Боль в плече после инсульта — это клинический синдром, который может объединять несколько частично перекрывающихся механизмов боли в паретичной верхней конечности. В повседневной практике ее нередко сводят к подвывиху плеча или «плечелопаточному периартриту». Однако это не совсем корректно, поскольку у одного пациента могут одновременно присутствовать гемипарез и нарушение контроля плече-лопаточного сустава, спастичность периартикулярных мышц, капсулит, поражение ротаторной манжеты, комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) или центральная постинсультная боль.
Мы рекомендуем
Эпидемиология
Боль в плече — это одно из наиболее частых осложнений инсульта. В систематическом обзоре и мета-анализе 21 исследования общая заболеваемость составила 29%, а распространенность около 33%.
Постинсультная боль чаще всего появляется в раннем восстановительном периоде (в интервале от 2 недель до 2 месяцев). Однако она может развиться и позднее — по мере нарастания спастичности, формирования контрактуры плечевого сустава, повторных микротравмах при перемещениях или развитии КРБС.
Клиническая значимость этого состояния определяется тем, что боль в плече связана с худшим восстановлением функции верхней конечности, ограничением повседневной активности, снижением качества жизни и плохим эмоциональным состоянием.
Этиология
У каждого пациента с болью в плече после инсульта следует установить вероятную причину боли и строить лечение на этой основе.
Локальная ноцицептивная боль
Наиболее частая причина — это локальная механическая (ноцицептивная) боль, которая обусловлена нарушением биомеханики плечевого сустава и повреждением или перегрузкой периартикулярных структур. Сюда относятся поражение ротаторной манжеты (тендинопатия или разрыв сухожилий), субакромиально-субдельтовидный бурсит и импинджмент, тендинопатия длинной головки бицепса плеча, адгезивный капсулит, синовит, выпот в плечевом суставе, патология акромиально-ключичного сочленения.
Подвывих плече-лопаточного сустава
Нижний подвывих головки плечевой кости особенно характерен для ранней фазы вялого гемипареза. Его развитию способствуют слабость надостной мышцы, задней порции дельтовидной мышцы и мышц-стабилизаторов лопатки, тяжесть свисающей руки, нарушение постурального контроля и неадекватное обращение с конечностью.
Важно не отождествлять подвывих с причиной боли — он может существовать без боли, а боль часто возникает без него. Кроме того, по мере восстановления тонуса и усиления спастичности подвывих может уменьшаться, тогда как боль только прогрессирует.
Боль, связанная со спастичностью
В подостром и восстановительном периодах инсульта существенную роль может играть спастичность мышц, приводящих и внутренне ротирующих плечо (большая грудная мышца, широчайшая мышцы спины, подлопаточная и большая круглая мышцы, иногда бицепс плеча). Довольно частая ситуация: болезненное ограничение наружной ротации и отведения, особенно при попытке выполнить пассивную мобилизацию, гигиену подмышечной области или одевание. Спастичность сама по себе не вызывает боль, но может поддерживать патологическое положение плеча, уменьшать растяжимость капсулы и затруднять уход.
Комплексный регионарный болевой синдром
КРБС I типа традиционно называют «синдромом плечо–кисть». Его следует предполагать при сочетании боли с отеком кисти, изменением температуры или цвета кожи, потливостью, аллодинией, гипералгезией, ограничением движений пальцев и трофическими изменениями.
Центральная постинсультная боль
Это нейропатическая боль вследствие поражения центральных соматосенсорных путей. Она может быть постоянной или приступообразной, описываться как жгучая, стреляющая, холодовая, «электрическая». Такая боль часто сопровождается дизестезией, аллодинией и гипералгезией. Ее дебют нередко приходится на 3-6 месяцев после инсульта, но возможны как ранние, так и поздние проявления.
Патогенез
Патогенез боли в плече после инсульта носит многофакторный характер и меняется по мере восстановления пациента.
В острой фазе ведущими могут быть вялый парез руки, нарушение функции мышц-стабилизаторов плеча, изменение положения лопатки и тракционные воздействия на капсулу сустава, сухожилия и сосудисто-нервные структуры. Высокий риск создают перемещения пациента за паретичную руку, подтягивание за кисть или предплечье, агрессивные пассивные движения и длительное положение руки без опоры.
В последующем на первый план могут выходить спастический гемипарез, укорочение мягких тканей, ригидность капсулы, нарушение плече-лопаточного ритма, повторные микротравмы и ограничение активности. Формируется порочный круг, при котором боль ограничивает движение, что способствует еще большему уменьшению объема движений, слабости и контрактуре, что, в свою очередь, усиливает боль.
Гипестезия, неглект, нарушение схемы тела, когнитивные и коммуникативные расстройства уменьшают способность пациента защищать руку и сообщать о своем дискомфорте. Тревога, депрессия, нарушения сна, страх движения и катастрофизация способны усиливать страдание и ограничивать участие человека в реабилитационных мероприятиях.
Оценка
Оценку боли в плече после инсульта целесообразно проводить при поступлении пациента в реабилитационное отделение, при появлении боли, при изменении ее характера и перед назначением инвазивных процедур. NICE рекомендует оценить причину боли и использовать результаты оценки для определения тактики лечения.
