Тендинопатия ротаторной манжеты

Тендинопатия ротаторной манжеты (ТРМ) по мнению Lewis и соавт. (2015), «означает боль и мышечную слабость, чаще всего возникающие при наружной ротации и сгибании плеча, как следствие чрезмерной нагрузки на ткани манжеты ротаторов». Патоэтиология ТРМ многофакторна и может быть обусловлена внешними и внутренними причинами, а также факторами окружающей среды. Таким образом, ТРМ не является однородной патологией из-за разнообразной природы вовлеченных факторов, и, следовательно, требуются различные лечебные вмешательства, которые должны подбираться с учетом этих специфических механизмов.

Клинические значимая анатомия

Манжета ротаторов — это общее название группы из 4 отдельных мышц и их сухожилий, которые обеспечивают силу и стабильность при движении плеча. Эти мышцы берут начало от лопатки и соединяются с головкой плечевой кости, покрывая плече-лопаточный сустав своеобразной манжетой. Краниально относительно ротаторной манжеты находится бурса, которая покрывает и защищает сухожилия мышц, поскольку они находятся в тесном контакте с окружающими костными структурами (Di Giacomo, 2008). К мышцам вращательной манжеты относятся (Gray, 2000):

Надостная мышца. Начинается в надостной ямке и прикрепляется к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости. Выполняет отведение.
Подостная мышца. Начинается в подостной ямке и прикрепляется к средней фасетке большого бугорка. Выполняет наружную ротацию.
Малая круглая мышца. Начинается на латеральном крае лопатки и прикрепляется к нижней фасетке большого бугорка. Выполняет наружную ротацию.
Подлопаточная мышца. Начинается в подлопаточной ямке и прикрепляется к малому бугорку плечевой кости. Выполняет внутреннюю ротацию.

Эпидемиология

До 30% людей испытывают боль в плече хотя бы один раз в жизни и до 50% людей испытывают хотя бы один эпизод боли в плече ежегодно. Можно сказать, что заболевания плечевого сустава чрезвычайно распространены. 54% людей с поражением плеча отмечают, что симптомы сохраняются и через три года (Lewis, 2009). Тендинопатия вращательной манжеты считается наиболее распространенным типом боли в плече, поскольку она встречается примерно у 30% людей (Abat, 2017). Боль в плечевом суставе чаще возникает у людей, которые выполняют повторяющиеся движения (сюда относятся метательные виды спорта, такие как волейбол), а также выполняют такие виды деятельности, как малярные и плотницкие работы.

Читайте также статью: Плечо пловца.

Заболеваемость также увеличивается с возрастом, что необходимо учитывать, когда мы говорим о проблемах вращательной манжеты. Под термином «тендинопатия манжеты ротаторов» могут быть подразумеваться следующие состояния: «тендинит, тендиноз, паратендиноз или частичный разрыв сухожилий манжеты ротаторов». Однако это состояние на должны включать такие проблемы, как «синдром субакромиального ущемления, субдельтовидный бурсит, адгезивный капсулит и полный разрыв сухожилий манжеты ротаторов» (Abat, 2017).

Профессиональные факторы риска:

Неловкие позы.
Статические позы.
Тяжелая работа.
Прямая нагрузка.
Повторяющиеся движения рук.
Работа с руками выше уровня плечевого пояса.
Недостаток отдыха.

Факторы риска тендинопатии:

Ожирение (Gaida, 2009; Abate, 2013).
Метаболические расстройства: несемейная гиперхолестеринемия, диабет (Abate, 2013).
Мышечный дисбаланс.
Преклонный возраст.
Некоторые виды спорта (с повторяющимися движениями рук) (Cohen, 1998).

Этиология

По данным Lewis и соавт. (2015), окончательная причина ТРМ остается неясной, но предполагаемые механизмы включают внутренние, внешние или комбинированные факторы.

Внешние факторы связаны с компрессией сухожилия вращательной манжеты на стороне бурсы, т.е. ущемлением субакромиального пространства. Эта компрессия может быть вызвана анатомическими вариантами акромиона и субакромиального пространства, шпорами акромиально-ключичного сустава (Factor, 2014), изменениями в кинематике лопатки или плечевого сустава, постуральными девиациями, нарушениями работы вращательной манжеты и мышц лопатки, снижением растяжимости малой грудной мышцы или задней поверхности плеча или вследствие чрезмерного использования.

