Концепция Бобат | KinesioPro

Физическая терапия у детей с ДЦП

Как подчеркивал в своих трудах Керем Гунель (Gunel (2011), работа с ребенком с нарушениями — как функциональными, так и психологическими, — должна строиться на принципах междисциплинарного подхода. Такой подход позволяет добиться увеличения независимости пациента и улучшения качества жизни ребенка и его семьи. И одну из ключевых ролей в такой модели играют физические терапевты, рассматриваемые как «эксперты по движению». По Гунелю, главная цель физической терапии – поддержка ребенка с ДЦП, помощь в достижении физической независимости и развитие уровня физической подготовки.

Физическая терапия фокусируется на функции, движении и оптимальном использовании потенциала ребенка. Она использует физические подходы для улучшения, закрепления и восстановления физического, психологического и социального благополучия ребенка в окружающей среде, включая дом, школу, места отдыха и проживания.

Крупные моторные навыки, функциональная мобильность, работа с двигательными нарушениями, позиционирование, сидение, переход из положения сидя в положение стоя, ходьба с использованием технических средств реабилитации и ортезов и без них, использование инвалидной коляски и перемещения – вот области, над которыми работают физические терапевты. Для того, чтобы развить функциональные способности ребенка, специалисты используют широкий набор физиотерапевтических методов, которые будут рассмотрены в рамках данного обзора.

Подходы в терапии

По данным Patel (2005), при лечении детей с ДЦП используется целый ряд терапевтических вмешательств. Однако пока что доказательная медицина не может подтвердить эффективность каждого из них. Так, существуют доказательства в поддержку использования нейромышечной электростимуляции, в то время как доказательства, однозначно подтверждающие эффективность нейроразвивающей терапии, пока что отсутствуют. Также клинические исследования не готовы подтвердить эффективность многих других вмешательств при лечении ДЦП, среди которых сенсорная интеграция, тренировка на тредмиле с поддержкой тела, кондуктивная педагогика, тренировка с принудительным выполнением движений и гипербарическая кислородная терапия.

В данной статье мы рассмотрим наиболее значимые аспекты популярных подходов и вмешательств, используемых при работе с ДЦП. Antilla H. в своем систематическом обзоре 2008 года перечисляет целый ряд реабилитационных техник. Выбор той или иной техники зависит как от самого врача, так и от страны, где он работает, подчеркивает автор статьи. Ниже представлен список наиболее популярных методов физической терапии при работе с ДЦП, появившихся за последние несколько десятилетий.

Терапевтические подходы в работе с детьми с ДЦП:

  1. Бобат-терапия (Нейроразвивающая терапия).
  2. Кондуктивное обучение.
  3. Сенсорная интеграция.
  4. Костюм «Адели».
  5. Проблемно-ориентированный подход в терапии.
  6. Продвинутая нейромоторная реабилитация.
  7. Метод биологической обратной связи.
  8. Японская методика Dohsa-Hou.
  9. Стимуляция электрическим током.
  10. Раннее вмешательство (например, проект «Portage project»).
  11. Функциональная физическая терапия.
  12. Функционально-ориентированная программа MOVE (Mobility Opportunities Via Education/Experience).
  13. «Паттернинг», или методика Домана-Делакато (напр. IAHP\BIBIC\Brainwave).
  14. Тазовое позиционирование.
  15. Занятия физкультурой.
  16. Силовые тренировки.
  17. Упражнения направленного воздействия.
  18. Войта.
  19. Тренировочная программа по методике Фелпса (т.н. «15 методов Фелпса»).
  20. Рекреационная терапия (включая иппотерапию и гидротерапию).
  21. Альтернативные виды терапии (гипербарическая оксигенотерапия, акупунктура, остеокраниосакральная терапия).

Бобат-терапия (нейроразвивающая терапия)

Одна из самых популярных методик работы с детьми с ДЦП – Бобат-терапия, также известная как нейроразвивающая терапия. Она была разработана Бертой и Карлом Бобат в 40-х годах прошлого столетия и основывалась на их личных наблюдениях при работе с детьми с церебральным параличом. Данный подход базируется на следующей идее: двигательные нарушения у детей с ДЦП связаны с проблемами с двигательным контролем и рефлексами, которые, в свою очередь, обусловлены нарушениями центральной нервной системы.

Этот подход направлен на стимулирование типичного двигательного развития и функционирования, а также на предотвращение развития вторичных нарушений, обусловленных мышечными контрактурами, деформациями суставов и конечностей. Хотя эффективность Бобат-терапии при церебральном параличе была поставлена под сомнение в некоторых опубликованных обзорах, существует ряд исследований, подтверждающих его эффективность.

