Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава — это одна из самых успешных операций, проводимых на человеческом теле. Однако после нее нередко возникает боль или ограничение подвижности. Часто это связано с повреждением мягких тканей вокруг сустава — либо вследствие непосредственного хирургического воздействия, либо из-за вторичных факторов, связанными с выбором или установкой протеза. Глубокие наружные ротаторы бедра после тотального эндопротезирования ТБС могут ослабевать, атрофироваться, ущемляться и, следовательно, становиться источником боли. Кроме того, их повреждение во время операции может влиять на стабильность и долговечность протеза.
Мы рекомендуем
Что такое глубокие наружные ротаторы бедра?
К глубоким наружным ротаторам бедра относят грушевидную мышцу, внутреннюю запирательную мышцу, верхнюю близнецовую мышцу, нижнюю близнецовую мышцу, наружную запирательную мышцу, квадратную мышцу бедра.
Верхняя и нижняя близнецовые мышцы сливаются с внутренней запирательной мышцей и посредством общего «сросшегося сухожилия» прикрепляется к медиальной поверхности большого вертела бедренной кости. Иногда с этим сухожилием срастается и сухожилие грушевидной мышцы.
Какие мышцы высвобождаются при эндопротезировании ТБС?
Тотальная артропластика ТБС может осуществляться посредством трех основных подходов: сзади (задний доступ), сбоку (латеральный доступ) или спереди (передний доступ), с вариациями каждого из них. Латеральный доступ является менее предпочтительным с точки зрения сохранения мышц, в частности средней и малой ягодичной мышц.
По имеющимся данным, задний доступ по-прежнему является наиболее распространенным методом хирургического лечения во всем мире (Lalevée M, 2021; Gérard R, 2020) хотя передний доступ в настоящее время тоже стал очень популярным и преобладает во многих регионах.
Ятрогенное повреждение глубоких ротаторов бедра при эндопротезировании ТБС является хорошо известным осложнением при операциях с задним доступом. Однако многие врачи, не практикующие хирургические методы лечения, не знают о влиянии на эти мышцы операций с передним доступом.
Современные методы сохранения мышечной ткани направлены на минимизацию повреждения мышц и возможных последствий, но можем ли мы на этом основании утверждать, что такие методы действительно позволяют сохранить мышцы?
Давайте сначала рассмотрим основные хирургические подходы, а затем поговорим о том, как после каждого из них функционируют глубокие ротаторы бедра и какое влияние это может оказывать.
Операции с задним доступом
При заднем или заднебоковом доступе происходит отделение задней части капсулы с различной степенью отделения и восстановления глубоких ротаторов бедра. Вместе с капсулой всегда отделяется общее сухожилие внутренней запирательной мышцы и близнецовых мышц. Наружная запирательная мышца обычно также отделяется.
Сухожилие грушевидной мышцы обычно отделялось, особенно если у пациента были анатомические предпосылки, при которых оно сливалось с общим сухожилием верхней и нижней близнецовых мышц, сухожилием внутренней запирательной мышцы. Также при традиционном заднем доступе обычно отделялось проксимальную часть квадратной мышцы бедра.
Современные методы направлены на сохранение некоторых из этих структур с разной степенью внимания к деталям. Например, «задний подход, щадящий грушевидную мышцу» (the Piriformis Sparing Posterior Approach) (Lalevée, 2021, 2022) ориентирован на сохранение прикрепления грушевидной мышцы, в то время как техника SPARTAQUUS (Spare the Piriformis And Respect The Active QUadratus femoris and gluteus mediUS) направлена на то, чтобы сохранить грушевидную мышцу и не нарушить функцию квадратной мышцы бедра и средней ягодичной мышцы. Ключевая идея операции — максимально сохранить функционально важные структуры, одновременно обеспечивая надежную стабилизацию сустава (Gérard R, 2020).
В настоящее время задняя часть капсулы фиксируется на бедренной кости с помощью костного анкилоза, но сухожилия глубоких ротаторов не всегда пришивают заново. В одной из статей говорится о трудностях с наложением швов из-за низкого качества тканей (Gérard R, 2020).
Операции с передним и переднебоковым доступом
Существует два основных варианта переднего доступа:
- Прямой передний доступ, при котором доступ к тазобедренному суставу осуществляется между прямой мышцей бедра и напрягателем широкой фасции бедра.
- Переднебоковой доступ, при котором доступ к тазобедренному суставу осуществляется между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции бедра.
Оба этих метода относятся к «щадящим» подходам, поскольку не требуют отделения или рассечения мускулатуры. Мышцы разделяются путем фасциальной диссекции и отводятся в сторону, чтобы обеспечить доступ к суставу.
Знаете ли вы, что при таких «щадящих» операциях глубокие наружные ротаторы бедра также часто высвобождаются или повреждаются?
