Верхний перекрестный синдром

Верхний перекрестный синдром (ВПС) также называют синдромом перекреста плечевого пояса. При ВПС напряженность верхней части трапециевидной мышцы (ТМ) и мышцы, поднимающей лопатку (МПЛ) на дорсальной стороне перекрещивается с напряженностью большой и малой грудных мышц. Слабость глубоких сгибателей шеи вентрально перекрещивается со слабостью средней и нижней части ТМ. Этот паттерн дисбаланса создает дисфункцию суставов, особенно атланто-затылочного сустава, сегмента C4-C5, шейно-грудного перехода, плече-лопаточных суставов и сегмента Th4-Th5. Janda отметил, что эти очаги напряжения в позвоночнике соответствуют переходным зонам, в которых соседние позвонки меняют свою морфологию.

При ВПС наблюдаются специфические постуральные изменения, включая переднее положение головы, усиление шейного лордоза и грудного кифоза, приподнятые и смещенные вперед плечи, ротацию или отведение и крыловидность лопаток. Эти постуральные изменения снижают стабильность в плече-лопаточном суставе, т.к. суставная ямка лопатки становится более вертикальной из-за слабости передней зубчатой мышцы, что приводит к отведению, ротации и крыловидности лопаток. Эта потеря стабильности требует активации МПЛ и верхней части ТМ (Page, 2010). 

Друзья, совсем скоро состоится семинар «Сколиоз: виды, причины, лечение». Узнать подробнее…

Воздействие гравитационных сил на тело человека, например, при стоянии или ходьбе, необходимо для обеспечения надлежащей активности скелетных мышц, ответственных за поддержание правильной осанки. Когда эти мышцы не стимулируются для сопротивления силе тяжести в течение длительного периода времени, например, во время длительного сидения или лежания, их стабилизирующая функция нарушается в результате реакции ингибирования, что приводит к мышечной слабости и атрофии. Дефицит стабильности опорно-двигательного аппарата запускает компенсаторный механизм — стабилизирующая функция переходит к мобилизующим мышцам. Однако, как побочный эффект, такая компенсация приводит к повышенной активности (гиперактивности) мобилизующих мышц и, впоследствии, к снижению их эластичности, что в конечном итоге может привести к патологической цепи реакций в опорно-двигательном аппарате (Sahrmann, 2002; Richardson, 2004; Richardson, 2000, Hides, 2007; Hides, 2011; Belavý, 2007). 

Механизм травмы/патологический процесс

Согласно Karel Lewit (1994), мышечный дисбаланс обычно возникает задолго до функциональной дисфункции. Janda (2013) также описывает мышечный дисбаланс как состояние, при котором одни мышцы становятся ингибированными и слабыми, а другие — короткими и жесткими. Такой дисбаланс может привести к изменениям в тканях, что часто вызывает неправильные паттерны движения у человека. Данные состояния в конечном итоге могут вызвать побочные эффекты, например, такие как боль. Janda объясняет формирование этих паттернов за счет неизменных условий и повторяющихся задач (Moore, 2004; Janda, 2013). Мышечный баланс можно определить как относительное равенство длины или силы мышц (агонистов и антагонистов); этот баланс необходим для нормального движения и функционирования суставов.

Про нижний перекрестный синдром можно почитать здесь.

При ВПС задние верхние мышцы шеи и передние мышцы грудной клетки, которые являются тоническими, сокращены, а передние глубокие мышцы шеи и задние мышцы плечевого пояса, которые в основном являются фазическими, ингибированы и ослаблены. 

Это состояние характеризуется увеличением угла наклона головы вперед и гиперэкстензией верхней части шейного отдела позвоночника, а также протракцией лопаток и увеличением грудного кифоза (Moore, 2004; Janda, 2013). Эти мышечные дисбалансы и двигательные дисфункции могут оказывать прямое воздействие на суставные поверхности, что потенциально может привести к дегенерации суставов. В некоторых случаях дегенерация суставов может стать основной причиной боли, но фактическая причина боли часто является вторичной по отношению к мышечному дисбалансу (Phadke, 2016).