CIMT терапия (индуцированная ограничением двигательная терапия)

Индуцированная ограничением двигательная терапия преимущественно применяется у детей с гемиплегической формой церебрального паралича. Ее цель — улучшить использование пораженной верхней конечности. При этом подходе иммобилизируется более сильная или неповрежденная рука, чтобы таким образом заставить пациента постепенно начать использовать свою больную руку. Antilla и соавт. (2008) обнаружил одно исследование высокого качества и одно – более низкого качества, которые исследовали влияние CIMT-терапии на функциональные возможности ребенка. Использование иммобилизирующего аппарата вместе с CIMT-терапией показало позитивные результаты в количестве и качестве использования поврежденной руки. Также в экспериментальной группе у детей было обнаружено новое перспективное поведение. Однако никаких эффектов не было обнаружено при проведении специфического теста на использование верхней конечности (т.н. «Quality of Upper Extremity Skills Test», или QUEST).

Использование подвески для плеча во время CIMT-терапии также положительно сказалось на функциональном использовании поврежденной руки, сократило время, затрачиваемое на выполнение задания, улучшило скорость и ловкость. Однако не имело никакого влияния на чувствительность, динамическую силу кисти или ее спастику. Исходя из этого, Antilla и соавт. (2005) назвали умеренными доказательства эффективности CIMT-терапии для улучшения функционального использования пораженной конечности. Dilip R. Patel в статье, опубликованной в 2005 г. в «The Indian Journal of Pediatrics», отметил, что эффективность данного подхода не была до конца изучена и доказана. Кроме того, указывает автор, неясным остаются последствия длительной иммобилизации нормально развивающейся верхней конечности.

Паттернинг

Концепция паттернинга основывается на теориях, которые сформулировали в 50-е и 60-е годы прошлого столетия нейрохирург Темпл Фэй, специалист по возрастной психологии Карл Делакато и физический терапевт Гленн Доман. Данный подход основывается на следующем принципе: типичное развитие младенцев и детей проходит через четкие и заранее определенные стадии. И если на одной из этих стадий возникает ошибка, то дальнейшее развитие будет либо приостановлено, либо идти с нарушениями. Основываясь на этом принципе, они предположили, что развитие двигательных навыков у ребенка с ДЦП может быть запущено, если пассивно провести его через все стадии типичного развития. Данный процесс они назвали паттернингом. Родителей и других лиц, осуществляющих уход за ребенком, учат выполнять эту технику на дому, однако это требует очень много времени и сил, так как необходимо выполнять по несколько сессий каждый день.

Читайте также статью: Классификация паттернов ходьбы у детей с ДЦП.

Несмотря на то, что паттернинг используется уже много лет, его применение сейчас считается спорным и его эффективность не была научно доказана. Данный подход – очень пассивная терапия, где практически нет места, чтобы поощрять ребенка к собственному активному участию, поэтому его использование у детей с ДЦП не рекомендуется.

Терапевтические вмешательства

Пассивная растяжка

Это растяжка мышц, находящихся в спастике, выполняемая мануально. Ее цель – снять напряженность мягких тканей. Мануальный стречинг может увеличить амплитуду движений, уменьшить спастику или улучшить эффективность ходьбы у детей со спастикой. В ходе неврологической реабилитации такая растяжка может выполняться различными способами для достижения определенных эффектов. Существуют следующие типы стречинга:

  1. Быстрый.
  2. Пролонгированный.
  3. Поддерживающий.

Быстрая растяжка используется для фасилитации. С ее помощью создается относительно непродолжительное сокращение мышц-агонистов и такое же короткое расслабление мышц-антагонистов, что, в свою очередь, облегчает мышечное сокращение. Эффект при такой растяжке достигается за счет стимуляции первичных окончаний мышечного веретена, результатом которой является рефлекторная мышечная фасилитация через моносинаптическую рефлекторную дугу.

Повышенный мышечный тонус может в перспективе привести к контрактуре сустава и изменить длину мышцы. Для нормализации тонуса и поддержки длины мягких тканей подойдет медленная, пролонгированная растяжка. С ее помощью возможно поддерживать амплитуду движений и не дать ей снизиться. Несмотря на то, что эффекты такой растяжки не вполне ясны, пролонгированный стречинг тормозит мышечные реакции, что влечет за собой снижении гипертонуса, как, к примеру при Бобат-терапии, ингибиционном шинировании или гипсовании. По всей видимости, данная растяжка влияет как на невральный компонент мышц через сухожильный орган Гольджи и нервно-мышечное веретено, так и в отдаленной перспективе на структурные компоненты через количество и длину саркомеров.

Обездвиженная мышца в укороченном положении = сокрашение саркомеров и возросшая ригидность за счет увеличения соединительной ткани

Обездвиженная мышца в растянутом состоянии = увеличение саркомеров

Исследования на мышах показывают, что ежедневная растяжка в течение 30 минут предотвращает потерю саркомеров в соединительной ткани обездвиженной мышцы. Впрочем, указанные временные рамки могут напрямую не соотноситься с физиологией человека.

