Парестетическая мералгия (ПМ), также известная как невралгия Бернгардта-Рота или нейропатия латерального кожного нерва бедра (ЛКНБ), происходит от греческого термина meros algos, означающего боль в бедре. ПМ вызывается повреждением ЛКНБ. Наиболее частой причиной повреждения этого нерва является его пережатие на уровне паховой связки.
Клинически значимая анатомия
ЛКНБ происходит из поясничного сплетения и образован волокнами L2 и L3 спинномозговых нервов. Он проходит через таз по направлению к передней верхней подвздошной ости (ПВПО) и выходит из малого таза под паховой связкой, перед ПВПО. Затем он раздваивается на переднюю и заднюю части по всей длине бедра; там он обеспечивает сенсорную иннервацию кожи переднелатеральной и латеральной сторон бедра.
Эпидемиология/Этиология
Хотя спонтанный случаи ПМ могут возникать в любой возрастной группе, наиболее часто она встречается в возрасте 30-40 лет. Частота возникновения у детей может быть выше, чем считалось ранее. У одной трети детей, получавших лечение по поводу остеоид-остеомы, развился МП (Anloague, 1975). Пока нет единого мнения о преобладании пола или расы. Но в одном исследовании, в котором изучались 150 случаев ПМ, было выявлено, что заболевание чаще встречается у мужчин (Harney, 2007).
Как уже упоминалось, мононейропатия ЛКНБ обычно обусловлена пережатием этого нерва при прохождении его через паховую связку. Защемление может иметь идиопатическую или ятрогенную причину.
Идиопатические (или спонтанные) причины
- Механические факторы: ожирение, а также другие состояния, сопровождающиеся увеличением внутрибрюшного объема, такие как тесная одежда, беременность и асцит, при которых данный нерв может быть перекручен или сдавлен выпуклой брюшной полостью при выходе из полости таза.
- Метаболические факторы: сахарный диабет, алкоголизм и отравление свинцом.
Ятрогенные причины
- Ятрогенные причины могут быть связаны с заменой тазобедренного сустава или операцией на позвоночнике. Во время операции на позвоночнике передняя поверхность бедра может быть сдавлена хирургическим оборудованием, используемым во время операции.
Клиническая картина
У пациентов могут быть такие симптомы, как боль, жжение, онемение, мерзлявость или зуд в переднелатеральной части бедра. Как упоминалось ранее, ЛКНБ обеспечивает сенсорную иннервацию кожи переднелатеральной и латеральной сторон бедра. Поэтому пациент с ПМ будет испытывать симптомы в этой части бедра (как поверхностные, так и глубокие).
У человека может быть легкая боль со спонтанным разрешением или более сильная боль, ограничивающая функции. Пациенты могут сообщать о боли при длительном стоянии или ходьбе. Боль может уменьшаться в положении сидя, поскольку в этом положении напряжение на ЛКНБ или паховую связку уменьшается. Это уменьшение напряжения может быть связано с уменьшением симптомов. У каждого пациента будет своя специфическая клиническая картина и распределение симптомов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз включает поясничную радикулопатию L3 или невропатию бедренного нерва, хотя и то, и другое вызывает двигательную потерю в дополнение к сенсорным симптомам. Радикулопатия — это заболевание, при котором сдавление нерва на уровне поясничного отдела позвоночника вызывает боль, онемение, покалывание или мышечную слабость в нижней конечности. Причиной может быть травма, длительное давление на нерв или повреждение в результате заболевания.
Диагностические процедуры
Диагноз ПМ обычно является клиническим, основанным на симптомах, выявленных при последовательном сборе анамнеза и физикальном обследовании. Помимо осмотра, диагноз может быть поставлен на основании других дополнительных тестов, например, теста нервной проводимости.
Важно отметить, что иногда ПМ может возникать в сочетании с определенными красными флагами. В этих случаях важно исключить грыжу межпозвонкового диска или онкологический процесс.