Мышцы могут стать несбалансированными в результате адаптации или дисфункции. Такой мышечный дисбаланс может быть как функциональным, так и патологическим:

• Функциональный мышечный дисбаланс возникает в ответ на адаптацию к сложным паттернам движения, включая дисбаланс силы или гибкости антагонистических групп мышц (Page, 2010). Структурный подход фокусируется на фактическом повреждении структур опорно-двигательного аппарата, например, тендините сухожилия вращательной манжеты или повреждении связок. Функциональный подход изучает факторы, которые способствуют структурным повреждениям. Этот подход наиболее полезен для физиотерапевтического лечения хронических «дисфункций», таких как постоянная боль в суставах и тендинопатия (Page, 2011).
• Когда мышечный дисбаланс нарушает функцию, он считается патологическим. Патологический мышечный дисбаланс обычно связан с дисфункцией и болью, хотя его причиной может быть или не быть первоначальное травмирующее событие. Поначалу патологический дисбаланс также может быть скрытым — у многих людей мышечный дисбаланс существует без боли. Однако в конечном итоге патологический мышечный дисбаланс приводит к дисфункции суставов и изменению паттернов движения, что в свою очередь приводит к боли. Обратите внимание, что этот континуум мышечного дисбаланса может развиваться в любом направлении; мышечный дисбаланс может привести к изменению паттернов движения и наоборот. Некоторые травмы вызывают мышечный дисбаланс, в то время как другие могут быть результатом мышечного дисбаланса. Иногда патологический дисбаланс является функциональной компенсацией травмы (Page, 2010). Например, несбалансированные биомеханические нагрузки на суставы, возникающие в результате мышечного дисбаланса, могут привести к повреждению суставов, создавая порочный круг боли и воспаления. Структурное воспаление затем влияет на нервно-мышечную систему сустава, усугубляя дисфункцию. В конце концов, организм адаптирует двигательную программу для движения, чтобы компенсировать дисфункцию. Функциональной причиной проблемы является мышечный дисбаланс, а симптомом — боль и воспаление, возникающие в результате структурного поражения. Таким образом, возможно как структурное, так и функциональное поражение, но для точной диагностики и лечения врач должен определить, какое поражение является фактической причиной дисфункции. 

Функциональный дисбаланс:

• Нет боли. 
• Отсутствие факта травмы. 
• Адаптивные изменения.
• Специфическая активность. 

Патологический дисбаланс:

• Наличие или отсутствие боли. 
• Наличие или отсутствие травмы.  
• Адаптивные изменения.
• Связан с дисфункцией. 

Проприоцептивные ощущения — это ощущения, которые используются организмом для контроля положения и движений туловища и частей тела в пространстве (Janda, 1994). Эти ощущения, связанные с пространственным расположением головы, требуют не только информации от вестибулярных органов и зрительного анализатора, но и проприоцептивной информации от шейного отдела позвоночника (Newcomer, 2000). Проприоцептивные ощущения шейного отдела выполняют две важные роли: они предоставляют информацию о позе и движении шеи центральной нервной системе, а также участвуют в реализации рефлексов для обеспечения стабильности и защиты (Hogervorst, 1998). Патологии, травмы, мышечная усталость и старение являются причинами повреждения проприоцептивной системы шейного отдела. Недавние исследования показали, что чувство положения снижается у пациентов с повреждениями шейного отдела позвоночника или жалующихся на боль (Pinsault, 2008; Haldeman, 2004). 

Клиническая картина

У людей с ВПС наблюдается переднее положение головы, усиление грудного кифоза (плюс ухудшение подвижности грудного отдела) и изменение функции плечевого пояса (элевация, передний наклон, нижняя ротация и крыловидность лопаток, внутренняя ротация плечевой кости) (Page, 2010). Таким образом, переднее положение головы связано с грудным гиперкифозом и протракцией плечевого пояса (Singla, 2017). Однако невозможно точно определить, что из этого является причиной, а что следствием.   