При операциях с передним доступом часто требуется высвобождение мягких тканей с медиальной поверхности большого вертела, чтобы обеспечить достаточный подъем и визуализацию диафиза бедренной кости для точной установки бедренной ножки эндопротеза.
Какие мягкие ткани расположены на медиальной поверхности большого вертела?
- капсула тазобедренного сустава;
- сросшиеся сухожилия внутренней запирательной мышцы и близнецовых мышц;
- наружная запирательная мышца;
- +/- грушевидная мышца, в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей.
Некоторые хирурги сообщают, что рассекают только капсулу, в то время как другие дополнительно рассекают общее сухожилие и иногда сухожилие грушевидной мышцы (Eilander W, 2023). В ходе проспективного МРТ-исследования с участием 21 пациента, перенесшего артропластику с прямым передним доступом, у 5 пациентов не было отслоения сухожилий ротаторной манжеты бедра, у 4 пациентов было рассечено только общее сухожилие, а у остальных 12 пациентов были рассечены как общее сухожилие, так и сухожилие грушевидной мышцы. У всех пациентов сухожилие наружной запирательной мышцы не трогали.
Tanaka и его коллеги (2024) сообщили, что у 58,3% из 87 пациентов во время тотальной артропластики ТБС с переднебоковым доступом произошло отсоединение общего сухожилия.
При таких передних подходах отсоединение сухожилий глубоких ротаторов бедра не устраняется из-за недостаточного доступа к этим мышцам и их сухожилиям после их высвобождения. Но, может быть, сухожилия все равно срастутся?
Eilander и его коллеги (2023) недавно попытались ответить на этот вопрос и выяснили, что сухожилия глубоких наружных ротаторов, рассеченные при тотальной артропластике тазобедренного сустава с прямым передним доступом, НЕ ЗАЖИВАЮТ.
Сухожилия глубоких ротаторов также могут быть повреждены во время эндопротезирования ТБС из-за денервации этих мышц при поднятии бедренной кости для подготовки бедренного канала или установки ножки эндопротеза (Cailleaud M, 2020).
Атрофия глубоких наружных ротаторов бедра и жировая инфильтрация
Итак, мы знаем, что сухожилия глубоких наружных ротаторов обязательно отделяются для обеспечения доступа к тазобедренному суставу с задней стороны (и, как правило, в той или иной степени восстанавливаются). Также некоторые сухожилия довольно часто отделяются для обеспечения визуализации диафиза бедренной кости при «щадящих» операциях с использованием переднего доступа (и не восстанавливаются).
После отсоединения сухожилия вполне ожидаемо может развиться атрофия мышц, но есть и другие возможные причины послеоперационной атрофии глубоких ротаторов бедра после эндопротезирования ТБС.
Атрофия и жировая инфильтрация этих мышц могут возникнуть из-за:
- отсоединения сухожилия без последующего восстановления;
- неудачного восстановления сухожилия;
- повреждения мышц из-за сильного натяжения, создаваемого ретракторами;
- повреждения нервов в результате прямого воздействия скальпеля или натяжения, создаваемого ретракторами.
Атрофия и жировая инфильтрация грушевидной мышцы
Объем грушевидной мышцы оценивался до и после операции при использовании нескольких хирургических подходов:
- Прямой передний доступ: средняя потеря объема составила 23%, который не восстановился за 12 месяцев (Eilander W, 2023).
- Задний доступ: средняя потеря объема составила 8%, атрофия сохранялась в течение примерно 6 месяцев (Robinson J, 2023).
Атрофию также измеряют путем оценки жировой инфильтрации мышечного брюшка. Жировую инфильтрацию обычно измеряют по шкале Goutallier от 0 до 4, где 0 — отсутствие жира в мышце, а 4 — больше жира, чем мышц.
Сообщалось о значительной (3-4-й степени) жировой инфильтрации грушевидной мышцы через 12 месяцев после эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием различных малоинвазивных/щадящих подходов:
- Прямой передний доступ: 14-29% пациентов (Lalevée M, 2022; Cailleaud M, 2020).
- Переднебоковой доступ: 8,3% пациентов (Lalevée M, 2022).
- Задний доступ с сохранением грушевидной мышцы: 9,5 % пациентов (Lalevée M, 2022).
В исследовании Lalevée и его коллег (2021), проведенном с помощью магнитно-резонансной томографии, не было выявлено существенных изменений в степени жировой инфильтрации грушевидной мышцы через 3 или 12 месяцев после операции с задним доступом с сохранением грушевидной мышцы. Однако у двух пациентов через год после операции была обнаружена атрофия, которой не было до операции. Это произошло из-за отсоединения сухожилия грушевидной мышцы от крестца.
