух недель не было разницы в силе, ходьбе или функции между людьми, которые занимались в группе с отягощением и группе без отягощения.
- Через четыре месяца, при выполнении упражнений с отягощениями дома, наблюдалось улучшение в тестах на равновесие и способность ходить более самостоятельно, чем в группе без отягощений, но значительного снижения силы или функции отмечено не было.
Прогрессивная реабилитация после тотальной артропластики тазобедренного сустава: пилотное и технико-экономическое исследование (Madara, 2019).
- Экспериментальная группа: несколько сеансов под наблюдением врача между нулевой и 12-й неделями после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с последующим постепенным восстановлением активности до высокого уровня под наблюдением врача на этапах между 12-й и 16-й неделями (Pandya, 2022).
- Тренировки в экспериментальной группе проводилось с учетом индивидуальных целей пациентов, их отдыха и повседневной жизни, и это был структурированный для каждого пациента подход.
- Контрольная группа: комплекс упражнений, рекомендованный хирургом.
- Учитывались следующие параметры: интенсивность боли, результат теста «Встань и иди», результат теста подъема по лестнице, результат теста 6-минутной ходьбы, результат 30-секундного теста подъема со стула, показатель шкалы оценки тазобедренного сустава, показатель шкалы оценки результатов эндопротезирования тазобедренного сустава и остеоартрита (HOODS), величина силы реакции на плоскость опоры в положении стоя, момент абдукции бедра, величина силы реакции на плоскость опоры в положении сидя и стоя, а также симметрия между конечностями в положении сидя и стоя.
- Экспериментальная группа показала значительные положительные результаты по биомеханике и функциональному результату по сравнению с контрольной группой.