Пассивная растяжка может выполняться с помощью целого набора техник, среди которых:

Мануальный стречинг

Пролонигрованную растяжку можно выполнить вручную, используя вес тела и гравитацию, или механически, с помощью аппарата или тутора. Растяжка должна проводиться с определенной силой, чтобы преодолеть гипертонус и пассивно удлинить мышцу. Маловероятно обеспечить достаточную растяжку, чтобы каким-то образом повлиять на сустав, который уже имеет контрактуру.

Весовая нагрузка

Сообщалось, что весовая нагрузка снижала контрактуру в нижних конечностях при использовании ортостатического стола (Тилт-стола) и вертикализатора через пролонгированное растяжение. Угол наклона критически важен для того, чтобы колени оставались разогнутыми во время пролонгированной растяжки, поскольку сила, действующая на колени, может быть достаточно высокой. Некоторые исследования также ставят под вопрос предположение о преимуществах длительного стоячего положения.

Шинирование

Шины и лонгеты – внешние устройства, предназначенные для контролируемого приложения, распределения или снятия сил, действующих на тело. Цель их использования – выполнение одной или нескольких базовых функций контроля движения тела, в также модификация форм ткани тела и предотвращение травматизма.

Шины могут использоваться для создания длительного растяжения низкой силы, хотя данных, доказывающих этот эффект, пока не достаточно. Большое разнообразие шин используется, чтобы воздействовать на отек, статичную позу, спастику, активный и пассивный объем движений.

Этапное гипсование

Этапное гипсование – это распространенная техника, которая используется при лечении спастики, обусловленной контрактурой. С ее помощью можно добиться увеличения объема движения в суставах. Процесс этапного гипсования представляет собой иммобилизацию одного или нескольких суставов с помощью полужесткой и хорошо пропитанной гипсом повязкой. По мере улучшения объема движения гипсование повторяют, в среднем через 1-2 недели.

Пока что не удалось установить оптимальную продолжительность растяжения, которая необходима как для снижения спастики, так и для предотвращения контрактуры. Требуется больше исследований, чтобы определить оптимальную технику и продолжительность для достижения этой цели.

Статические упражнения с использование утяжелителей

Статические упражнения с утяжелением, в которых используются ортостатические столы или вертикализаторы, помогают предотвратить вывих бедра, снизить спастику и улучшить минеральную плотность костей. Кроме того, они стимулируют антигравитационную силу мышц, а также добавляют уверенности в своих силах и улучшают моторные функции.

Силовые упражнения

Упражнения, направленные на развитие силы, укрепляют слабые мышцы-антагонисты и соответствующие им мышцы-агонисты, находящиеся в спастике. Таким образом достигаются функциональные улучшения у детей с ДЦП.

Функциональные упражнения

Как было доказано, тренировки, связанные со специфическими функциональными видами деятельности, сочетающие аэробную и анаэробную нагрузку и силовой тренинг, значительно улучшают общую физическую форму, интенсивность занятий и качество жизни у детей с ДЦП, которые находятся на амбулаторном лечении. Тренировки на статических велосипедах или тредмилах улучшают походку и крупную моторику, однако никак не сказываются на спастике или ненормальных двигательных паттернах.

Ходьба на тредмиле с поддержкой веса тела

Шаговые движения, обусловленные шаговым рефлексом, в норме имеются у новорожденных и младенцев и пропадают к моменту, когда ребенок начинает стоять и ходить.

Тренировка на тредмиле с поддержкой тела происходит следующим образом: тело ребенка фиксируют в положении стоя с помощью жгутов, таким образом ограничивая общий вес. Беговая дорожка начинает двигаться на небольшой скорости, что заставляет ребенка рефлекторно шагать. Тренировка на тредмиле, таким образом, позволяет развить шаговые движения, что является важнейшим компонентом способности передвигаться. Исследования, в которых пациент занимался 3-4 раза в неделю в течение 3-4 месяцев, показали улучшения в движениях нижней конечности и паттернах ходьбы у детей с ДЦП.

Электростимуляция

Цель электростимуляции – увеличить силу мышц и улучшить двигательную функцию. Данная процедура выполняется с помощью аппарата для чрескожной стимуляции нервов (TENS), портативного и неинвазивного прибора, который, в том числе может использоваться в домашних условиях родителями или пациентом.

При электромышечной стимуляции через кожу пациенту проходит электрический ток, что приводит к сокращению мышц. Предполагают, что это приводит к росту мышечной силы за счет увеличения площади поперечного сечения мышцы и рекрутинга мышечных волокон второго типа.

Функциональная электрическая стимуляция (ФЭС) применяется при выполнении пациентом определенного упражнения или вида деятельности, т.е. тогда, когда мышца, на которую направлено воздействие тока, сокращается. Patel (2005) показал, что есть определенные доказательства в пользу использования и эффективности ФЭС у детей с ДЦП. Однако им же было обнаружено, что многие исследования ограничены из-за наличия искажающих факторов, включая сочетанное применение других видов терапии, большой вариативности способов применения, гетерогенности субъектов исследования, трудности в измерении функциональных результатов и недостатка пациентов в контрольной группе.