Итоговая оценка
Для количественной оценки общего состояния здоровья можно использовать:
- SF-12 (краткая форма оценки здоровья);
- шкалу нейропатической боли;
- шкалу активности UCLA.
Для количественной оценки боли, скованности и физической функции можно использовать индекс WOMAC.
Оценка
Последовательное изучение истории болезни
- ПМ характеризуется наличием и историей различных симптомов, упомянутых в разделе «Клиническая картина».
Физическое обследование
- Пальпация латеральной части паховой связки (в месте пересечения нерва с паховой связкой) обычно болезненна. У некоторых пациентов также наблюдается выпадение волос в области иннервации ЛКНБ, поскольку они постоянно растирают эту область.
Дополнительные тесты
- Для исключения красных флагов выполняется рентгенография костей таза (чтобы исключить опухоли). Когда предполагается метаболическая причина выполняются анализы крови и функциональные тесты щитовидной железы.
Лечение
Целью лечения ПМ является снятие компрессии с ЛКНБ. Первым шагом будет консервативное лечение. Если оно не помогает, следующим шагом будет медикаментозное лечение. Хирургическое лечение показано, когда все вышеперечисленные методы не устраняют симптомы.
Консервативное лечение
- Консервативное лечение подразумевает устранение факторов, раздражающих ЛКНБ. Например, сюда относится снижение веса, информирование и консультирование пациента (поощрение ношения свободной одежды и отсутствие тугих поясов). Боль можно уменьшить, прикладывая холодные пакеты к болезненной области.
Медикаментозная поддержка
- Блокада нерва: локализованная инфильтрация ЛКНБ. Это инъекции с кортикостероидом и анальгетиком или, что более распространено, с кортикостероидом и местным анестетиком, которые уменьшают боль и улучшают подвижность у большинства пациентов с ПМ.
- Также можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты.
- У пациентов с ПМ, которые не среагировали на консервативное лечение можно рассмотреть вариант проведения импульсной радиочастотной нейромодуляции ЛКНБ. Это метод лечения, который уменьшает боль путем генерирования радиоволн, которые производят тепло. Эти радиоволны подаются через иглы, введенные в кожу над позвоночником. Применение визуализации позволяет определиться с местом введения игл.
Хирургическое лечение
К хирургическому вмешательству следует прибегать только тогда, когда все консервативные методы лечения оказались безуспешными. Консервативное лечение ПМ эффективно более чем у 90% пациентов, но пациенты с сильной и постоянной болью, несмотря на адекватное консервативное лечение, должны рассмотреть возможность хирургического лечения.
Для лечения ПМ были разработаны два хирургических метода:
- Декомпрессия (также известная как невролиз): процедура, при которой ЛКНБ освобождается от окружающих тканей.
- Нейрэктомия: иссечение небольшого участка нерва в месте его прохождения через паховую связку.
Нейрэктомия устраняет положительные симптомы, но оставляет участок онемения в переднелатеральной части бедра, который обычно со временем уменьшается в размерах. Эффективность невроэктомии выше, чем при невролизе.
Физическая терапия
Кинезиотейпирование
Небольшие пилотные исследования свидетельствуют, что кинезиотейпирование должно быть частью терапии у пациентов с ПМ. Кинезиотейпирование уменьшит симптомы, испытываемые пациентом. Точные физиологические механизмы пока неизвестны. Предполагается, что этот метод позволяет увеличить лимфатический и сосудистый ток, уменьшить боль, улучшить нормальную работу мышц, увеличить проприоцепцию и помочь исправить возможные суставные деформации. Несмотря на предполагаемые преимущества, имеющихся доказательств недостаточно для применения кинезиотейпирования при ПМ. Необходимы рандомизированные плацебо-контролируемые исследования.
Акупунктура
Польза акупунктуры в качестве метода лечения при ПМ была показана в клинических испытаниях. Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что акупунктура может быть эффективной в лечении ПМ. Однако точные физиологические механизмы этого все еще находятся в стадии изучения. Необходимы дальнейшие исследования (Harney, 2007; Cheatham, 2013).
