Оценка зрелости скелета по Риссеру

Оценка скелетной зрелости по Риссеру остаётся одним из ключевых инструментов прогнозирования прогрессирования идиопатического сколиоза и планирования программы специфических упражнений (PSSE), корсетотерапии и хирургического лечения. При этом в последние годы активно обсуждаются ограничения шкалы Риссера и необходимость сочетания её с более точными методами (Сандерс, костный возраст кисти и лучезапястного сустава, менархе, рост).^{[1][2][3][4][5]}

Что такое признак/тест Риссера и как его оценивать

Шкала Риссера — радиографическая система стадирования скелетной зрелости по степени окостенения и последующего сращения апофиза гребня с подвздошной костью на рентгенограмме таза/поясничного отдела.^[6][1]

Классическая (Риссер 0–5) схема (евро‑американский вариант):^[1][6]

Риссер 0	Отсутствие оссификации апофиза гребня подвздошной кости. Максимальный потенциал роста впереди или в разгаре (особенно при препубертатном скачке роста).
Риссер 1	Оссификация апофиза начинается в области передней верхней ости, занимает примерно 25% дуги подвздошного гребня. Потенциал роста ещё значителен, высокий риск прогрессирования при идиопатическом сколиозе.
Риссер 2	Оссифицировано примерно 25–50% апофиза. Рост замедляется, но остаётся существенным; у пациентов с углом Кобба ≥25° сохраняется показание к активной корсетотерапии и сколиоз‑специфическим упражнениям (Schroth, SEAS, др.).[4]
Риссер 3	Оссификация 50–75% подвздошного гребня. Потенциал роста снижается, но полностью не исчерпан.
Риссер 4	Оссификация 100% апофиза, но без полного сращения с подвздошной костью. Скелет близок к зрелости, рост в длину минимален, но риск позднего прогрессирования всё ещё существует.[3][1]
Риссер 5	Полное сращение апофиза с подвздошной костью. Считается наступлением скелетной зрелости, дальнейший рост в длину практически отсутствует.[6][1]

Читайте также статью: Классификация и лечение сколиоза.

Существуют различия между «американской» и «французской» интерпретациями (границы по четвертям, учёт стадии слияния), что важно учитывать при чтении зарубежной литературы.^[7][1]

Насколько точен признак Риссера как маркер скелетной зрелости?

Корреляция с костным возрастом

Ряд исследований показал статистически значимую корреляцию между стадией Риссера и костным возрастом по кисти/лучезапястному суставу (Greulich & Pyle, Tanner–Whitehouse 3):^{[8][9][10][11]}

• В классических работах на подростках с идиопатическим сколиозом (выборки 80–110 пациентов) зрелость апофиза гребня подвздошной кости существенно коррелировала с костным возрастом кисти и лучезапястного сустава.^[9][8]
• Последующие исследования подтвердили, что тест Риссера может использоваться как относительно надёжный маркер роста, но при этом костной возраст даёт более точную градацию, особенно в период пика роста.^[10][11][1]

Клинический вывод: признак или тест Риссера полезен для ориентировочной оценки, но в «критические» для прогрессирования фазы (до и во время периода наиболее интенсивного роста) одной шкалы Риссера недостаточно для точного прогнозирования.^[5][1]

Ограничения шкалы Риссера по сравнению с более современными шкалами

В исследованиях последних лет показано, что шкала Риссера хуже отражает момент пика роста по сравнению с классификацией Сандерса (Simplified Skeletal Maturity System, SSMS) на основе рентгенограмм кисти:^[2][5]

• При сравнении шкалы Риссера и классификацией Сандерса у 165 подростков с идиопатическим сколиозом частота «несоответствия» (Риссер 2–5, что трактуется как ограниченный рост, при Сандерсе 3–5, т.е. сохраняющийся значительный рост) достигала ~22%.^[2]  Это означает, что примерно у каждого пятого пациента, если ориентироваться только на тест Риссера, можно недооценить остаточный рост и риск прогрессирования, и, как следствие, преждевременно ослабить «корсетный режим» или реже контролировать угол Кобба и выполнение упражнений.^[2]
• Шкала Сандерса, связанная с TW3‑методом (Tanner-Whitehouse 3), лучше коррелирует с фазой ускорения роста и риском прогрессирования дуги, чем стадирование по Риссеру.^[5]

