Красные флаги при заболеваниях позвоночника

Клинические данные, которые наводят на мысли о серьезном заболевании, проявляющемся как обычное, несерьезное состояние опорно-двигательного аппарата, принято называть «красными флагами» (Finucane, 2020).

Международные руководства, например, по оценке боли в пояснице (Koes, 2010) и боли в шее (Childs, 2008) , рекомендуют использовать систему красные флагов для выявления серьезной патологии. Красные флаги — это характеристики субъективной и объективной оценки пациента, которые, как считается, указывают на высокий риск серьезной патологии и требуют направления на дообследование (Henschke, 2013). Они часто указывают на немеханические состояния или патологии висцерального происхождения и могут быть противопоказанием ко многим физиотерапевтическим процедурам.

Хотя красные флаги играют важную роль в оценке и диагностике, их также следует использовать с осторожностью, поскольку они имеют низкую диагностическую точность, а вопросы о красных флагах не используются последовательно во всех руководствах (Premkumar, 2018). Некоторые руководства даже рекомендуют немедленное направление на визуализацию при наличии любого красного флага, что может привести к большому количеству ненужных направлений, если врачи не будут обосновывать свое направление клинически (Downie, 2013). Международная система красных флагов для выявления серьезных патологий позвоночника была разработана для достижения определенного консенсуса среди медицинских работников, определяющих возможные красные флаги у пациентов с жалобами на боль в спине.

История красных флагов

Роль физических терапевтов в выявлении красных флагов изменилась, поскольку они все чаще становятся первой точкой контакта пациента с медицинским работником. В книге McKenzies 1990 года говорится, что «пациент, прошедший обследование у врача, должен быть проверен на все неподходящие патологии». В современной системе здравоохранения пациенты могут даже не быть осмотрены врачом до обращения к физическому терапевту, поскольку существует больше возможностей для самостоятельного обращения к врачу и в частные клиники. Термин «красный флаг» был впервые использован Консультативной группой по клиническим стандартам в 1994 году (Higginson и сован.). Однако аналогичные маркеры высокого риска были введены еще Mennell в 1952 годуи Cyriax в 1982 году (Greenhalgh, 2006).  

Читайте также статью: Специфическая боль в пояснице.

Эпидемиология красных флагов

Трудно получить точное представление об эпидемиологии красных флагов, поскольку она в значительной степени зависит от уровня документирования врачами. Одно из исследований, посвященных боли в пояснице показало, что «документация красных флагов была исчерпывающей в некоторых областях (возраст старше 50 лет, дисфункция мочевого пузыря, рак в анамнезе, иммунная супрессия, ночные боли, травмы в анамнезе, спинальная анестезия и неврологический дефицит нижних конечностей), но отсутствовала в других (потеря веса, недавно перенесенная инфекция и лихорадка)» (Leerar, 2007).

Данные, показывающие распределение состояний, с которыми обращаются пациенты с болью в пояснице: 

Механическая боль в пояснице или нижней конечности (97%): 

• Растяжение или повреждение связок в пояснице/идиопатическая боль/патологоанатомическое подтверждение отсутствует (70%).
• Дегенеративный процесс в межпозвонковых дисках или фасовочных суставах (обычно связано с возрастом) (10%).
• Грыжа межпозвонкового диска (4%).
• Стеноз позвоночного канала (3%).
• Компрессионный перелом позвоночника на фоне остеопороза (4%).
• Спондилолистез (2%).
• Травматические переломы (1%).
• Врожденные аномалии (1%).
• Выраженный кифоз.
• Выраженный сколиоз.
• Спондилёз.
• Дискогенная боль в пояснице.
• Предполагаемая нестабильность. 

Немеханическая боль в спине (1%): 

• Неоплазия (0.7%).
• Множественная миелома.
• Метастатическая карцинома.
• Лимфома и лейкемия.
• Опухоли спинного мозга.
• Ретроперитонеальные опухоли.
• Первичные опухоли позвоночника.
• Инфекционный процесс (0.1%).
• Остеомиелит. 
• Септический дисцит. 
• Параспинальный абсцесс.
• Эпидуральный абсцесс.
• Воспалительный артрит.
• Анкилозирующий спондилит. 
• Псориатический спондилит. 
• Синдром Рейтера.
• Воспалительные заболевания кишечника.
• Болезнь Паджета.  