Mintaze (2009) предлагает использовать нейромышечную и пороговую электростимуляцию для укрепления четырехглавой мышцы бедра у детей с такой формой ДЦП как спастическая диплегия. По мнению Mintaze, такое воздействие может быть показано детям, испытывающим трудности со специфической резистивной силовой тренировкой.

Иппотерапия

Было показано, что терапевтическая верховая езда способна улучшить общую моторику, включая такие ее составляющие как мышечный тонус, объем движения, баланс, координацию и постуральный контроль у детей с ДЦП. Это, в свою очередь, может снизить степень двигательной инвалидности. Кроме того, занятие конным спортом способно дарить ребенку радость и доставляет удовольствие, настраивает на социальное взаимодействие, способствует когнитивному и психологическому развитию ребенка.  Sharan и соавт. (2005) обнаружили убедительные результаты использования иппотерапии в Бангалоре, особенно при послеоперационной реабилитации. Два малодостоверных исследования, посвященных верховой езде в седле, показали отсутствие различий в мышечной симметрии и других критериях эффективности в контрольной и экспериментальной группах. Единственное отличие было связано с подпунктом, касающимся умения хватать.

Степень доказательности

В 2013 г. Novak и соавт., основываясь на своем систематическом обзоре, разработали схему, отражающую оценку различных методов, применяемых при работе с детьми с ДЦП, с позиции доказательной медицины. Цель их работы – облегчить выбор варианта вмешательства для достижения определенного результата. Они обозначили методы терапии, используя пузырьковую диаграмму, причем размер кружка коррелировал с объемом опубликованных данных.

Размер круга определялся следующими критериями:

  1. Количество опубликованных работ по теме.
  2. Общий балл за уровень доказательности (рассчитывается обратным кодированием Оксфордских уровней доказательности, т.е. экспертное заключение = 1 балл, рандомизированное контролируемое исследование = 5 баллов).
  3. Расположение окружности на оси Y-графика соответствует системе оценок рейтинга.
  4. Цвет круга соотносится со степенью эффективности метода (рис. 1 и рис. 2).

Источник: Physiopedia — Physiotherapy Treatment Approaches for Individuals with Cerebral Palsy.

Метки: ,

Классификация паттернов ходьбы у детей с ДЦП

Разнообразие нарушений походки, наблюдаемых у детей с церебральным параличом, привело к неоднократным усилиям по разработке достоверной и надежной системы классификации нарушений ходьбы для оказания помощи в диагностическом процессе, принятии клинических решений и коммуникации врачей, представляющих интересы ребенка. 

Классификация нарушений походки выделяет паттерны ходьбы в группы, которые могут быть идентифицированы и дифференцированы друг от друга на основе набора определенных переменных. Спастическая форма составляет приблизительно 80% всех случаев детского церебрального паралича, и из этих пациентов около 70% детей так или иначе способны ходить. Таким образом, большинство исследований по классификации ходьбы было сосредоточено на детях, страдающих преимущественно спастической формой церебрального паралича. 

Winters, Gage и Hicks впервые описали систему классификации нарушений ходьбы у детей со спастической гемиплегией. Они выделили четыре однородные группы нарушений, которые наблюдаются в сагиттальной плоскости, а также описали основные мышцы, которые ответственны за наблюдаемые нарушения. 

Rodda и Graham продолжили работу над этой темой, разделив II группу на 2 подгруппы, и предложили для каждой группы конструкцию отреза для голеностопного сустава. В IV группе Rodda и Graham представили описание деформации во фронтальной плоскости. 

Паттерны ходьбы при спастической гемиплегии

В дальнейшем Rodda и Graham разработали и описали систему классификации нарушений ходьбы, которая включала двустороннюю спастичность нижних конечностей. Они выделили четыре подгруппы двусторонней спастичности нижних конечностей, наблюдаемой в сагиттальной плоскости. Снова были описаны основные пораженные мышечные группы, и предложены варианты ортезов для каждой клинической ситуации. 

Паттерны ходьбы при спастической диплегии

Исследования Winters, Gage и Hicks, а также Rodda и Graham помогли первоначальному осмыслению проблемы нарушений ходьбы у детей с ДЦП. Однако, их клиническая значимость, а также возможность использования в качестве основы для ортезирования ограничена. Dobson и соавт. обнаружили низкий уровень валидности и надежности систем классификации походки, разработанных Rodda и Graham, как для гемиплегии, так и для двусторонней спастичности нижних конечностей. Обе системы классификации опираются исключительно на выявление нарушений походки в сагиттальной плоскости и не в полной мере учитывают диапазон и величину отклонений в ходьбе у детей с церебральным параличом.