Такая необратимая травма грушевидной мышцы может возникнуть из-за сильного натяжения, оказываемого ретракторами для обеспечения достаточной визуализации сустава. Хирург обычно не подозревает о таких травмах во время операции, особенно если они затрагивают место прикрепления мышцы к крестцу.
Атрофия и жировая инфильтрация внутренней запирательной мышцы
Размер внутренней запирательной мышцы оценивался до и после операции:
- Прямой передний доступ: средняя потеря объема на 27-37%, которая не восстанавливалась в течение 12 месяцев (Eilander W, 2023; Robinson J, 2023).
- Задний доступ: потеря объема в среднем на 47%, со стойкой атрофией примерно через 6 месяцев (Robinson J, 2023).
- Переднебоковой доступ: «легкая атрофия» внутренней запирательной мышцы менее, чем у 10% пациентов (Oda S, 2022).
Лучшая сохранность внутренней запирательной мышцы, отмеченная в исследовании с использованием переднебокового доступа, была достигнута за счет того, что хирург уделял особое внимание сохранению мышц и аккуратно использовал ретракторы (Oda S, 2022).
Частота случаев значительной (3-4-й степени) жировой инфильтрации внутренней запирательной мышцы через 12 месяцев после эндопротезирования ТБС:
- Прямой передний доступ: 19% пациентов (Lalevée M, 2022; Cailleaud M, 2020).
- Переднебоковой доступ: 4-58% пациентов (Lalevée M, 2022; Tanaka H, 2024).
- Задний доступ с сохранением грушевидной мышцы: 67-76 % пациентов (Lalevée M, 2021, 2022).
Атрофия и жировая инфильтрация наружной запирательной мышцы
Оценка размера наружной запирательной мышцы до и после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава:
- Прямой передний доступ: существенной потери объема в течение примерно 6 месяцев после операции не наблюдалось (Robinson J, 2023).
- Задний доступ: потеря объема в среднем на 16%, при стойкой атрофии примерно через 6 месяцев (Robinson J, 2023).
- Переднебоковой доступ: «незначительная атрофия» наружной запирательной мышцы менее чем у 10% пациентов при тщательном соблюдении мер по сохранению и предотвращению ретракции мышц (Oda S, 2022).
Частота случаев значительной (3-4-й степени) жировой инфильтрации наружной запирательной мышцы через 12 месяцев после эндопротезирования ТБС:
- Прямой передний доступ: без существенных изменений (Lalevée M, 2022; Cailleaud M, 2020).
- Переднебоковой доступ: без существенных изменений (Lalevée M, 2022).
- Задний доступ с сохранением грушевидной мышцы: у 14-24 % пациентов (Lalevée M, 2021, 2022).
Атрофия квадратной мышцы бедра и жировая инфильтрация
Оценка объема квадратной мышцы бедра до и после тотальной артропластики тазобедренного сустава:
- Прямой передний доступ: отсутствие значительной потери объема в течение примерно 6 месяцев после операции (Robinson J, 2023).
- Задний доступ: средняя потеря 13% объема, стойкая атрофия в течение примерно 6 месяцев (Robinson J, 2023).
- Переднебоковой доступ: данных недостаточно, но при таком доступе квадратная мышца бедра не должна страдать.
Частота случаев выраженной (3-4 степени) жировой инфильтрации квадратной мышцы бедра через 12 месяцев после артропластики ТБС:
- Прямой передний доступ: отсутствие значительных изменений (Lalevée M, 2022).
- Переднебоковой доступ: отсутствие значительных изменений (Lalevée M, 2022).
- Задний доступ с сохранением грушевидной мышцы: у 19-29 % пациентов (Lalevée M, 2021, 2022)..
В целом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у значительного числа людей после тотального эндопротезирования ТБС нарушаются функции глубоких наружных ротаторов, особенно при заднем доступе, но даже при минимально инвазивных операциях с передним доступом сильнее всего страдает внутренняя запирательная мышца.
Так действительно ли минимально инвазивные подходы позволяют сохранить мышцы? К такому выводу пришли Lalevée и его коллеги (Lalevée M, 2022):
«Мышечно-сохраняющие свойства минимально инвазивных методов эндопротезирования тазобедренного сустава существуют лишь в теории».
Похоже, что эти процедуры не позволяют полностью сохранить мышечную массу, но так ли это важно? Влияет ли атрофия глубоких мышц-стабилизаторов бедра после тотальной артропластики ТБС на силу мышц бедра, субъективную оценку результатов лечения, стабильность сустава или продолжительность жизни?
Недостаточность глубоких ротаторов бедра после тотальной артропластики ТБС
В ряде исследований, посвященных изучению атрофии мышц после тотальной артропластики ТБС, также собирались данные о силе мышц бедра и субъективных оценках состояния пациентов. Все исследования показали схожие результаты: сила наружных ротаторов бедра и функциональные показатели не изменились или изменились незначительно (Eilander W, 2023; Tanaka H, 2024; Robinson J, 2023).