Слабые мышцы:

• Нижняя и средняя части ТМ.
• Передняя зубчатая мышца. Снижение активности передней зубчатой мышцы будет сопровождаться снижением контроля над лопаткой в статике и динамике (Cricchio, 2011).
• Подостная мышца. 
• Глубокие сгибатели шеи играют ключевую роль в поддержании правильного положения шеи. У людей с передним прострацией головы эти мышцы слабые и растянутые и не рекрутируются должным образом (Kang, 2015).

Напряженные мышцы:

• Верхняя часть трапециевидной мышцы. Увеличение активности этой мышцы приводит к переднему наклону и поднятию лопатки, в результате уменьшается субакромиальное пространство, что увеличивает вероятность возникновения патологии плеча (Cricchio, 2011).
• Грудные мышцы. Напряженность большой грудной мышцы связано с увеличением «передней» силы, воздействующей на плече-лопаточный сустав с последующим снижением его стабильности (Labriola, 2005). Напряженная малая грудная мышца ограничивает вращение лопатки вверх, наружную ротацию и ее задний наклон, тем самым снижая субакромиальное пространство (Borstad, 2005).
• Мышца, поднимающая лопатку. Укорочение этой мышцы может повлиять на координацию других мышц и увеличить сдвигающую силу и компрессионную нагрузку в шейном отделе позвоночника (Jeong, 2017). 

Дифференциальный диагноз

• Болезнь Шейермана.
• Псевдорадикулярный синдром. 
• Синдром лестничных мышц. 
• Стресс и тревога. 

Диагностические процедуры

• В клинической практике рекомендуется начинать оценку мышц с анализа постуры в положении стоя (спереди, сзади, сбоку) и ходьбы. С помощью этого врач может получить общее представление о работе мышц пациента и получает возможность всесторонне рассмотреть всю его двигательную систему, а не ограничиваться локальным уровнем поражения (Liebenson, 2007). 
• Оценка баланса (Page, 2010). 
• Гипермобильность (Page, 2010). 
• Оценка на предмет мышечного дисбаланса у пациента с острым болевым синдромом ненадежна и должна проводиться с осторожностью. Точная оценка напряженных мышц и паттернов движения может быть проведена только в том случае, если пациент не испытывает или почти не испытывает боли. Эффективность такой оценки наиболее высока в хронической фазе или у пациентов с рецидивирующей болью после стихания острого эпизода (Liebenson, 2007). 

Мышцы верхнего квадранта

К мышцам верхнего квадранта относятся мышцы шейного отдела позвоночника, плечевого пояса и руки. Мышцы, подверженные напряжению, — это мышцы, участвующие в защитной «сгибательной» реакции. Напряжение верхней части ТМ, грудных мышц и подзатылочных мышц, в частности, является отличительным признаком ВПС (Page, 2010).