Эффективность ходьбы зависит от правильного позиционирования нижних конечностей во всех трех плоскостях — сагиттальной, фронтальной и горизонтальной. В обеих системах классификации, описанных Rodda и Graham, идентифицированы пораженные мышцы, в том числе и те мышцы, которые работают во фронтальной и горизонтальной плоскостях. 

Друзья, совсем скоро в Москве состоится семинар «Ходьба у детей с ДЦП: методы физической реабилитации». Узнать подробнее…

Мышечная слабость и спастичность приводят к патологическим вращательным деформациям в нижних конечностях, что также наблюдаются во фронтальной и горизонтальной плоскостях. Поэтому, по-настоящему эффективное ортопедическое вмешательство должно обеспечивать трехплоскостной контроль стопы и голеностопного сустава, обеспечивая при этом трехплоскостную поддержку пораженных мышц. Если трехплоскостной контроль и поддержка не обеспечиваются, то эффективность ортезирования является сомнительной, потому что ортез будет только ограничивать возможности ребенка. Таким образом, эти системы классификации ходьбы и предлагаемые ортопедические рекомендации имеют ограниченное клиническое применение.

Паттерны ходьбы

Существует несколько патологических паттернов ходьбы у детей с церебральным параличом. Мы рассмотрим две большие группы:

  • спастическую гемиплегию/унилатеральный церебральный паралич;
  • билатеральный спастический церебральный паралич.

Затем разберем различные типы нарушений, которые встречаются в каждой из групп. 

Спастическая гемиплегия/Унилатеральный церебральный паралич

Наиболее широко распространенной классификацией нарушений ходьбы при спастической гемиплегии является классификация, предложенная Winters и соавт. в 1987 году. В рамках спастической гемиплегии они выделили четыре типа нарушений, что основано на кинематике в сагиттальной плоскости.  

  • Тип 1: слабые дорсифлексоры стопы (свисающая стопа).
  • Тип 2: тип 1 + контрактура треглавой мышцы голени.
  • Тип 3: тип 2 + спастичность хамстрингов и/или прямой мышцы бедра. 
  • Тип 4: тип 3 + спастичность флексоров и аддукторов бедра.

Гемиплегия 1-го типа

Гемиплегия 1-го типа

При гемиплегии 1-го типа наблюдается «свисание стопы», что отчетливо проявляется в фазе переноса цикла ходьбы из-за нарушения селективного контроля дорсифлексоров стопы. Контрактура икроножных мышц отсутствует, поэтому в фазе опоры дорсифлексия стопы относительно нормальная. 

Лечение

Единственное, что может понадобиться, так это ортез на голеностопный сустав. Мероприятия по уменьшению спастичности или оперативное лечение не требуются. 

Гемиплегия 2-го типа

Гемиплегия 2-го типа

Данный тип нарушения ходьбы встречается наиболее часто. Истинный эквинус наблюдается в фазе опоры. Это обусловлено спастичностью и/или контрактурой трехглавой мышцы голени. 

Для гемиплегии 2-го типа можно выделить две подкатегории:  

  • эквинус + нейтральное колено и разогнутое бедро;
  • эквинус + рекурвация колена и разогнутое бедро. 

Степень выраженности свисающей стопы зависит тяжести нарушения функции передней большеберцовой мышцы и других мышц, осуществляющих тыльное сгибание стопы во время фазы переноса. Истинный эквинус характеризуется плантарной флексией и наблюдается на протяжении большей части фазы опоры. При выраженной плантарной флексии и экстензии бедра может возникать рекурвация коленного сустава. 

Лечение

При легких контрактурах эффективно использование ортезов. Также они показаны при наличии такой проблемы, как свисающая стопа. Выраженная контрактура требует удлинения комбаловидной и икроножных мышц. Гемиплегия 2-го типа с фиксированной контрактурой трехглавой мышцы голени является единственным показанием для изолированного удлинения ахиллова сухожилия. 

Читайте также статью: Физическая терапия у детей с ДЦП.

Если коленный сустав является полностью разогнутым или находится в состоянии рекурвации, то наиболее подходящим вариантом ортеза является шарнирный ортез с упором для стопы. Упор необходим при недостаточной силе мышц, осуществляющих тыльное сгибание стопы во время фазы переноса, поскольку он ограничивает плантарную флексию в голеностопном суставе. У детей старшего возраста с прогрессирующей вальгусной деформацией использование ортезов неэффективно, поэтому они нуждаются в оперативном лечении. 

Гемиплегия 3-го типа

Гемиплегия 3-го типа характеризуется спастичностью или контрактурой трехглавой мышцы голени, невозможностью осуществления дорсифлексии стопы в фазе переноса и «согнутой» походкой, обусловленной укорочением хамстрингов и квадрицепсов.  