Tanaka и его коллеги (2024) зашли так далеко, что заявили, что это ограниченное воздействие «указывает на потенциальную избыточность мышцы». По их мнению, хотя сохранение общего сухожилия внутренней запирательной мышцы и близнецовых мышц может повысить стабильность и предотвратить атрофию, при переднем доступе могут возникнуть осложнения из-за неправильного расположения сухожилия.
Однако Oda и его коллегам (2022), судя по всему, удалось снизить нагрузку на глубокие ротаторы после эндопротезирования ТБС до менее чем 10% по сравнению с 58% у Tanaka (2024), при этом не было отмечено увеличения числа осложнений при использовании того же переднебокового доступа. Так что, возможно, стоит быть более осторожными, хотя бы ради стабильности и долговечности протеза.
Невосстановленная задняя часть капсулы сустава имеет самое высокое отношение шансов (то есть самый высокий риск) на вывих после первичной тотальной артропластики ТБС (Fessy MH, 2017). Известно, что ее восстановление снижает частоту вывихов после операций с задним доступом (Fujii H, 2020; Tay K, 2019).
По имеющимся данным, частота вывихов при переднем доступе, как правило, невелика (Tay K, 2019). Чаще всего сустав смещается вперед, но сообщалось и о случаях заднего вывиха даже при операциях с передним доступом.
Если глубокие ротаторы затрудняют хирургу поднятие головки бедренной кости вперед, то логично предположить, что они также могут способствовать стабилизации при переднем вывихе. Рассечение и отсутствие восстановления общего сухожилия и сухожилия грушевидной мышцы могут повышать риск переднего вывиха после тотальной артропластики тазобедренного сустава.
Специалисты по реабилитации должны знать о возможности снижения динамической поддержки задней части сустава даже у тех, кто перенес операцию с использованием переднего доступа. Внутренняя запирательная мышца и ее сухожилие проходят непосредственно через заднюю часть тазобедренного сустава, соединяясь с задней частью капсулы. Этот комплекс, пожалуй, наиболее важен для обеспечения стабильности задней части сустава и его защиты, и на него в наибольшей степени влияют операции как с использованием заднего, так и переднего доступа.
Протокол реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Помимо вывиха (макронестабильности), который является крайне опасным осложнением, недостаточная сила глубоких наружных ротаторов теоретически может привести к микронестабильности после эндопротезирования тазобедренного сустава. Учитывая, что эндопротезирование тазобедренного сустава теперь проводят в более молодом возрасте, а пациенты возвращаются к активному образу жизни с высокой физической нагрузкой, необходимо учитывать срок службы протеза.
Протез тазобедренного сустава со временем изнашивается, как и естественный сустав. Чрезмерное смещение головки бедренной кости в вертлужной впадине может ускорить этот процесс. Несмотря на то, что современные материалы для протезирования служат гораздо дольше, а новые модульные компоненты делают повторную операцию менее травматичной, результаты повторной операции вряд ли когда-нибудь будут такими же, как при первичной.
Клинические рекомендации для специалистов по реабилитации
Бережное отношение к мышцам, окружающим эндопротез, и их поддержка на ранних этапах после операции являются оправданными. Общие показатели силы мышечной синергии и глобальные оценки результатов лечения, выставляемые пациентами, могут не в полной мере отражать все потенциальные последствия слабости глубоких ротаторов, и эти мышцы ни в коем случае нельзя считать «избыточными».
Вот краткое изложение клинических аспектов, связанных с этой информацией:
- «Мышечно-сохраняющие» свойства тотальной артропластики тазобедренного сустава обычно не позволяют сохранить все мышцы бедра.
- Глубокие наружные ротаторы бедра обычно отделяются и в той или иной степени восстанавливаются после артропластики с использованием заднего доступа.
- Сросшиеся сухожилия внутренней запирательной мышцы и близнецовых мышц, а иногда и сухожилие грушевидной мышцы довольно часто не восстанавливаются при операциях с использованием переднего доступа. Помните об этом, давая рекомендации по послеоперационному уходу и упражнениям.
- После тотальной артропластики тазобедренного сустава часто наблюдается атрофия глубоких ротаторов бедра, даже если они были восстановлены.
- Эти мышцы важны для обеспечения стабильности задней части сустава — они помогают предотвратить макронестабильность (вывих) и микронестабильность (что может повлиять на срок службы протеза).
- После тотальной артропластики тазобедренного сустава следует уделить особое внимание поддержанию здоровья и функциональности глубоких ротаторов бедра.
- В большинстве случаев ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние мышц и является отличным вариантом визуализации после операции.
- Реабилитация перед операцией может расширить возможности хирургического восстановления и лучше подготовить пациента к хирургическому вмешательству и послеоперационной реабилитации.
Онлайн 
