Коксартроз или остеоартрит тазобедренного сустава — это патологическое состояние, которое характеризуется болью, ограничением амплитуды движений и снижением функции. Это обусловлено не только структурными изменениями сустава, но и состоянием периартикулярных тканей, двигательным поведением, сопутствующими заболеваниями и психосоциальными факторами.
Мы рекомендуем
Эпидемиология
Результаты эпидемиологических исследований остеоартрита тазобедренного сустава (ТБС) существенно различаются. Главная причина — неодинаковые определения. Исследования могут учитывать рентгенологический остеоартрит, симптоматический остеоартрит, либо зарегистрированные в медицинских информационных системах случаи. Ясно, что эти показатели нельзя использовать как взаимозаменяемые.
Например, в анализе GBD (2021) для населения 45 лет и старше возраст-стандартизированная распространенность коксартроза составила 1 389,15 на 100 000 человек или около 1,39%. Между странами показатель различался почти в пять раз — от 651,60 до 3 177,45 на 100 000.
Патогенез
Остеоартрит тазобедренного сустава — это заболевание всего сустава, а не просто «изнашивания хряща». Патологические изменения развиваются в суставном хряще, субхондральной кости, синовиальной оболочке, капсуле, связках и периартикулярных мышцах.
Патогенез коксартроза основан на несоответствии между механической нагрузкой и прочностью тканей. Если распределение нагрузки в суставе нарушено (например, при cam-морфологии или последствиях травмы), то отдельные зоны хряща и субхондральной кости будут испытывать чрезмерную нагрузку и разрушаться. Это не означает, что обычная ходьба или упражнения «стирают» сустав. Важно именно несоответствие между нагрузкой, анатомией сустава и способностью тканей сустава адаптироваться.
Суставной хрящ не иннервирован, поэтому болевой синдром при остеоартрите ТБС может быть связан с поражением синовиальной оболочки, капсулы, субхондральной кости, связок и периартикулярных тканей.
Факторы риска
Факторы риска разделяют на немодифицируемые, структурные и потенциально модифицируемые. Каждый из них повышает вероятность заболевания, но не определяет неизбежность развития коксартроза или скорость его прогрессирования.
Физическая терапия не устраняет все факторы риска, но помогает уменьшить их функциональные последствия.
Клиническая картина
Типичные проявления остеоартрита тазобедренного сустава — это боль в паху, ягодице, передней или латеральной поверхности бедра. Обычно боль связана с ходьбой, подъемом по лестнице, вставанием, приседаниями или длительным стоянием. Таким пациентам также свойственна скованность после периода покоя и ограничение повседневной активности. Длительно существующий остеоартрит может сопровождаться болью в колене или пояснице. Изменяется походка, уменьшается дальность проходимого расстояния.
Диагностика
Остеоартрит ТБС — это клинический диагноз. У пациентов старше 45 лет с болью, возникающей при нагрузке, и утренней скованностью менее 1 часа диагноз нередко можно установить без визуализации. При оценке движений и функции можно увидеть ограничение пассивного приведения тазобедренного сустава и внутренней ротации, слабость отводящих мышц. Боль в паху может возникать при пассивном отведении или приведении бедра.
Рентгенологическими признаками коксартроза являются сужение суставной щели, краевые остеофиты, субхондральный склероз и костные кисты. Важный момент — рентгенологические признаки остеоартрита нередко встречаются и при отсутствии боли.
Дифференциальная диагностика
Боль в области тазобедренного сустава не всегда связана с остеоартритом. При латеральной локализации боли и болезненности большого вертела следует думать о тендинопатии ягодичных мышц. При выраженной боли в паху у активного пациента необходимо исключить фемороацетабулярный импинджмент или поражение вертлужной губы. При боли, распространяющейся ниже колена, наличии неврологических симптомов и связи жалоб с движениями позвоночника, имеет смысл проверить поясничный отдел.
Также следует исключить перелом шейки бедра или стресс-перелом, асептический некроз головки бедренной кости, воспалительный или септический артрит, опухолевый процесс и висцеральные причины паховой боли.