Полезно дифференцировать боль в покое, боль, возникающую при пассивном движении или время активной задачи, ночную боль. Единый показатель не позволяет различать механическую боль при наружной ротации, боль вследствие спастичности при быстром движении или нейропатическую боль.
Инструментальная диагностика
Ультразвуковое исследование может быть полезно при подозрении на патологию ротаторной манжеты, сухожилия бицепса плеча и бурсы, а также выпот, адгезивный капсулит. Однако какая-либо УЗ-находка не должна автоматически считаться причиной боли (изменения сухожилий и сумок распространены и у бессимптомных людей, особенно старшего возраста).
УЗИ, рентгенография или МРТ должны назначаться не рутинно, а для ответа на клинический вопрос. Имеют значение предшествующее травматическое событие, резкое изменение характера боли, выраженная ночная боль, подозрение на значимый разрыв, перелом, выраженную структурную патологию или необходимость планирования инъекционного лечения. Т.е. визуализация дополняет, а не заменяет клиническое фенотипирование.
Лечение
Лечение постинсультной боли в плече должно учитывать предполагаемый механизм боли, сроки после инсульта, степень двигательных и сенсорных нарушений, наличие спастичности, подвывиха, ограничения движений и цели пациента. В связи с многофакторной природой боли у части пациентов может потребоваться сочетание нескольких лечебных мероприятий.
Профилактика и защита плеча
Профилактические мероприятия следует начинать до появления боли. Пациенту, родственникам и ухаживающему персоналу необходимо объяснять, как правильно поддерживать паретичную руку и как избегать травмирующих воздействий на плечевой сустав.
Поддержка руки может быть необходима в положении лежа, сидя и при вертикализации. В положении сидя могут использоваться подлокотник кресла-коляски, столик, подушка или индивидуально подобранная опора. При перемещениях не следует тянуть пациента за пораженную руку. Также важно избегать форсированного пассивного подъема руки без контроля положения лопатки и наружной ротации плеча. Упражнения, создающие тракцию в плечевом суставе или предполагающие болезненное форсирование амплитуды, могут увеличивать риск повреждения мягких тканей. Ортезы могут использоваться избирательно, например, при ходьбе у пациента с выраженным подвывихом. Однако постоянное ношение поддерживающих устройств не должно заменять активную терапию, поскольку может ограничивать использование руки.
Реабилитационные вмешательства
Физическая терапия должна соответствовать ведущему механизму боли. У пациентов с выраженным вялым гемипарезом и недостаточной стабилизацией плеча основными задачами могут быть поддержка конечности, восстановление контроля лопатки, дозированная нагрузка в безопасном диапазоне и профилактика тракционных воздействий. Если преобладает спастичность и ограничение наружной ротации, то могут использоваться позиционирование, мягкое растяжение в безболезненном диапазоне, работа с контролем туловища и лопатки, а также специфическое лечение спастичности.
Не следует использовать агрессивную разработку движений через боль. Такой подход может быть особенно неблагоприятным при ригидности капсулы, выраженной гиперчувствительности, КРБС или нераспознанной патологии ротаторной манжеты плеча.
Тейпирование
Тейпирование можно рассматривать как краткосрочное дополнение к программе позиционирования и активного контроля, а не как самостоятельный метод лечения.
NMES
Нейромышечная электростимуляция может быть полезна у пациентов с выраженной слабостью и подвывихом, особенно в ранние сроки, когда требуется улучшить активную стабилизацию.
Активная тренировка
По мере улучшения двигательного контроля основой реабилитации становятся дозированные и функционально ориентированные тренировки. Сюда относятся дотягивание до объектов на доступной высоте, опора рукой в безопасном положении, выполнение заданий на контроль лопатки, тренировка двойных задач, постепенное увеличение времени использования руки. Нагрузка должна подбираться так, чтобы не провоцировать боль, которая сохраняется после сеанса или на следующий день.
Инъекционные методы лечения
Инвазивные методы не являются заменой реабилитации, но могут создать «окно возможностей» для восстановления движения, улучшения самообслуживания и участия в терапии.
Внутрисуставную или субакромиальную инъекцию глюкокортикостероида следует рассматривать при воспалительном фенотипе боли, например, при бурсите, синовите, адгезивном капсулите или патологии ротаторной манжеты. Выбор цели должен опираться на клиническую картину и, при необходимости на УЗ-навигацию, а не на сам факт инсульта.
Блокада надлопаточного нерва
Блокада может быть вариантом при выраженной боли, препятствующей реабилитации.
Спастичность и ботулинический токсин
Если боль связана с фокальной спастичностью, особенно при болезненном ограничении наружной ротации и приведении плеча, то следует определить конкретную цель (например, облегчить гигиену, одевание, пассивное движение, позиционирование или участие в реабилитации). Инъекции ботулинического токсина типа A должны быть частью общего плана, включающего последующую двигательную терапию, позиционирование и тренировку функциональных задач.
Центральная боль и КРБС
При центральной постинсультной боли необходимо вести пациента как больного с нейропатической болью. Важны оценка сенсорных нарушений, обучение пациента, постепенное восстановление использования конечности и лекарственная терапия.
При подозрении на КРБС необходимы раннее обезболивание, профилактика иммобилизации, бережная активизация кисти и руки, контроль отека, десенситизация и постепенное функциональное использование конечности. Агрессивные болезненные мобилизации в этом случае способны лишь ухудшить состояние.
Москва 