Существует также уникальный внесуставной механизм, называемый внутренним ущемлением, при котором происходит сдавливание задней поверхности сухожилий между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, что не связано с сужением субакромиального пространства (Seitz, 2011; Lewis, 2010).

Примечательно, что сужение субакромиального пространства может вызвать слабость окружающих мышц, и это проблему можно решить посредством реабилитации (Abat, 2017).

Внутренние факторы, способствующие деградации сухожилия манжеты ротаторов при растяжении или сдвиговой перегрузке, — это изменения в васкуляризации, морфологии и механических свойствах. Таким образом, внутренние факторы влияют на морфологию и функцию сухожилия (Seitz, 2011; Lewis, 2010). Возраст, генетика и плохая биомеханика (Abat, 2017), перегрузка и травмы (Factor, 2014) также считаются внутренними факторами, при этом увеличение нагрузки на сухожилие считается наиболее важным.

Клиническая картина

Наиболее характерным симптомом ТРМ является боль в области сухожилий мышц ротаторной манжеты. Она носит тупой характер, особенно при подъеме руки над головой, дотягивании за спину и сне на пораженной стороне. Также наблюдается ограничение амплитуды таких движений плечевого сустава, как флексия и абдукция (выше 90 градусов). Активность повседневной жизни может сопровождаться довольно сильной болью. При этом боль возникает не внезапно, а постепенно нарастает и сохраняется в течение некоторого времени. С болью связана нарастающая слабость мышц плеча и неспособность им двигать (Szczurko, 2009; Silverstein, 2006). Также может наблюдаться локальная отечность.

Друзья, напоминаем вам, что 21-22 мая состоится вебинар «Про Боль с Георгием Темичевым». Узнать подробнее…

Дифференциальный диагноз

Боль в плече — это распространенная проблема, которая может иметь множество причин, поэтому важно уметь определять разницу между тендинопатией вращательной манжеты и некоторыми из следующих состояний:

Адгезивный капсулит или синдром «замороженного плеча».
Повреждение сухожилия бицепса.
Тендинопатия двуглавой мышцы плеча.
Поражение межпозвонкового диска.
Спондилез шейного отдела позвоночника.
Растяжение мышц шейного отдела позвоночника.
Комплексный регионарный болевой синдром.
Остеоартрит.
Ревматоидный артрит.
Боль в плече вследствие гемиплегии.
Синдром верхней апертуры.

Диагностические процедуры

Диагностика основана на нескольких аспектах, таких как анализ жалоб и истории болезни пациента, а также объективном осмотре. Диагноз ТРМ обычно ставят на основании результатов клинических тестов. Для уточнения диагноза иногда используются вспомогательные исследования, такие как ультразвуковое исследование, рентгенография, сканирование радионуклеотидными изотопами, магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), электромиография, электронейромиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, диагностическая инъекция анальгетика и анализ крови (Lewis, 2009).

Диагностическое ультразвуковое исследование считается лучшим инструментом для диагностики ТРМ (Abat, 2017), частичных разрывов, утолщения субакромиальной бурсы и исключения полного разрыва (Landry, 2014). МРТ-сканирование также может быть использовано для диагностики ТРМ и частичных их разрывов (Abat, 2017; Landry, 2014).

Итоговые показатели

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) используется для оценки боли в плечевом суставе после пальпации сустава физическим терапевтом. Это не единственная шкала, можно также использовать индекс плечевой боли и нарушения дееспособности (SPADI). Эта анкета, которая заполняется пациентом (Roach, 1991).

Для оценки тендинопатии ротаторной манжеты можно провести два клинических теста (Hughes, 2008).

Первый называется «тест с пустой банкой». Пациент располагает свои руки в положении 90 градусов отведения, 30 градусов приведения в горизонтальной плоскости и полной внутренней ротации. Терапевт фиксирует свои руки на плечах пациента и оказывает давление вниз, а пациент пытается этому противостоять.

В тесте Хокинса пациент стоит с плечом, отведенным на 90 градусов, и осуществляет внутреннее вращение предплечья. Появление боли при движении плеча является показателем возможной патологии.

При модифицированном тесте «Пресс живота» пациент стоит или сидит, положив пораженную руку себе на живот, локоть должен быть расположен близко к телу. Пациент должен вывести локоть вперед. Окончательный угол необходимо измерить с помощью гониометра. Разница в 10 градусов между пораженной и непораженной сторонами указывает на ТРМ (Jain, 2012; Myer, 2013).