• Верхняя часть ТМ проверяется в положении пациента лежа на спине, с пассивно согнутой головой и боковым наклоном в противоположную сторону. После того, как врач доходит до барьера, плечевой пояс необходимо сместить дистально (обычно в конце толчка ощущается своего рода барьер, однако при выраженном ограничении движения барьер имеет жесткий характер (Liebenson, 2007). 
• МПЛ исследуется аналогичным образом, за исключением того, что голова также поворачивается в противоположную сторону. 
• Глубокие задние мышцы шеи можно проверить только путем тщательной пальпации. Оценка грудино-ключично-сосцевидной мышцы не является надежной, поскольку она пересекает слишком много сегментов (Liebenson, 2007). 
• Большая грудная мышца тестируется в положении пациента лежа на спине. При этом необходимо стабилизировать туловище, поскольку возможный поворот туловища во время оценки абдукции плеча может имитировать нормальную амплитуду движения. Различные части большой грудной мышцы тестируются отдельно. Врач может воздействовать на определенные части, изменяя величину абдукции плеча. Например, для оценки ключичной части рука свободно свисает вниз, а экзаменатор лишь добавляет давление вниз. В норме ощущается лишь небольшой мягкий барьер.  
  • Брюшная часть. Врач отводит руку пациента на 150 градусов с небольшой наружной ротацией. Нормальная длина волокон этой части мышцы позволяет руке пациента лежать в горизонтальном положении; небольшое избыточное давление вызывает мягкое сопротивление. Врач также может пальпировать волокна большой грудной мышцы медиально к подмышечной впадине. На укорочение или гипертонус мышцы указывает неспособность руки принять горизонтальное положение или ощутимая болезненность в самой мышце.
  • Грудино-реберная часть. Врач отводит руку пациента на 90 градусов и пальпирует мышечные волокна у второго межреберного промежутка. Нормальная длина этих волокон позволяет руке пациента лежать ниже горизонтального уровня. При этом ощущается некоторое сопротивление в конце движения, когда врач применяет небольшое избыточное давление. Пальпация не вызывает болезненности.
  • Ключичная часть. Врач располагает руку пациента в положении разгибания рядом с телом. Нормальная длина этих волокон позволяет руке пациента лежать ниже горизонтального уровня. Врач оказывает мягкое давление передне-заднем и каудальном направлении, а также пальпирует волокна чуть ниже ключицы. Сопротивление давлению должно быть мягким, а волокна не должны быть болезненными при пальпации. 
• Малая грудная мышца тестируется в положении пациента лежа на спине. Нормальное расстояние между акромионом и столом составляет 2.5 см. Можно сравнить с другой стороной — оба акромиона должны находиться на одном уровне; более высокий акромион указывает на возможное напряжение/укорочение малой грудной мышцы.
• Широчайшая мышца спины тестируется в положении пациента лежа на спине. Врач стоит со стороны тестируемой руки и пассивно сгибает ее к голове пациента. Нормальная длина мышцы позволяет руке лежать горизонтально на столе, при этом поясничный отдел позвоночника касается стола. О напряжении этой мышцы свидетельствует то, что рука пациента располагается выше горизонтали или поясничный отдел позвоночника уходит в экстензию.

Основные паттерны движения Janda

Janda выделил шесть основных паттернов движений, которые дают общую информацию о качестве движений и контроле конкретного пациента. Эти движения составляют основу тестов на разгибание и отведение бедра, скручивание, сгибание шеи, отжимания и отведение плеча. Для сравнения врач должен сравнивать обе стороны. Дрожание мышц или конечностей во время проведения этих тестов считается положительным результатом, указывающим на слабость или усталость. Некоторым пациентам нет необходимости выполнять все шесть тестов сразу — на основании анализа постуры и истории болезни терапевт должен решить, какие тесты делать в первую очередь. 

• Тест на оценку паттерна движения при сгибании шейного отдела позвоночника (подробнее можно почитать здесь).
• Тест на оценку паттерна движения при отжиманиях.
• Тест на оценку паттерна движения при отведении плеча. 

Дополнительно можно провести тестирование кранио-цервикального сгибания. 

Дыхательные паттерны

Основными мышцами, отвечающими за дыхание, являются диафрагма, межреберные мышцы, лестничные мышцы, поперечная мышца живота, мышцы тазового дна и глубокие мышцы позвоночника. Каждая из этих мышц играет определенную роль как в дыхании, так и в стабилизации позвоночника. По данным Kendall, McCreary и Provance, из 20 основных и вспомогательных мышц, связанных с дыханием, почти все они выполняют постуральную функцию. Некоторые пациенты могут демонстрировать относительно нормальные дыхательные паттерны, когда они расслаблены в положении лежа на спине, но могут превратиться в пациентов с дыханием вспомогательными мышцами или грудным типом дыхания, когда им приходится работать в функциональном положении, например, сидя за компьютером или стоя. Таким образом, паттерны дыхания должны оцениваться в различных положениях (особенно в любых болезненных положениях, которые человек принимает в повседневной жизни). Простой тест заключается в том, чтобы врач положил руки на плечи пациента во время спокойного дыхания и отметил любое движение плечевого пояса вверх, что может указывать на дыхание за счет вспомогательных мышц. 

При оценке дыхания следует обратить внимание на несколько моментов:

• Инициирование дыхания — вдох должен начинаться в области живота, а не груди.
• Латеральная экскурсия нижней части грудной клетки во время вдоха — движение грудной клетки лучше всего оценивать, когда пациент находится в положении сидя или стоя.
• Расширение верхней части грудной клетки во время заключительной фазы вдоха — наиболее распространенным ошибочным паттерном является верхняя или краниальная экскурсия, или подъем верхних ребер лестничными мышцами и верхней частью ТМ (с целью компенсации неэффективной или ингибированной работы диафрагмы).