Лечение 

Эффективно использование жестких или шарнирных ортезов. Выбор должен осуществляться с учетом плантарной флексии и экстензии бедра. На более поздней стадии лечение может включать удлинение мышц/сухожилий с целью устранения контрактуры трехглавой мышцы голени. 

Гемиплегия 4-го типа

При гемиплегии 4-го типа наблюдается гораздо более выраженная проксимальная вовлеченность, и картина аналогична той, что наблюдается при спастической диплегии. Однако, поскольку вовлечение является односторонним, будет наблюдаться выраженная асимметрия, включая ретракцию таза. В сагиттальной плоскости мы увидим эквинус, флексию колена и бедра, а также передний наклон таза. 

Лечение

Ведение пациентов с гемиплегией 4-го типа аналогично тому, что осуществляют при гемиплегии 2-го и 3-го типов по отношению к дистальным проблемам. Тем не менее, наблюдается высокая частота подвывихов тазобедренного сустава, поэтому важно тщательное рентгенологическое обследование таких пациентов. Приведение и внутренняя ротация бедра обычно требуют удлинения аддукторов и проведения ротационной остеотомии бедренной кости. Невозможность решить проблему приведения и внутренней ротации бедра означает, что любое дистально сфокусированное вмешательство потерпит неудачу и общий результат будет плохим.

Билатеральный спастический церебральный паралич

Торсионные деформации длинных костей и стоп часто встречаются при билатеральном спастическом церебральном параличе. Обычно они сочетается с мышечно-сухожильными контрактурами. Все это называется «болезнью плеча рычага». Наиболее распространенными костными проблемами являются медиальное скручивание бедренной кости, латеральное скручивание большеберцовой кости, нарушения в среднем отделе стопы, отведение и вальгусная деформация стопы. В связи с этим часто проводятся ротационные остеотомии и операции по стабилизации стопы в сочетании с мероприятиями по уменьшению спастичности и устранению контрактур.

Болезнь плеча рычага

На изображениях представлены особенности «болезни плеча рычага». Из-за латерального скручивания большеберцовой кости и нарушений в среднем отделе стопы возникает стойка (изображение слева) и паттерн ходьбы «носки врозь». На изображении справа представлена «приседающая походка». Когда костный рычаг (стопа) согнут и неправильно направлен, уже ослабленная трехглавая мышца голени не в состоянии контролировать положение голени над стопой, в результате чего возникает такой паттерн ходьбы. 

Тип 1. Истинный эквинус

Когда ребенок с двусторонним церебральным параличом начинает ходить, спастичность комбаловидных мышц часто доминирует, что приводит к возникновению «истинно эквинусной походки» со стопой в положении плантарной флексии в фазе опоры, при этом коленные и тазобедренные суставы разогнуты. Пациент может стоять с плоской стопой и рекурвацией коленных суставов. Некоторые дети с билатеральным церебральным параличом остаются с истинным эквинусным паттерном на протяжении всего детства, и, если у них развивается сгибательная контрактура, могут в конечном итоге извлечь выгоду из изолированного удлинения икроножных мышц.  

Лечение основано на применении жестких или шарнирных ортезов.

Тип 2. Прыгающая походка 

Данный вариант достаточно часто встречается у детей с диплегией, имеющих более проксимальную вовлеченность, со спастичностью хамстрингов и сгибателей бедер, а также спастичностью комбаловидных мышц. Стопа в эквинусе, коленный и тазобедренный суставы в сгибании, имеется передний наклон таза и увеличенный поясничный лордоз. Часто имеется жесткость в коленном суставе из-за повышенной активности прямой мышцы бедра в фазе переноса. У детей младшего возраста эту проблему можно эффективно корректировать с помощью инъекций ботулинического токсина типа А в икроножные мышцы и хамстринги, а также путем подбора ортезов. У детей старшего возраста удлинение икроножных мышц, хамстрингов и подвздошно-поясничных мышц может быть показано наряду с транспозицией сухожилия прямой мышцы бедра. 

Тип 3. Кажущийся эквинус

По мере того как ребенок становится старше и тяжелее, происходит ряд изменений, которые могут сделать икроножные мышцы и соотношение плантарная флексия-разгибание колена менее выраженными. Эквинус может постепенно уменьшаться по мере увеличения сгибания бедра и колена. Часто встречается стадия «кажущегося эквинуса», когда ребенок ходит на цыпочках, и выполняя простой анализ ходьбы можно ошибочно сделать заключение, что эквинус является истинным, хотя на самом деле он кажущийся. Оценка кинематики в сагиттальной плоскости может показать, что голеностопный сустав имеет нормальную амплитуду дорсифлексии, но колено и бедро находятся в чрезмерном сгибании на протяжении всей фазы опоры. 