Лечение

Лечение может включать различные подходы. Но не все они имеют четкую доказательную базу. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как Ибупрофен и Аспирин, может оказать болеутоляющее действие. Второй вариант — инъекции кортикостероидов, которые обычно назначаются в качестве лечения заболеваний сухожилий. Это может иметь побочные эффекты, например, изменение структуры сухожилий. Некоторые специалисты часто назначают иммобилизацию. Еще одним методом лечения является хирургическое вмешательство. С помощью операции были достигнуты очень хорошие результаты, но ее выбирают только в том случае, если консервативное лечение не помогает.

Читайте также статью: Тендинопатии: обзор методов лечения.

Исследования показывают, что между операцией и различными программами упражнений может и не быть существенной разницы в плане болевых ощущений. Также может не быть разницы между открытой и артроскопической операцией, но при артроскопической операции люди выздоравливают быстрее. Операция может иметь ряд побочных эффектов, включая боль, воспаление, трудности с движением плеча после операции, атрофия мышц плеча и необходимость проведения еще одного хирургического вмешательства. Было доказано, что эти побочные эффекты не зависят от типа операции (открытая или артроскопическая) (Coghlan, 2008).

Эффект субакромиального введения кортикостероидов подтверждается имеющимися данными, хотя он может быть невыраженным и краткосрочным. Кроме того, он не сильно превышает эффект НПВС.

Кроме того, влияние локализованной микроволновой диатермии на степень нарушения дееспособности, функцию плеча и боль эквивалентно влиянию субакромиальных инъекций кортикостероидов (Rabini, 2012).

Кроме того, инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы также оказываются эффективными для уменьшения боли улучшения функции плеча (Scarpone, 2013).

Физическая терапия

Физическая терапия ТРМ направлена на уменьшение боли и отека сухожилий, достижение нормальной амплитуды движений и, в конечном итоге, укрепление мышц плеча. Первоначально для уменьшения боли используются покой и лед. Очень важно, чтобы пациенты вначале избегали деятельности, которая усиливает боль. Физический терапевт должен подсказать пациенту, когда можно возобновить эти виды деятельности.

Терапевт может использовать такие методы, как массаж, чтобы подготовить мышцы к упражнениям на растяжку и укрепление мышц. Важно, чтобы пациент выполнял упражнения в правильном порядке: сначала растяжка и упражнения на увеличение амплитуды движений, а затем упражнения на укрепление мышц. При уменьшении внутренней ротации плеча следует проверить заднюю капсулу плече-лопаточного сустава и растянуть ее, если она тугая (Landry, 2014).

Про наиболее эффективные упражнения для подлопаточной мышцы можно почитать здесь.

Было показано, что кинезиотейпирование оказывает положительное влияние при ТРМ Однако необходимы дальнейшие исследования (De Oliveira, 2017).

Ультразвуковое чрескожное лечение кальцифицированного тендинита ротаторной манжеты имеет некоторый успех в краткосрочной перспективе. У молодых людей наблюдается уменьшение симптомов и улучшение функции при мягких и средних кальцификатах (Bazzocchi, 2016).

Littlewood и соавт. (2017) было показано, что в данном случае эффективны упражнения (по сравнению с отсутствием лечения или плацебо).

Однако данные исследований ТРМ практически не дают оснований для выбора конкретного режима тренировок (Landry, 2014). Ниже приведены рекомендации по планированию программы лечения:

Коррекция плече-лопаточного ритма и улучшение стабильности плече-лопаточного сустава.
Изометрические упражнения для уменьшения боли.
- Например, такие упражнения показали свою эффективности при тендинопатии надколенника (Rio, 2015).
- В небольшом экспериментальном исследовании использовались изометрические упражнения для пациентов с ТРМ. Они выполняли упражнения на наружную ротацию и прогрессировали с 3-5 раз в день и 10-20 секундных удержаний в течение недели. Исследование показало снижение показателей боли по шкале ВАШ (Parle, 2017).
- Kinsella (2017) считает, что изометрические упражнения будут более эффективными, чем изотонические (эксцентрические и концентрические) упражнения, в плане уменьшения боли, а также приведут к более быстрому восстановлению функции.
Исследования также свидетельствуют, что другие вмешательства, такие как лазерная и ультразвуковая терапия, не оказывают какого-либо эффекта при лечении ТРМ (Littlewood, 2017).
С другой стороны, Landry и соавт. (2014) продемонстрировали, что при лечении кальцифицирующей ТРМ имеется польза от экстракорпоральной ударно-волновой терапии (ЭУВТ).
- Растяжка и упражнения на увеличение амплитуды движений:
Упражнение «маятник»: здоровой рукой опираясь о стол, наклонитесь вперед и свесьте полностью выпрямленную больную руку, совершайте ею качательные движения.
Растяжение задней части капсулы плече-лопаточного сустава: расположите больную руку поперек тела и с помощью другой руки потяните ее за плечо.
Когда симптомы позволят (5-6 недель), можно начинать делать укрепляющие упражнения.