Клинический вывод: у пациентов с идиопатическим сколиозом, особенно с пограничными углами Кобба и в период активного роста, тест Риссера следует использовать в комплексе с оценкой костного возраста (Sanders, TW3, Greulich & Pyle) и динамикой роста.^[3][1][5][2]

Клиническое значение шкалы Риссера 

Риск прогрессирования сколиоза и частота наблюдения

Прогрессирование идиопатического сколиоза зависит от величины деформации и остаточного роста. Шкала Риссера вписывается в эту модель через оценку потенциала роста:^[4][1]

• Риссер 0–1: максимальный риск прогрессирования при углах Кобба ≥20–25°. У таких пациентов оправдан частый рентген‑контроль (каждые 4–6 мес), раннее назначение сколиоз‑специфических упражнений (Schroth, SEAS, др.) и, при показаниях, корсетотерапии.^[1][4]
• Риссер 2–3: умеренный потенциал роста, риск прогрессирования сохраняется, но снижается. Частота контроля может быть уменьшена (например, каждые 6–9 мес), но при угле Кобба ≥25–30° остаются показания к активной консервативной терапии.^[4][1]
• Риссер 4–5: скелет близок к зрелости или зрел, риск дальнейшего роста минимален. Наблюдение может быть более редким, но при больших дугах (≥40–50°) возможен поздний прогресс без роста (механические факторы, дегенерация).^[3][1]

Для врачей ЛФК/ФРМ это означает, что интенсивность контроля и акценты в программе упражнений должны меняться по мере «движения» пациента по шкале Риссера.

Тест Риссера и решения по корсетотерапии (SOSORT 2016)

Современные рекомендации SOSORT (2016) по ортопедическому и реабилитационному лечению идиопатического сколиоза используют тест Риссера как один из критериев для отбора пациентов на корсетотерапию:^[12][13][4]

Оптимальные критерии для назначения корсета:

• Возраст ≥10 лет.
• Риссер 0–2 (то есть максимальный потенциал роста).
• Угол Кобба 25–40°.
• Прогрессирующее течение (увеличение ≥5° за 6–12 месяцев).^[4]

С точки зрения реабилитолога/врача ЛФК:

• При Риссер 0–2 и угле Кобба 20–25° целесообразно комбинировать интенсивную программу PSSE (Schroth, SEAS и др.) с ранней корсетотерапией у пациентов высокого риска и тщательно мониторировать динамику.^[12][4]
• При Риссер 3–4 вопрос продолжения или уменьшения времени ношения корсета решается с учётом костного возраста (по Сандерсу/лучезапястному суставу), стабильности угла Кобба и клинических факторов.^[2][3]

Когда и как прекращать корсетотерапию

Традиционные критерии прекращения ношения корсета включают:^[3]

• Риссер 4.
• Отсутствие увеличения роста (рост, высота в положении сидя, размах рук) в течение ≥6 месяцев.
• У девочек — ≥2 года после менархе.

Однако проспективное исследование показало, что даже при соблюдении этих критериев возможно клинически значимое прогрессирование дуги после отмены корсета. Авторы предложили более «защищённый» подход:^[3]

• Ориентироваться на костной возраст по Сандерсу (стадия 8) и классификацию степени зрелости дистального отдела лучевой и локтевой костей (Distal Radius and Ulna classification, DRU), как более надёжные критерии завершения роста.^[3]
• Риссер 4–5 при Сандерсe <8 может означать, что некоторый рост ещё возможен, и ранняя отмена корсета повышает риск рецидива прогрессирования.^[2][3]