Лечение должно быть сфокусировано на проксимальных уровнях, где хамстринги и подвздошно-поясничные мышцы могут выиграть от мероприятий по уменьшению спастичности или мышечно-сухожильного удлинения. Перенаправление вектора реакции опоры кпереди от колена может быть достигнуто посредством жесткого или динамического ортеза. 

Ортезирование подразумевает использование динамического, жесткого или шарнирного ортеза с учетом плантарной флексии стопы и экстензии коленного сустава.

Тип 4. Походка на полусогнутых ногах

Походка на полусогнутых ногах — это результат чрезмерной дорсифлексии стопы в сочетании с чрезмерным сгибанием в коленном и тазобедренном суставах. Этот паттерн является закономерным развитием событий у детей с более выраженной диплегией и у большинства детей со спастической квадриплегией. К сожалению, наиболее частой причиной походки на полусогнутых ногах у детей со спастической диплегией является изолированное удлинение ахиллова сухожилия в более раннем возрасте. Если после удлинения ахиллова сухожилия спастичность/контракутра хамстрингов и подвздошно-поясничных мышц не распознается и не контролируется должным образом, то возникает состояние, характеризующееся увеличением сгибания коленей и бедер. В результате возникает энергозатратный паттерн ходьбы, который сопровождается болью в переднем отделе коленного сустава и патологией надколенника в подростковом возрасте. 

Ведение пациентов с прыгающей походкой является сложной задачей и требует удлинения хамстрингов и подвздошно-поясничных мышц, использования динамического ортеза и адекватной коррекции таких костных проблем, как медиальная ротация бедренной кости, латеральная ротация большеберцовой кости, а также стабилизации стопы. К тому времени, когда это распознается, мышечно-скелетная патология обычно слишком развита, чтобы реагировать на внутримышечное введение ботулинического токсина типа А. 

Ортопедическое лечение: использование динамического ортеза до тех пор, пока соотношение плантарная флексия-экстензия колена не будет четко восстановлено. 

Анализ ходьбы у детей с ДЦП

Анализ ходьбы у детей с ДЦП

Таким образом, дети с ДЦП имеют различные типы нарушений походки. Ясно, что эффективность лечебных мероприятий будет зависеть от их надлежащей оценки. Этому может способствовать запись ходьбы на видео, но часто наблюдение является единственным способом оценки. 

Компьютеризированный анализ ходьбы — это объективный, стандартизированный, воспроизводимый и поддающийся количественной оценке метод анализа ходьбы. Хотя было показано, что анализ ходьбы влияет на процесс принятия решений, существует мало доказательств того, что решения, основанные на этой методике, приводят к лучшим результатам. 

Компьютеризированный анализ ходьбы полезен в качестве исследовательского и образовательного инструмента. Конечно, это дополнительная помощь в ходе клинического обоснования. Однако, для этого требуется дорогостоящее высокотехнологичное оборудование и обученный персонал. Поэтому, для большинства клиник компьютеризированный анализ будет лишь факультативом, а не частью рутинного клинического обследования. 

Отрезирование при ДЦП

Эволюция ортезов при ДЦП: от металла и кожи до пластика и карбона, с лучшим пониманием биомеханики; от KAFO (коленный сустав+голеностопный сустав+стопа) до AFO (голеностопный сустав+стопа) с контролем голеностопа. 

От ортопедической обуви, KAFO и суппортов в основном отказались. Они громоздки, имеют очень ограниченные механические преимущества, их очень трудно надевать и снимать, и во многих случаях они скрывают деформацию, а не исправляют ее. 

Дети с ДЦП склонны к развитию деформации конечностей и позвоночника из-за несбалансированных сил, создаваемых спастичными и слабыми мышцами, и действия силы тяжести. Кроме того, мышцы могут испытывать трудности с удлинением пропорционально росту скелета, что может привести к потере амплитуды движений в суставах. 

Ортезы могут использоваться для изменения постуры с целью предотвращения деформаций, а также могут облегчить некоторые виды деятельности. Однако, ортезы могут также затруднять такие действия, как ползание, пользование туалетом и одевание. Поэтому необходима тщательная оценка преимуществ ортопедического лечения по сравнению с любыми недостатками ортопедического аппарата.

Терминология в ортезировании

Существует множество названий для ортезов. Наиболее распространенная и простая система обозначений описывает части тела в пределах действия ортеза. Таким образом, AFO (ankle and foot orthoses) — это ортез на голеностопный сустав и стопу, а KAFO (knee ankle foot orthoses) дополнительно к голеностопному суставу и стопе включают в себя коленный сустав. WHO (wrist hand orthoses) — это ортез на лучезапястный сустав, а EO (elbow orthoses) — на локтевой сустав. 

Также название ортеза может включать имена людей, указание мест, где ортез был разработан, или коммерческое название, с добавлением таких терминов, как «жесткий» или «динамичный». Например, в жестких AFO не предусмотрено никаких движений, а в шарнирных можно регулировать амплитуду движений. 