Чрескожная электронейростимуляция
Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) эффективна при лечении ПМ. Предполагается, что ЧЭНС активирует центральные механизмы для обеспечения анальгезии. Низкочастотная ЧЭНС активирует μ-опиоидные рецепторы в спинном мозге и стволе головного мозга, а высокочастотная ЧЭНС оказывает свое действие через δ-опиоидные рецепторы (Tharion, 1997; Jason, 2016).
Методы нейростимуляции
Методы нейростимуляции, включая транскраниальную магнитную стимуляцию и кортикальную электростимуляцию, стимуляцию спинного мозга и глубокую стимуляцию мозга, также были признаны эффективными в лечении нейропатической боли при ПМ (Jason, 2016).
Упражнения
Физические упражнения в течение 30 минут в день (по крайней мере три-четыре дня в неделю) позволяют справиться с хронической болью, поскольку повышают мышечную силу, выносливость и гибкость мышц (Delgado, 2015).
Возможными примерами тренировок являются (Harney, 2007):
- Аэробные упражнения (ходьба, велотренажер, плавание, аэробика).
- Упражнения на гибкость. Сюда относятся упражнения с возрастающим сопротивлением, использование отягощений и изометрические упражнения.
- Укрепляющие упражнения. Программы тренировок могут увеличить силу инспираторных мышц и модулировать вегетативную функцию у пациентов с диабетической нейропатией.
- Упражнения на баланс. Программы, включающие мультисенсорную тренировку баланса, способны вызвать формирование адаптивных реакций в нервно-мышечной системе, что улучшит постуральный контроль, баланс и функциональные способности женщин. Тренировки с использованием BOSU могут помочь улучшить статическое равновесие и функциональные способности у женщин.
Низкочастотная лазерная терапия
Согласно имеющимся исследованиям, НЧЛТ оказывает положительное влияние на контроль боли при ПМ, однако необходимы дальнейшие исследования с высокой научной строгостью для определения протоколов лечения, которые оптимизируют действие НЧЛТ при невропатической боли (Khalil, 2008).
Снижение веса у пациентов с ожирением
Цель физических терапевтов — способствовать успешному управлению весом и улучшению общего состояния здоровья путем соответствующего повышения уровня физической активности пациентов. Их обследование проводится для определения текущего уровня активности пациента и любых препятствий, мешающих повысить активность. Затем физические терапевты предлагают план лечения, направленный на устранение этих препятствий и обеспечение оптимальной активности для пациента (Anloague, 2009).
Мануальная терапия
Существует несколько исследований случаев применения мануальной терапии при ПМ. В этих исследованиях использовались следующие техники: техника активного освобождения, мобилизации/манипуляции на области таза, миофасциальная терапия для прямой мышцы бедра и подвздошно-поясничной мышцы, поперечный фрикционный массаж паховой связки, упражнения на растяжку для мышц бедра и таза и упражнения на стабилизацию кора. Согласно имеющимся данным, эти вмешательства могут быть эффективными и безопасными для облегчения симптомов ПМ. Для оценки этих вариантов терапии необходимы дальнейшие высококачественные исследования. В исследовании Terret приводится случай, когда мануальная терапия на области тазобедренного сустава и таза привела к возникновению ПМ (Cheatham, 2013).
Заключение
Парестетическая мералгия также известна как невралгия Бернгардта-Рота. Она вызывается повреждением латерального кожного нерва бедра. Диагноз ставится на основании анамнеза и физического обследования. ПМ в основном лечится физиотерапевтами с помощью ЧЭНС. Все остальные методы лечения, такие как кинезиотейпирование, акупунктура, низкочастотная лазерная терапия и мануальная терапия, не имеют убедительных научных доказательств и требуют дальнейшего изучения. Помимо использования ЧЭНС, физиотерапевты также могут лечить причины ПМ, повышая уровень активности пациентов, страдающих ожирением.
