Среди заболеваний плечевого сустава адгезивный капсулит или синдром «замороженного плеча» (frozen shoulder) вызывает больше всего споров. Спорят о терминологии, о естественном течении и о том, как лучше лечить эту патологию.
Мы рекомендуем
Эпидемиология и клиническая значимость
Распространенность адгезивного капсулита оценивают в 2-5% в общей популяции. Женщины болеют чаще, соотношение примерно 1,4:1. Пик заболеваемости приходится на 40-60 лет. Примерно у 20% пациентов похожие симптомы позже появляются в противоположном плече. У лиц с сахарным диабетом синдром замороженного плеча встречается в 10,8–30% случаев. Течение у них тяжелее, а лечение дается труднее.
Клиническое значение капсулита плеча определяется длительностью заболевания. Ночная боль и ограничения при самообслуживании (сложности при одевании, осуществлении гигиенических мероприятий, движениях рукой) резко снижают качество жизни людей трудоспособного возраста.
Отдельного внимания заслуживает устоявшееся представление о «самоизлечении». Классическая модель предполагает, что проблема естественным образом разрешается за 1-3 года. Однако систематический обзор Wong и соавт. (2017) поставил это представление под сомнение. В клинических рекомендациях JOSPT данная патология описана как континуум с разной выраженностью боли, ограничения движений и функциональных нарушений, а не как жесткая последовательность самоограничивающихся фаз. Поэтому выжидательная тактика без активного лечения часто связана с неудовлетворительным результатом.
Этиология
Комитет по верхней конечности ISAKOS делит тугоподвижное плечо на две формы:
- первичную или идиопатическую форму, которую, собственно, и называют «замороженным плечом»;
- вторичную форму, при которой тугоподвижность плеча связана с травмой, инфекцией, воспалительным заболеванием, операцией или иммобилизацией.
Причина первичного адгезивного капсулита неизвестна. Однако с ним ассоциированы несколько состояний:
- Сахарный диабет. Среди таких пациентов диабет встречается в 10 раз чаще, чем в общей популяции. Высокий HbA1c при плохом контроле диабета связан с развитием капсулита плечевого сустава. У каждого человека с тугоподвижным плечом стоит проверять глюкозу натощак и HbA1c (в ряде исследований эти показатели часто оказывались нарушенными).
- Патология щитовидной железы. У лиц с тугоподвижным плечом распространенность гипотиреоза составила 27,2%, а частота новых случаев — 10,9%. При тиреопатии риск заболевания повышен в 2,69 раза.
- Другие ассоциации: курение, болезни сердца, болезнь Паркинсона, инсульт, операции на шее и сердце, гиперлипидемия, контрактура Дюпюитрена.
- Вакцинация. В систематическом обзоре 81 случая боли в плече после вакцинации от COVID-19 проблема с плечом была диагностирована в 27,2% случаев (чаще встречался только бурсит — 32,1%). У 52,1% пациентов симптомы полностью прошли за период от нескольких недель до нескольких месяцев. По данным МРТ, адгезивный капсулит составил 37,9% подтвержденной патологии при SIRVA (травма плеча, связанная с введением вакцины), связанном с COVID-19. Ключевая причина SIRVA — неправильная техника внутримышечной инъекции.
Пусковым фактором при вторичном капсулите может стать воспаление после повторяющейся перегрузки, травмы или повреждения ротаторной манжеты.
Патогенез
В настоящее время синдром замороженного плеча рассматривают как процесс, который начинается с воспаления в капсуле, а затем переходит в фиброз и контрактуру. В синовиальной оболочке и капсуле сустава сначала развивается воспаление с участием иммунных клеток. Затем активируются фибробласты, превращаются в миофибробласты и откладывают избыток коллагена. Параллельно в капсуле растут новые сосуды и нервные волокна.
Также есть мнение, что это суставное проявление системных нарушений. Navarro-Ledesma (2025) предлагает нейро-эндокринно-иммунометаболическую модель. В ней сходятся четыре группы факторов: дефицит эстрогенов или нечувствительность к ним, нарушения функции щитовидной железы, дисфункция эндотелия и хроническое низкоинтенсивное воспаление.
Как бы там ни было, проблема не в «спайках», которые надо механически разорвать. Речь идет о болезненной дисфункции капсулы плечевого сустава (синовиальное воспаление и утолщение, с последующим возникновением фиброзной контрактуры). Из этого следует простой вывод: пока ткань сильно раздражена, дополнительная механическая нагрузка через боль будет поддерживать воспаление.
Оценка
Адгезивный капсулит — это клинический диагноз. Руководство JOSPT предлагает следующие критерии оценки:
- возраст 40-65 лет;
- постепенное начало и прогрессирующее нарастание боли и скованности;
- нарушение сна, сложности при уходе за собой, одевании и движениях с поднятием руки;
- ограничение пассивных движений в плечевом суставе в нескольких направлениях, сильнее всего страдает наружная ротация, особенно при приведенном плече;
- воспроизведение боли при пассивных движениях в конце амплитуды.
В исследовании UK FROST рабочее определение капсулита плечевого сустава было таким: ограничение пассивной наружной ротации не менее чем на 50% по сравнению со здоровой стороной при нормальных рентгенограммах. По ISAKOS глобальное ограничение движений — это сгибание меньше 100°, наружная ротация меньше 10° и внутренняя ротация ниже уровня L5. Сила мышц ротаторной манжеты при этом сравнительно сохранна.