Читайте также статью: Тренировка дыхательных мышц.

Поэтому для оценки ВПС часто оценивают постуру и ее побочные проявления, такие как увеличение грудного кифоза или угла наклона/смещения головы вперед, в то время как лопаткам, и соответствующим изменениям мышечной активности и паттернов движения уделяется меньше внимания (BU, 2020). В связи с этим многие исследователи и терапевты оценивали только одну из затронутых областей, например, голову, плечи или позвоночник, отдельно и сообщали о степени постурального отклонения, независимо от других девиаций и паттернов мышечной активности, таких как плече-лопаточный ритм или сгибание шеи (Vaughn, 2007).

Показатели результата

• Индекс боли и инвалидности плеча (SPADI) (Sneha, 2018).
• Индекс инвалидности из-за боли в шее (Salvatori, 2014).  
• Тест оценки расстояния от затылка до стены. 
• Опросник SF-36 (İnce, 2019). 
• Болевой опросник McGill-Melzack (İnce, 2019). 
• Визуальная аналоговая шкала (Phadke, 2016).  

Лечение

В последние десятилетия специалисты стремятся разработать соответствующие упражнения для коррекции таких мышечно-скелетных нарушений, в основном с помощью структурного и функционального подходов (Czaprowski, 2018; Page, 2006; Frank, 2013). При традиционном структурном подходе изменения, наблюдаемые при таких нарушениях, как в ВПС, объясняются биомеханикой и, предположительно, приводят к изменению длины и силы местных мышц (Czaprowski, 2018; Page, 2006). Этим можно объяснить растяжение коротких мышц и укрепление ослабленных мышц. Однако другие, связанные с этим состоянием отклонения, могут игнорироваться (Sahrmann, 2017). Интересно, что, несмотря на популярность такого подхода, было проведено очень мало исследований (Seidi, 2014). Более того, некоторые обзорные исследования поставили под сомнение эффективность укрепляющих и растягивающих упражнений для коррекции постуральных нарушений, наблюдаемых при ВПС (Hrysomallis, 2010).

В отличие от этого, функциональный (неврологический) подход к проблемам опорно-двигательного аппарата основан на взаимодействии центральной и периферической нервных систем, а также на участии мышечных и скелетных структур в осуществлении и контроле движения (Hamill, 1999). При таком функциональном подходе проблемы опорно-двигательного аппарата объясняются ролью мышц в двигательной функции. Кроме того, изменения, связанные с постурой, являются результатом изменений не только в длине и силе мышц, но и более важных нервно-мышечных изменений, — таких как рекрутирование мышц (Frank, 2013). Фактически, блок управления движением может изменить стратегию активации мышц, что необходимо для временной стабилизации из-за наличия дисфункции. Эти изменения в моторном рекрутировании изменят мышечный баланс, паттерны движения и, в конечном итоге, двигательную программу (Page, 2006). Аналогичным образом, Hodges и др. (2019) отметили, что вмешательства в двигательный контроль требуют адаптации к позе, мышечной активации и паттерну движений каждого человека.

Было проведено несколько исследований, показавших эффективность программ упражнений для людей с ВПС, и одна из них — Комплексная программа корректирующих упражнений (КПКУ) (Bayattork, 2020). Ниже приведен список упражнений, используемых в КПКУ:

Каждое занятие начинается с 10-минутной разминки и заканчивается 5-минутной заминкой. Подобранные упражнения разработаны для трех фаз: начальной, фазы улучшения и поддержания.