Висцеральная патология (2%)

• Поражение тазовых органов. 
• Простатит.
• Эндометриоз.
• Поражение почек. 
• Нефролитиаз.  
• Пиелонефрит.
• Паранефральный абсцесс.
• Аневризма аорты.
• Поражение желудочно-кишечного тракта. 
• Панкреатит.
• Холецистит.
• Пенетрирующая язва.

Цифры в скобках указывают на предполагаемый процент пациентов с этими состояниями среди всех взрослых пациентов с признаками и симптомами боли в пояснице. Процентные показатели могут существенно отличаться в зависимости от демографической ситуации (Deyo, 1988). 

Субъективная оценка

Клиницисты должны знать основные признаки и симптомы, связанные с серьезными медицинскими состояниями, которые вызывают боль в позвоночнике, и разработать систему постоянного скрининга на наличие этих состояний (Delitto, 2012). Они также должны учитывать контекст в рамках которого необходимо интерпретировать красных флагов (Finucane, 2020). При этом, важно четко и эффективно донести до пациента причины, по которым он задает эти вопросы. Успокойте пациента, если у него, вероятно, низкий риск развития серьезной патологии.

Возраст

В Великобритании возраст старше 55 лет считается тревожным сигналом, так как после этого возраста, особенно старше 65 лет, возрастает вероятность диагностирования многих серьезных патологий, таких как рак (Greenhalgh, 2006). 

История рака

Необходимо прояснить историю рака у пациента, а также семейную историю рака, особенно у родственников первой степени родства, таких как родители или братья и сестры (Greenhalgh, 2006). Наиболее распространенными формами метастатического рака являются: рак молочной железы, легких и предстательной железы.

Наиболее распространенными признаками рака являются:

• Изменения в работе кишечника или мочевого пузыря.
• Несварение желудка или затрудненное глотание.
• Язвы, которые не заживают.
• Необычное кровотечение или выделения.
• Уплотнение или шишка в молочной железе в другом месте. 
• Очевидные изменения в бородавке или родинке. 
• Ноющий кашель или охриплость. 

Необъяснимая потеря веса

Это должно зависеть от исходного веса пациента, и иногда полезнее рассматривать потерю веса в процентах. Потеря веса на 5% или более в течение 4 недель является приблизительным показателем того, когда необъяснимая потеря веса должна вызывать тревогу (Greenhalgh, 2006).

Боль (Greenhalgh, 2006) 

• Постоянная боль. Это должна быть боль, которая не меняется в течение 24 часов.
• Боль в грудной клетке. Область грудной клетки является наиболее распространенной областью для метастазов.   
• Сильная ночная боль. Это может быть связано с объективным анамнезом, если симптомы появляются у пациента в положении лежа или без нагрузки.
• Боль в животе и изменение работы кишечника, но без изменения приема лекарств. Изменение функции кишечника может быть тревожным сигналом для синдрома конского хвоста.

Реакция на предыдущую терапию

Это также может считаться «желтым флагом» и должно восприниматься с осторожностью, поскольку многие пациенты страдают от эпизодических болей в пояснице и шее. Однако пациенты, которые сначала отвечают на лечение, а затем рецидивируют, могут быть причиной для беспокойства (Greenhalgh, 2006). 

Другое (Greenhalgh, 2006) 

• Постоянное недомогание.
• Двусторонние ощущения покалывания. 
• Предшествующая травма, падение с высоты, дорожно-транспортное происшествие или боевые действия. 
• Туберкулез или остеопороз в прошлом.
• Курение негативно влияет на кровообращение, что приводит к ухудшению поступления питательных веществ к межпозвонковому диску и позвонкам. Со временем это приводит к дегенерации этих структур и, следовательно, к нестабильности, что может вызвать боль в пояснице. Также предполагается, что регулярный кашель, который часто связан с курением, может привести к увеличению механической нагрузки на позвоночник. 
• Симптомы конского хвоста: задержка мочи, недержание кала, односторонняя или двусторонняя радикулопатия, ограничение подъема прямой ноги и анестезия тазовой области.

Объективная история 

Субъективная оценка предоставит терапевту большую часть информации, необходимой для выяснения причины симптомов (Eveleigh , 2013). Объективная оценка должна быть достаточно тщательной, чтобы гарантировать, что при наличии красных флагов с ними можно будет справиться надлежащим образом (Greenhalgh, 2009). Предполагается, что в общей сложности 44 пункта объективного обследования могут рассматриваться как красные флаги. 