Дифференциальная диагностика
В самом начале болезни адгезивный капсулит легко спутать с тендинопатией ротаторной манжеты. Различие в динамике — при тендинопатии амплитуда не уменьшается прогрессивно, тогда как синдроме замороженного плеча она снижается при последующих осмотрах. Всегда нужно сравнивать амплитуду пассивных движений. Ориентироваться на один патогномоничный тест не стоит.
Стадии и раздражимость тканей
Классическая модель «замораживание → замороженность → размораживание» удобна для объяснения пациенту, однако ее не следует рассматривать в качестве календаря.
- замораживание: 2–6 месяцев, преобладает боль;
- замороженность: 4–12 месяцев, боль сочетается со скованностью;
- размораживание: 6–26 месяцев, скованность постепенно уменьшается.
Границы стадий часто размыты, а их длительность сильно различается. Практичнее классификация Hanchard: «с преобладанием боли» и «с преобладанием скованности». Еще удобнее оценивать раздражимость тканей по JOSPT. При высокой раздражимости боль составляет 7/10 и больше. От уровня раздражимости зависят частота, интенсивность, длительность и вид вмешательства.
Инструментальные методы
Рентгенография используется, чтобы исключить кальцифицирующую тендинопатию, остеоартрит или опухоль. При капсулите плеча рентгеновский снимок обычно нормальный, иногда видна остеопения головки плечевой кости. УЗИ — это основной вспомогательный метод, который показывает утолщение капсулы плечевого сустава (в среднем 1,2 мм, находят в 96,7% случаев), усиленную васкуляризацию и гипоэхогенные мягкие ткани в ротаторном интервале. МРТ назначают, если подозревают вторичную причину. Также может быть полезна лабораторная диагностика (глюкоза натощак, HbA1c, оценка функции щитовидной железы).
Лечение адгезивного капсулита
Консервативное лечение эффективно примерно у 90% пациентов. Компенсация сопутствующих заболеваний (прежде всего диабета и патологии щитовидной железы) является обязательной частью лечения.
Упражнения
В рекомендациях JOSPT наиболее высокий уровень доказательности имеют три вмешательства: инъекции кортикостероидов, обучение пациента и лечебные упражнения.
Пациенту нужно объяснить, что его состояние обусловлено не спайками, которые во чтобы то ни стало необходимо разорвать. Что выздоровление может занимать месяцы, а регулярные умеренные упражнения эффективнее редких и интенсивных. При этом легкая боль во время выполнения упражнений не связана с повреждением.
Дозировку подбирают по раздражимости тканей. При высокой раздражимости это позиции комфорта и изменение активности, мобилизация низкой интенсивности в безболезненном диапазоне. Для обезболивания можно использовать тепло или электростимуляцию. При снижении раздражимости нагрузку постепенно увеличивают. Добавляют мобилизацию в конце амплитуды, растяжение, выполнение функциональных задач и укрепление мышц ротаторной манжеты плеча.
Фармакотерапия
- НПВП (короткий курс 2-3 недели) временно уменьшают боль, но на течение заболевания не влияют.
- Пероральные кортикостероиды по данным высококачественных исследований дают умеренный эффект. Его хватает примерно на 6 недель (после отмены он не сохраняется). Необходимо помнить о риске аваскулярного некроза головки плечевой кости даже при коротком курсе.
- Внутрисуставные инъекции кортикостероидов — это самый обоснованный способ быстро уменьшить боль и улучшить функцию, особенно в болезненной фазе. Мета-анализы подтверждают, что в краткосрочной перспективе они превосходят плацебо. Главная цель — уменьшить боль настолько, чтобы пациент мог нормально спать и заниматься. У пациентов с диабетом после инъекции глюкоза транзиторно повышается на 1-5 дней.
- Гидродилатация сопоставима с инъекцией стероида по влиянию на боль. Преимущество у нее есть только в амплитуде движений. Повторная процедура через 2 недели дополнительного эффекта не дает.
- Дополнительные методы. Кальцитонин, ЭУВТ, блокада надлопаточного нерва и акупунктура имеют ограниченную доказательную базу и не подходят для рутинного применения. ЭУВТ может быть альтернативой для пациентов, которым противопоказаны стероиды.
Инвазивные вмешательства
Когда стойкое ограничение функции сохраняется после 6-9 месяцев грамотного консервативного лечения обсуждают манипуляцию под анестезией (МПА) и артроскопический релиз капсулы (АРК). При этом программу упражнений начинают сразу и продолжают в течение 4-6 месяцев.
Ключевые данные дало прагматическое РКИ UK FROST (Lancet, 2020). В нем сравнивали раннюю структурированную физическую терапию с инъекцией стероида, МПА и АРК. Ни один из трех подходов не превзошел другие. При этом у МПА общая частота осложнений составляет 0,4%, а повторные вмешательства требуются примерно в 14% случаев. Также описаны переломы, разрывы ротаторной манжеты, повреждения нервов. При вторичной тугоподвижности МПА не выполняют. После АРК результаты у пациентов с диабетом хуже, чем без диабета, и это нужно обсудить с пациентом заранее.
Санкт-Петербург 