Упражнения начальной фазы (см. рис.) включают лежание на поролоновом валике при трех различных углах отведения плеча (упражнения 1A-C), наружную ротацию плеча в положении лежа на боку (упражнение 2), сгибание плеча в положении лежа на боку (упражнение 3), диагональное сгибание плеча в положении стоя (упражнение 4) и армейский жим (упражнение 5). Пациенты с более выраженными симптомами могут выполнять упражнения 4 и 5 в положении сидя. Как только человек восстановит мышечный баланс в статических условиях, ему необходимо добавить движения для верхних конечностей в положениях для упражнений. В течение этой фазы частота и интенсивность упражнений увеличиваются до тех пор, пока участники могут демонстрировать хорошее качество движений. Продолжительность начальной фазы составляет 2 недели, упражнения следует выполнять в течение семи подходов с удержанием по 10 секунд до десяти подходов с удержанием по 15 секунд.

Цель фазы улучшения — создать необходимые тканевые адаптации. Поэтому на этом этапе используются ленты типа Thera-Band, гантели и тренировочные мячи. Упражнения фазы улучшения (см. рис.) включают наружную ротацию плеча с гантелью в положении лежа на боку (упражнение 6), сгибание плеча с гантелью в положении лежа на боку (упражнение 7), диагональное сгибание плеча с гантелью в положении стоя (упражнение 8), наружную ротацию плеча с лентой Thera-Band в положении стоя (упражнение 9), диагональное сгибание плеча с лентой Thera-Band в положении стоя (упражнение 10), отведение плеча в положении сидя на мяче (упражнение 11), V-, T- и W-образные подъемы плеча в положении лежа на животе (упражнение 12) и отведение плеча в положении стоя на баланс-борде (упражнение 13). Упражнения будут прогрессировать с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента и соблюдения принципа перегрузки и прогрессии количества повторений в каждом подходе. Все это необходимо делать в течение 4 недель фазы улучшения. Упражнения будут выполняться от 5 подходов по 10 повторений до 6 подходов по 15 повторений.

Упражнения фазы поддержания. Упражнения те же, что и в фазе улучшения, без увеличения интенсивности и частоты. Продолжительность этой фазы составляет 2 недели (Bayattork, 2020).

Janda считал, что ЦНС и двигательная система функционируют как единое целое — сенсомоторная система. Он предложил проводить лечение на основе нормализации функции в том числе периферических структур. Для улучшения качества афферентной информации, поступающей в ЦНС, необходимо лечить все периферические структуры ЦНС.

• Центральная непрямая техника: подход Vojta, техника первичного рефлекторного освобождения и метод Фельденкрайза.
• Локальные прямые техники: мягкотканные техники, техники нервного напряжения и нейродинамики, техники улучшения подвижности суставов и другие.
• Восстановление мышечного баланса. Баланс между фазической и тонической мышечными системами должен быть улучшен как необходимое условие для последующего улучшения координации.
• Облегчение работы афферентной системы и сенсорно-моторная тренировка. Такая тренировка улучшает координацию движений и, следовательно, способствует идеальной механической нагрузке на структуры опорно-двигательного аппарата и эффективному выполнению двигательных действий.

Другие статьи о научно обоснованных доказательствах

• Apoorva Phadke и др. (2016) в своем исследовании пришли к выводу, что техника мышечной энергии была лучше, чем техника растяжки, в плане уменьшения боли и улучшения функции у людей с механической болью в шее. 
• Rasoul Arshadi и др. (2019) в своем исследовании пришли к выводу, что восьминедельные корректирующие упражнения нормализуют мышечную активность и могут быть использованы для коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата в области верхнего квадранта у людей с ВПС.
• Arshadi и др. (2019) в своем исследовании пришли к выводу, что восьминедельные корректирующие упражнения способствовали снижению активности грудино-ключично-сосцевидной и верхней порции трапециевидной мышц, улучшению соотношения верхняя трапеция/передняя зубчатая мышца и верхняя трапеция/нижняя трапеция, повышению активности передней зубчатой мышцы и нижней порции трапециевидной мышцы. Что касается наблюдения за большими эффектами, можно утверждать, что корректирующие упражнения (упражнения на растяжку, укрепление и стабилизацию) являются безопасным и недорогим способом оптимизации мышц верхнего квадранта. Корректирующие упражнения могут быть предложены в качестве эффективного способа восстановления и поддержания сбалансированной мышечной активности у людей с ВПС. 

Источник: Physiopedia — Upper-Crossed Syndrome.