Практический вывод: в лечении сколиоза после отмены корсета логично планировать период «переходной» адаптации с усиленным акцентом на активную коррекцию и стабилизацию, особенно у пациентов, у которых Риссер уже 4–5, но хронологические и костновозрастные критерии не полностью «закрыты».^[3]

Риссер и планирование программы упражнений 

Хотя исследований, напрямую связывающих стадию Риссера с эффективностью конкретных протоколов PSSE, меньше, чем по корсетотерапии, современные руководства по сколиоз‑специфическим упражнениям (включая SOSORT) подразумевают адаптацию нагрузки к скелетной зрелости.^[12][4]

Практически это можно структурировать так:

Стадия	Цель	Акцент
Риссер 0–1	Максимально снизить риск прогрессирования.	Регулярные PSSE (Schroth/SEAS/другие школы), ориентированные на 3D‑коррекцию, дыхательную функцию и обучение самокоррекции. Строгое соблюдение техники, индивидуальное обучение, соблюдение принципов дозирования нагрузки. Тесная координация с ортопедом по поводу раннего назначения корсета при угле Кобба ≥20–25°.[12][4]
Риссер 2–3	Стабилизировать достигнутую коррекцию, минимизировать прогрессирование до завершения роста.	Сочетание PSSE и корсета (при наличии показаний) как «динамического» и «статического» компонентов.[4][12] Повышение доли самостоятельных тренировок при уже сформированном двигательном стереотипе самокоррекции.
Риссер 4–5	Удержать достигнутый результат, минимизировать позднюю деформацию и функциональные нарушения (боль, снижение выносливости мышц туловища, дыхательные ограничения).	Снижение доли «жёстко сколиоз‑специфических» упражнений, постепенный переход к долгосрочной программе физической активности с элементами самокоррекции и силовой/«выносливостной» подготовки. Переадаптация к жизни без корсета (если он применялся), работа над нейромышечным контролем и выносливостью мышц туловища.[4][3]

При всех стадиях Риссера важно помнить, что:

• Признак Риссера — это не «диагноз», а ориентир по росту.
• Выбор конкретной школы упражнений (Schroth, SEAS, Lyon, BSPTS и др.) должен базироваться на квалификации специалиста и доступности, а не на стадии Риссера; стадия влияет на цели и интенсивность, а не на выбор школы.^[12][4]

Практические рекомендации 

Для интеграции теста Риссера в повседневную практику лечения идиопатического сколиоза можно предложить следующий алгоритм:

На этапе первичного обследования подростка со сколиозом:

• Определить угол Кобба и форму/локализацию дуг.
• Оценить Риссер по рентгенограмме таза/поясничного отдела.
• Собрать данные о менархе (у девочек), темпах роста, семейном анамнезе.

При Риссер 0–2 и угле Кобба ≥20°:

• Инициировать или усилить программу сколиоз‑специфических упражнений, ориентированную на 3D‑коррекцию и обучение самокоррекции.
• Совместно с ортопедом обсудить показания к корсетотерапии в соответствии с рекомендациями SOSORT.[12][4]

При динамическом наблюдении:

• Интерпретировать изменения угла Кобба с учётом изменения стадии Риссера и темпов роста:
  • Прогресс на фоне Риссер 0–2 — сигнал к усилению консервативной терапии и возможному пересмотру корсетирования.[4]
  • Стабильность или регресс дуги на фоне перехода к Риссер 3–4 свидетельствует о благоприятной динамике.

При Риссер 4–5 и планировании отмены корсета:

• Учитывать ограничения Риссера и, по возможности, дополнительно оценивать костной возраст по Сандерсу/лучезапястному суставу.[2][3]
• Проводить постепенное «снятие» корсета с параллельным усилением программы упражнений, ориентированной на стабилизацию без внешней поддержки.

В общении с пациентом и родителями:

• Объяснять, что «Риссер 4–5» не всегда означает «нулевой риск» прогрессирования, особенно при крупной дуге.[1][3]
• Подчёркивать значение регулярной активной терапии и контроля даже на поздних стадиях скелетной зрелости.