После завершения реабилитации важно поддерживать мышцы плеча сильными, чтобы поддерживать нормальную физическую форму и избежать травмы. Большинство людей с тендинопатией вращательной манжеты чувствуют улучшение после 6-12 недель реабилитации (Speed, 2002; Rechardt, 2010).

Информация, советы и инструкции

Тендинопатия ротаторной манжеты указывает на проблему с мышцами плеча. Она может быть вызвана перегрузкой четырех мышц, расположенных в этой области, или воспалением одного из сухожилий. Другими причинами тендинопатии могут быть ущемление бурсы и кальцификация сухожилий мышц.

Упражнение на мобилизацию с тростью

В начале программы тренировок у пациентов наблюдается недостаток амплитуды движений. Активные вспомогательные движения можно выполнять, например, с помощью трости. Важно, чтобы упражнения выполнялись в пределах болевых ощущений (Bang, 2000). Исходное положение: пациент лежит на спине, согнув колени, в руках трость (непораженная рука на нижней части трости, а пораженная — на верхней). Ему необходимо двигать тростью здоровой рукой — медленное движение пораженной руки вверх и вниз (подъем и опускание), 25 раз (Ellenbecker, 2008; Kuhn, 2008).

Другие движения: наружная ротация и отведение

При наружной ротации пациент также лежит на спине с тростью в руках. Локти согнуты под 90 градусов. Как и в предыдущем упражнении, при наружной ротации не здоровая рука двигает больную руку.

Для отведения пациент может перемещать трость как можно дальше от тела без компенсации. Вы можете усложнить это упражнение, если попросите пациента лечь на опору под углом 45 градусов или выполнить упражнение в положении стоя. Частота выполнения каждого упражнения — 2-3 раза в день, каждый день.

Упражнение без трости

Для увеличения амплитуды движений при тендинопатии ротаторной манжеты можно начать выполнять маятниковые упражнения. Для этого нужно опереться непораженной рукой на стол. Пораженная рука просто висит, и вы позволяете ей качаться. Затем вы можете делать различные фигуры рукой — вы можете делать маленькие или большие круги (по часовой стрелке или против часовой стрелки), вы можете двигаться вперед и назад или из стороны в сторону. Важно, чтобы пациент не делал это упражнение активным, а следил за тем, чтобы эти движения производились за счет движений туловища (Long, 2010). Мышцы руки должны быть полностью расслаблены. Выполняйте это упражнение около 3 минут и двигайте рукой примерно на 10-20 см в каждую сторону.

Тренировка с сопротивлением для увеличения мобильности

Доказано, что тренировки с сопротивлением могут быть использованы для увеличения мобильности. Также было доказано, что увеличение силы связано с увеличением мышечной и костной массы, а также баланса, а также мобильности. Эти факторы важны в нашей повседневной жизни (Rhodes, 2000). Таким образом, тренировки с сопротивлением являются подходящим средством для увеличения размера мышц, силы и подвижности. Естественно, что результаты тренировок будут различны и лучше проявляются у молодых, чем у пожилых людей (Drummond, 2012).

Силовые тренировки

Силовые тренировки можно начинать, когда у пациента восстановлена пассивная и активная амплитуда движений в плече-лопаточном суставе, отсутствуют компенсаторные паттерны, нормальная кинематика лопаточно-грудного сустава.

Пациент переходит к изотоническим упражнениям и легким упражнениям на стабильность в условиях замкнутой цепи. Внутренние и наружные ротаторы укрепляются с помощью движений с рукой ниже уровня плечевого пояса, сопровождаемых эластичным сопротивлением и валиком из полотенца, помещенным между локтем и туловищем, чтобы поддержать правильную технику, и тем самым минимизируя компенсаторные паттерны.