Физический осмотр 

Терапевт должен объективно определить, нездоров ли пациент, однако это очень субъективное понятие. Следующие признаки могут указывать на наличие у пациента системной серьезной патологии (Greenhalgh, 2006): 

• Бледность, покраснение. 
• Потливость.
• Измененный цвет лица: бледный/желтушный. 
• Тремор, дрожь. 
• Усталость. 
• Галитоз. 
• Взъерошенность, неопрятность. 
• Плохо сидящая одежда.

Деформация позвоночника

Деформация позвоночника с наличием мышечного спазма и резким ограничением амплитуды движений являются ключевыми индикаторами серьезной патологии позвоночника. Быстрое нарастание степени сколиоза может свидетельствовать об остеоме или остеобластоме, однако в положении стоя это может быть столь неочевидно. Для определения быстро наступающего сколиоза часто требуются выполнить физиологические движения. Некоторые опухоли позвоночника могут быть достаточно большими, поэтому их можно было увидеть или прощупать. Припухлость и болезненность могут быть первыми признаками опухоли (Greenhalgh, 2006). Также часто опухоли позвоночника ограничивают физиологические движения.

Мышечный спазм

Предполагается, что это синоним боли в позвоночнике, поэтому трудно определить, связана ли она с патологией позвоночника. При наличии серьезной патологии позвоночника мышечный спазм может быть достаточно сильным, чтобы стать причиной сколиоза в позвоночнике. Однако корреляция между мышечным спазмом, болью и другими объективными клиническими измерениями слабо подкреплена убедительными доказательствами (Greenhalgh, 2006). 

Неврологическая оценка

Пациенты, которые демонстрируют неврологические признаки при субъективной оценке, нуждаются в неврологическом обследовании (Petty, 2001). Неврологический дефицит редко является первым проявляющимся симптомом у пациента с серьезной патологией позвоночника, однако 70% пациентов будут иметь неврологический дефицит на момент постановки диагноза (Greenhalgh, 2006). Необходимо тщательно исследовать дерматомы, миотомы и рефлексы. Пути верхних двигательных нейронов также должны быть исследованы с помощью оценки разгибательного подошвенного рефлекса (Бабинского), Гофмана и клонусов. Если рефлекс оживленный, это может указывать на патологию верхнего двигательного нейрона (Greenhalgh, 2006). 

Диагностические тесты

При дифференциальной диагностике серьезных заболеваний позвоночника мы должны понимать, какие тесты и/или группы тестов лучше для каждой патологии позвоночника. Лучшими тестами являются: надежные, недорогие, с подтвержденными результатами и высокой диагностической точностью, т.е. специфичностью и чувствительностью.

• Специфичность — процент людей, у которых тест на определенное заболевание отрицательный (среди группы людей, у которых нет заболевания) (Sackett, 2000).
• Чувствительность — процент людей, у которых тест на определенное заболевание положительный (среди группы людей, у которых это заболевание есть) (Sackett, 2000).
• Коэффициент правдоподобия (КП) — это вероятность того, что данный результат теста ожидается у пациента с искомым заболеванием, по сравнению с вероятностью того же результата у пациента без искомого заболевания.
• Высокая чувствительность и низкий КП = исключение людей, у которых нет заболевания
• Высокая специфичность и высокий КП = исключение людей, у которых есть заболевание. 

Перелом

Поясничный отдел позвоночника

Таблица, ниже показывает чувствительность, специфичность и коэффициент правдоподобия при сборе субъективной информации в диагностике поясничного перелома: 

• История серьезной травмы (чувствительность 0.65, специфичность 0.95, положительный коэффициент правдоподобия 12.8, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.37).
• Боль (чувствительность 0.36, специфичность 0.90, положительный коэффициент правдоподобия 3.42, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.72).
• Болезненность (чувствительность 0.50, специфичность 0.73, положительный коэффициент правдоподобия 1.88, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.68).
• Возраст >50 лет (чувствительность 0.79, специфичность 0.64, положительный коэффициент правдоподобия 2.2, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.34).
• Возраст >52 лет (чувствительность 0.95, специфичность 0.39, положительный коэффициент правдоподобия 1.55, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.13).
• Женский пол (чувствительность 0.47, специфичность 0.80, положительный коэффициент правдоподобия 2.3, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.67).
• Применение кортикостероидов (чувствительность 0.06, специфичность 0.99, положительный коэффициент правдоподобия 12.0, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.94).