Настораживающими признаками являются недавняя травма и невозможность опоры на ногу. К красным флагам относятся лихорадка, прогрессирующая ночная боль, необъяснимая потеря веса, онкология в анамнезе. Длительная утренняя скованность может быть признаком системных заболеваний.
Алгоритм осмотра
Консервативное лечение
Лечение остеоартрита тазобедренного сустава должно быть основано на биопсихосоциальном подходе и может варьироваться в зависимости от тяжести заболевания. Программа лечения обычно включает обучение пациента, управление нагрузкой, выполнение упражнений и применение вспомогательных средств.
В остром периоде или при обострении заболевания допустимо применение противовоспалительных препаратов. В некоторых случаях выполняются инъекции стероидов. Хирургические вмешательства, такие как тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, показаны пациентам с симптоматическим и рентгенологически подтвержденным коксартрозом, характеризующимся некупируемой болью и выраженным ограничением подвижности. Остеотомию и поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава следует рассматривать как вариант лечения у более молодых пациентов с симптоматичным вторичным остеоартритом, вызванным дисплазией вертлужной впадины, фемороацетабулярным импинджментом.
Обучение и управление нагрузкой
Пациентов необходимо информировать о природе остеоартрита и роли структурных изменений в качестве источника боли. О роли физической терапии и ожидаемых результатах лечения. О значимости снижения веса за счет сочетания диеты и физических упражнений, важности поддержания физической активности и стратегиях снижения нагрузки на пораженные артритом суставы, способах самостоятельного купирования боли.
Образовательные и тренировочные программы следует согласовывать с целями, предпочтениями, барьерами и возможностями пациента.
Важно говорить об изменении симптомов. Например, допустимая, предсказуемая реакция на нагрузку и возвращение к привычному уровню в течение суток, а не полное отсутствие боли во время занятия. При выраженном и стойком ухудшении следует оценить технику и пересмотреть объем, интенсивность и частоту тренировок, время восстановления.
Лечебная физкультура
Упражнения являются эффективным методом лечения остеоартрита тазобедренного сустава. Они могут увеличить амплитуду движений и гибкость, уменьшить болевой синдром, а также укрепить мышцы туловища, бедра и голени. Программа упражнений должна включать отработку функционально значимых движений. Выбор определяется дефицитом и целью. Сюда относятся вставание со стула, приседания, ходьба, занятия на велоэргометре или упражнения в воде при низкой толерантности к осевой нагрузке. У пациента с нарушением походки, равновесия или высоким риском падений отдельной целью становятся тренировка ходьбы, баланса и трансферов.
Вспомогательные средства
Трость в противоположной руке, при необходимости другие средства опоры (костыли или ходунки), могут уменьшать симптомы при ходьбе и расширять повседневную активность.
Другие методы лечения
Рекомендации RACPG 2018 предлагают рассматривать массаж и мануальную терапию (растяжки, мобилизации мягких тканей и суставов) в качестве дополнения к активным стратегиям лечения.
Занятия в бассейне подходят пациентам, которые испытывают сильную боль при занятиях на суше. В докладе CPG «Боль в тазобедренном суставе и дефицит подвижности из-за остеоартрита ТБС 2025» рекомендуется индивидуальная программа упражнений в бассейне для улучшения подвижности, силы и функциональных способностей.
Показатели результатов лечения
- Визуально-аналоговая шкала (ВАШ).
- Шкала оценки инвалидности и остеоартрита тазобедренного сустава (HOOS).
- Индекс остеоартрита университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC).
- Шкала Харриса для оценки тазобедренного сустава.
- Оксфордская шкала оценки тазобедренного сустава (OHS).
- 6-минутный тест ходьбы.
- Тест «Встань и иди» (TUG).
- 30-секундный тест вставания со стула.
- Тест на скорость подъема по лестнице.
Заключение
Коксартроз широко распространен среди пожилых людей и является тяжелым заболеванием. Значительных успехов в снижении бремени данной проблемы можно добиться, если уделять больше внимания модификации факторов риска до или на ранних стадиях заболевания.
Онлайн 