Для тренировки передней зубчатой мышцы можно выполнять упражнение «динамические обнимания». Встаньте спиной к стене, колени слегка согнуты, ноги на ширине плеч. Согните локти до 45 градусов, руки отводятся на 60 градусов от туловища, а плечи поворачивается внутрь на 45 градусов. Затем выполняются горизонтальные приведения обеих рук по воображаемой дуге с подъемом примерно на 60 градусов до достижения максимальной протракции лопаток, касаясь кулаками друг друга (имитация обхвата цилиндрического предмета). После этого вы возвращаетесь в исходное положение.

Для укрепления трапециевидной и ромбовидных мышц можно выполнять упражнения в кроссовере. Стоя на месте, потяните шнур до тех пор, пока плечевая кость, направленная вниз, и лучевая и локтевая кости, направленные вперед, не образуют угол 90 градусов.

Продвинутая тренировка мышц

Когда вы приступаете к выполнению этих упражнений, фаза ремоделирования почти завершена, и ткани вращательной манжеты почти полностью восстановились. Повседневная деятельность не должна вызывать боль. Кроме того, не должно быть дискенизии лопатки при выполнении активных движений под разными углами.

Прогрессивное укрепление мышц задней части вращательной манжеты достигается путем выполнения такого упражнения. Вы находитесь в положении стоя, одновременно выполняя наружную ротацию плеча при 45 градусов отведения с использованием эластичного сопротивления. Выполняя это упражнение, вы обеспечиваете высокий уровень активации малой круглой и подостной мышцы. Надостная мышца оптимально задействуется при выполнении наружной ротации при 90 градусах отведения.

Для дальнейшего укрепления передней зубчатой мышцы выполняется упражнение стоя, спиной к тренажеру, обеспечивающему упругое сопротивление, руки на ширине плеч и на уровне груди. Затем верхние конечности выпрямляются вперед, подобно движению при жиме лежа с последующей протракцией лопаток. Кроме того, отжимания-плюс еще больше укрепляет переднюю зубчатую мышцу. Оно начинается с постепенного увеличения гравитационного сопротивления. Начинается с отжиманий от кушетки, затем от края и, в конце концов, от пола.

Усовершенствованная ритмическая стабилизация

Пациент стабилизирует верхнюю конечность в положении 90 градусов наружной ротации и 90 градусов сгибания в плоскости лопатки. Находясь в этом положении, он должен сохранять его против упругих колебаний с помощью резинового стержня. Кроме того, упражнения на устойчивость в условиях замкнутой цепи выполняются в положении на четвереньках, при этом пациент должен наступать и сходить со ступенек различной высоты и под разными углами. Для продолжения развития ритмической стабилизации может быть применена пропиоцептивная нейромышечная фасилитация.

Самостоятельная программа упражнений

Это саморегулируемая программа упражнений для устранения боли и инвалидности, связанных с тендинопатией вращательной манжеты. В программе есть несколько подразделов: неделя 0, неделя 3-4, неделя 6-8 и неделя 10-12. В каждом подразделе есть свои упражнения и свои трудности. Важно правильно следовать программе и правильно применять упражнения (Littlewood, 2012; Ludewig, 2003).

Упражнения назначаются физическим терапевтом, но выполняются пациентом самостоятельно. Программа включает в себя упражнения на пораженное плечо против силы тяжести, с эластичной терапевтической лентой или утяжелителем для рук (Littlewood, 2012). Упражнения следует выполнять дважды в день по 3 подхода по 10-15 повторений. Эти упражнения могут быть дискомфортными для пациента, но их назначают, чтобы дискомфорт был управляемым.

Самостоятельная программа упражнений:

Неделя 0: оценка исходного уровня и начало лечения. Изометрическое отведение плеча с сопротивлением (или наружная ротация, или сгибание и т.д.) у стены или отведение плеча с сопротивлением в положении от 0 до 30 градусов с использованием умеренного сопротивления от терабэнда.
Неделя 3-4: первоначальное наблюдение и прогрессирование. Отведение плеча с сопротивлением в положении от 80 до 120 градусов с использованием легкого веса, например, банки с едой.
Неделя 6-8: второе наблюдение и прогрессия. Отведение плеча через сопротивление в положении от 80 до 120 градусов с постепенным увеличением количества повторений и веса, например, тугого терабенда или гантели.
Неделя 10-12: Заключительное наблюдение и выписка. Заключительная оценка для выявления любых нерешенных функциональных ограничений и прогрессирование с нагрузкой по мере необходимости, например, отжимания, подтягивания.