Надостная мышца (m. supraspinatus) — это самая маленькая мышца из четырех мышц ротаторной манжеты плеча, но именно ее сухожилие чаще всего фигурирует в заключениях УЗИ/МРТ и диагнозах.
Мы рекомендуем
Анатомия
Надостная мышца начинается в надостной ямке лопатки, проходит под акромионом и прикрепляется к верхней фасетке большого бугорка плечевой кости. Иннервируется надлопаточным нервом (C5-C6, верхний ствол плечевого сплетения).
Надостная мышца неоднородна. Она состоит из переднего и заднего брюшков (Roh и соавт., 2000). Переднее брюшко — двуперистое, с толстым трубчатым («канатообразным») сухожилием; заднее — одноперистое, лентовидное, с плоским широким сухожилием. Отношение физиологических поперечников переднего и заднего брюшков составляет 2,45 : 1, тогда как площади их сухожилий почти равны (0,9 : 1). Т.е. переднее брюшко генерирует в 2-3 раза большую силу и передает ее через сухожилие такого же размера, как и у заднего брюшка. Поэтому именно здесь возникают разрывы.
Функция
Ранее считалось, что надостная мышца является основным агонистом отведения плеча в диапазоне 0-15° и помогает дельтовидной мышце выполнять это движение до 90°. Однако Wattanaprakornkul и соавт. (2011) показали, что во время сгибания плеча надостная и подостная мышцы активируются достоверно сильнее, чем подлопаточная мышца, а во время разгибания — наоборот. Авторы заключили, что ротаторная манжета рекрутируется направленно‑специфично, противодействуя передне‑задней трансляции головки плечевой кости, создаваемой другими мышцами.
Таким образом, с функциональной точки зрения надостная мышца — это прежде всего динамический стабилизатор, компрессирующий головку плеча в суставную впадину и противодействующий силе тяжести, а уже затем — мышца отведения.
Клиническая значимость
Распространенность патологических изменений ротаторной манжеты растет с 9,7% у лиц моложе 20 лет до 62% у лиц 80 лет и старше, причем независимо от наличия симптомов (Teunis и соавт, 2014). Авторы утверждают, что дегенерация манжеты у бессимптомных людей настолько распространена, что ее следует считать обычным аспектом старения. Популяционный скрининг Minagawa и соавт. (2013) выявил полнослойные разрывы у 22,1%. Бессимптомные разрывы встречались вдвое чаще симптомных (65,3% против 34,7%).
Т.е. обнаружение тендинопатии или разрыва надостной мышцы при визуализации не равнозначно диагнозу. Найденную структурную аномалию следует соотносить с анамнезом, клиническим осмотром и функциональными ограничениями.
С надостной мышцей ассоциированы такие состояния, как тендинопатия, частичные (артикулярные, бурсальные, интратендинозные) и полнослойные разрывы, кальцифицирующий тендинит, субакромиальный болевой синдром («импинджмент‑синдром»), а также нейропатия надлопаточного нерва с атрофией мышцы. Современная концепция объединяет большинство нетравматических состояний в понятие «боль в плече, связанная с ротаторной манжетой» (rotator cuff related shoulder pain, RCRSP), поскольку ни один клинический тест и ни один метод диагностики надежно не разделяет эти субдиагнозы.
Оценка
Традиционно для оценки состояния надостной мышцы используется тест Джоба или тест «пустой банки» (Empty Can Test). Он выполняется при отведении плеча на 90° в плоскости лопатки (около 30° вперед от фронтальной плоскости) при полной внутренней ротации (большой палец вниз). Исследователь оказывает давление на дистальную часть предплечья вниз, а пациент сопротивляется. Тест считается положительным при значимой боли и/или слабости. Также применяется тест «полной банки» (Full Can Test). Он выполняется так же, но с наружной ротацией (большой палец вверх).
В своем исследовании (2009) Boettcher, Ginn и Cathers обнаружили, что в положении «пустой банки» девять, а в положении «полной банки» восемь других мышц плеча активируются столь же сильно, как надостная мышца. Авторы заключили, что эти тесты не изолируют надостную мышцу и не удовлетворяют базовым критериям валидного диагностического инструмента. Более позднее ЭМГ‑исследование (Kijkunasathian, 2023) показало, что лучше всего изолирует отводящую активность надостной мышцы от дельтовидной положение 30° отведения + 30° горизонтального сгибания + наружная ротация.
Как структурировать свой осмотр?
Необходимо проанализировать жалобы и анамнез. Также следует провести скрининг субакромиального болевого синдрома и целостности роторной манжеты. Используйте функциональные шкалы (например, SPADI, Oxford Shoulder Score). Применяйте инструментальную диагностику по показаниям (предшествующая травма, выраженная слабость, отсутствие ответа на 6-12 недельную программу консервативного лечения, планирование операции).
Лечение надостной мышцы
Если говорить о субакромиальном болевом синдроме, то наибольшей эффективностью обладает прогрессивная программа физических упражнений. Примечательно, что структурные изменения сухожилия надостной мышцы не являются обязательным условием клинического улучшения. Введение кортикостероида в субакромиальное пространство может уменьшать боль и улучшать функцию, но эффект обычно умеренный и краткосрочный (наибольший выигрыш отмечается у пациентов с исходно высоким уровнем боли и ограничением функции). Декомпрессия не дает преимуществ ни перед плацебо‑хирургией, ни перед ЛФК.
При нетравматическом разрыве у пациентов старшего возраста начинаем с программы физических упражнений. При травматическом разрыве или разрыве у молодого активного пациента с малым или средним разрывом — обсуждаем шов, поскольку отсрочка может ухудшить результат в долгосрочной перспективе.
Санкт-Петербург 