Кластерные результаты

• 1 из 5 (чувствительность 0.97, специфичность 0.06, положительный коэффициент правдоподобия 1.04, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.43).
• 2 из 5 (чувствительность 0.95, специфичность 0.34, положительный коэффициент правдоподобия 1.43, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.16).
• 3 из 5 (чувствительность 0.76, специфичность 0.69, положительный коэффициент правдоподобия 2.45, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.34).
• 4 из 5 (чувствительность 0.37, специфичность 0.96, положительный коэффициент правдоподобия 9.62, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.66).
• 5 из 5 (чувствительность 0.03, специфичность 1, положительный коэффициент правдоподобия 7.63, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.98).

Чтобы объективно проверить наличие компрессионного перелома в поясничном отделе позвоночника, терапевт стоит позади пациента. Пациент стоит лицом к зеркалу, чтобы терапевт мог оценить его реакцию. Обследование позвоночника по всей длине проводится с помощью сильной перкуссии кулаком. Если пациент жалуется на резкую, внезапную боль, это свидетельствует о положительном результате.

Перкуссионный тест (чувствительность 87.5, специфичность 90.0, положительный коэффициент правдоподобия 8.8, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.14).

Шейный отдел 

При оценке шейного отдела позвоночника можно использовать канадское правило C-Spine Rule. Это позволяет определить, когда людей следует направлять на рентгенографию.

Рак 

В таблице ниже показаны чувствительность, специфичность и коэффициенты вероятности для признаков и симптомов, которые могут указывать на рак: 

• Возраст >50 лет (чувствительность 0.77, специфичность 0.71, положительный коэффициент правдоподобия 2.5, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.36).
• Рак в анамнезе (чувствительность 0.31, специфичность 0.98, положительный коэффициент правдоподобия 15.27, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.71).
• Отсутствие улучшения в течение одного месяца терапии (чувствительность 0.31, специфичность 0.90, положительный коэффициент правдоподобия 3.08, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.77).
• Отсутствие облегчения от постельного режима (чувствительность >0.90, специфичность 0.46).
• Продолжительность более одного месяца (чувствительность 0.50, специфичность 0.81, положительный коэффициент правдоподобия 2.63, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.62).
• Необъяснимая потеря веса (чувствительность 0.15, специфичность 0.94, положительный коэффициент правдоподобия 2.59, отрицательный коэффициент правдоподобия 0.90).

Анкилозирующий спондилит

В таблице ниже показана чувствительность и специфичность при сборе информации во время субъективной оценки в отношении анкилозирующего спондилита: 

• Возраст начала заболевания <40 лет (чувствительность 1.00, специфичность 0.07). 
• Боль не уменьшается в положении лежа (чувствительность 0.80, специфичность 0.49). 
• Утренняя скованность в спине (чувствительность 0.64, специфичность 0.59). 
• Продолжительность боли >3 месяцев (чувствительность 0.71, специфичность 0.54). 
• Расширение грудной клетки < или равно 2.5 см (чувствительность 0.09, специфичность 0.99). 
• 4 из 5 (чувствительность 0.23, специфичность 0.82). 

Синдром конского хвоста

В таблице ниже показана чувствительность и специфичность признаков и симптомов, связанных с синдромом конского хвоста: 

• Быстрое появление симптомов в течение 24 часов (чувствительность 0.89). 
• История боли в спине (чувствительность 0.94). 
• Задержка мочи (чувствительность 90).
• Потеря тонуса сфинктера (чувствительность 80).
• Потеря чувствительности в области крестца (чувствительность 85).
• Слабость мышц нижних конечностей или нарушение походки (чувствительность 84).
• Ненормальный анальный тонус (чувствительность 1, специфичность 0.95).
• Измененная промежностная чувствительность (чувствительность 1, специфичность 0.67). 

Клиническое обоснование

Использование красных флагов не должно заменять клинические рассуждения, а должно использоваться как дополнение к этому процессу (Ferguson , 2010). Одиночный красный флаг не обязательно является убедительным признаком серьезной патологии. Его следует рассматривать в контексте истории болезни и результатов обследования (Finucane, 2020; Mercer, 2006). 

Неадекватное отнесение пациентами коварных симптомов к травматическому событию является обычным явлением и может вводить в заблуждение. Клинические рассуждения хороши лишь настолько, насколько хороша информация, на которой они основаны, что указывает на важность тщательного опроса при субъективной оценке.

Три типа ошибок, которые могут возникнуть в клинических рассуждениях, включают:

• Неправильное восприятие или выявление подсказок. 
• Знание не всех фактов.
• Неправильное применение известных фактов применительно к конкретной проблеме.

В рамках процесса клинического обоснования терапевт должен определить, есть ли логические выводы в отношении информации, которую он получает от пациента. Терапевт не должен успокаивать себя тем, что результаты предыдущих исследований считаются нормальными. На ранних стадиях серьезную патологию позвоночника трудно обнаружить, и потеря веса не всегда будет очевидна на ранних этапах. 

«Красные селедки» (признаки, которые ведут в совершенно неверном направлении) для серьезной патологии позвоночника могут включать спинальный стеноз, отек нижних конечностей, компрессию нервных корешков, периферическую невропатию, шейную миелопатию, алкоголизм, диабет, рассеянный склероз (Greenhalgh, 2009). Из-за обилия «красных селедок», которые могут присутствовать, важно, чтобы терапевт интерпретировал красные флаги в контексте текущего состояния пациента, а не по отдельности.

Тактика при наличии красных флагов

Если при оценке пациента с проблемой позвоночника выявлены красные флаги, терапевт должен сначала рассмотреть вопрос о целесообразности дообследования (Moffett, 2006). Если ситуация достаточно серьезная, терапевт может обратиться в отделение неотложной помощи, например, в случае синдрома конского хвоста или переломов (Chau, 2007). В противном случае можно получить дополнительные заключения врачей-специалистов (Carvalho, 2007), это может быть направление в специализированную спинальную клинику.

Отсутствие улучшения по истечении одного месяца является красным флагом, и пациент может быть направлен обратно к специалисту для продолжения лечения и проведения диагностических мероприятий (Greenhalgh, 2006). Врач общей практики сможет направить пациента на рентгенологическое обследование, КТ/МРТ, анализы крови или исследование нервной проводимости. Есть мнение, что для снижения частоты ложных тревог пациента, прежде чем проводить более продвинутую визуализацию, его следует направить обратно к специалисту для проведения дальнейших исследований (Hensche, 2006).

Документация

Красные флаги должны быть подтверждены в записях, так как это будет свидетельствовать о противопоказаниях к физической терапии. Исследование документации физических терапевтов в США показало, что 8 из 11 красных флагов были задокументированы в 98% случаев, как показано ниже:

• Возраст старше 50 лет. 
• Дисфункция мочевого пузыря. 
• Рак в анамнезе. 
• Иммуносупрессия. 
• Ночные боли. 
• Травма в анамнезе. 
• Анестезия промежности. 
• Неврологический дефицит в нижних конечностях. 

Красные флажки, которые не документировались в рабочем порядке, включали (Carvalho, 2007):

• Потеря веса. 
• Недавно перенесенная инфекция. 
• Лихорадка. 

В сравнении с этими данными в США, в Шотландии был проведен анализ документации о красных флагах по 2147 эпизодам оказания медицинской помощи. Исследование проводилось в два этапа — в мае-июне 2008 года и январе-феврале 2009 года. Терапевтам был предоставлен онлайн-инструмент, который подсказывал им наиболее распространенные красные флаги (Ferguson, 2010). Результаты показали, что на первом этапе было задокументировано 33% красных флагов, и из этих 33% 54% были симптомами синдрома конского хвоста. Для сравнения, на втором этапе уровень документирования красных флагов вырос до 65%, и в 84% из них были зафиксированы симптомы синдрома конского хвоста (Ferguson, 2010). Несмотря на улучшение ведения документации, каждый пятый терапевт все еще не документирует красные флаги. Из всех исследованных вопросов, связанных с красными флагами, ВИЧ/наркомания были наименее документированными факторами (Ferguson, 2010).

Источник: Physiopedia — Red Flags in Spinal Conditions.