Ортезирование нижних конечностей  

Ортезирование нижних конечностей

Одной из проблем, наблюдаемых у детей с ДЦП, является эквинус или подошвенное сгибание стопы и голеностопного сустава, обусловленное спастичностью или напряженностью икроножных мышц. Это также приводит к изменениям структуры голеностопного сустава и стопы, вызывая такие явления как вальгус (наклон стопы кнутри) или варус (наклон стопы кнаружи). Для предотвращения этих явлений может использоваться AFO. 

Имеющиеся рекомендации:

  • Исследования показывают, что растяжение икроножных мышц в течение 6 часов необходимо, чтобы предотвратить их укорочение.
  • Таким образом, ручная растяжка не приведет к существенным результатам.  
  • Если целью лечения является улучшение функционирования, то ортез обязательно нужно носить во время повседневной активности.
  • Некоторые специалисты рекомендуют ночное ношение ортезов, когда поддержание амплитуды движений является основной целью, но это не должно снижать качество сна!
  • Распространенной практикой является ношение ортеза школьниками во время пребывания в школе, но не дома.

Использование AFO для предотвращения подошвенного сгибания улучшает стабильность в положении стоя и при ходьбе, положение стопы и клиренс во время фазы переноса в цикле ходьбы, что позволяет снизить расход энергии, увеличить длину шага и скорость ходьбы. Для детей, которые не ходят, поддержание правильного положения обеспечит более комфортную постуру при сидении. 

Читайте также про позиционирование детей с ДЦП.

Использование шарнирных AFO обеспечивает частичную подвижность, что облегчает подъем по лестнице и передвижения по наклонной плоскости. Недостатком может быть то, что ребенок может чрезмерно сгибать бедра и колени и передвигаться на полусогнутых ногах. Таким образом, когда AFO должен обеспечивать разгибание колена при стоянии и ходьбе, то он должен быть жестким. Нет никаких доказательств в поддержку какого-либо эффекта снижения мышечного тонуса от ортезов, которые имеют специально сконструированные опоры для стоп.

Некоторые дети ходят, ориентируя свои стопы вовнутрь, а другие — наружу. Часто это обусловлено постурой стопы в комбинации с ротационными деформациями длинных костей бедра и голени. Использование HKAFO (ортез для тазобедренного, коленного, голеностопного сустава и стопы) может обеспечить некоторый контроль над ротацией нижней конечности, но это может затруднить ходьбу. Ротация таза является частью общей неврологической проблемы и не может быть скорректирована только лишь посредством ортопедического лечения.

Ортез AFO

AFO
  • Жесткие ортезы AFO блокируют движение голеностопного сустава во всех плоскостях. Они используются при различных неврологических состояниях с целью предотвращения деформации или обеспечения жесткой поддержки. 
  • Гибкие AFO используются, когда цель состоит в том, чтобы облегчить движение стопы и голеностопного сустава в одной плоскости, ограничивая его подвижность в других плоскостях. Очень распространенным примером является ортез, используемый при свисающей стопе с целью улучшения дорсифлексии стопы.  
  • Шарнирные AFO предназначены для ограничения амплитуды движений в одной плоскости, т.е. они допускают подошвенное или тыльное сгибание стопы в определенных пределах, но ограничивают инверсию или эверсию стопы. Часто они используются в ситуациях, когда есть варусная или вальгусная нестабильность, но где было бы нецелесообразно полностью блокировать дорсифлексию или плантарную флексию. Основная цель может заключаться в том, чтобы блокировать движение в определенной точке. NB: они могут быть эффективны только тогда, когда пациент имеет необходимый диапазон движения. 

Ортезирование верхних конечностей  

Ортезирование верхних конечностей

Показания к использованию ортезов для плечевого и локтевого суставов немногочисленны. Нет убедительных доказательств того, что ортезирование лучезапястного сустава предотвращает или исправляет деформации и улучшают манипулятивную функцию с течением времени. Обычно ортезы используются для растяжения спастических или тугих мышц в сочетании с инъекциями ботулинического токсина типа А. Примером функционального ортеза является шина Mckey, которая позволяет лучше схватывать и функционировать. Этот тип ортеза можно использовать при повседневной деятельности. Если ортез необходим только для растяжения запястья, пальцев и большого пальца, его следует носить только во время отдыха.

Лечение

Ниже приведены некоторые наиболее распространенные методы лечения и возможные преимущества каждого из них.

  • Физическая терапия: хорошо для всех, чтобы улучшить функцию.
  • Пероральные препараты (например, баклофен): неясные преимущества, возможны побочные эффекты. 
  • Инъекции ботокса: уменьшают спастичность (потому что вызывает временную слабость), но характеризуются кратковременным эффектом (несколько месяцев), в связи с чем введение препарата приходится регулярно повторять.
  • Ортопедическая хирургия: высвобождение мышц и сухожилий для улучшения подвижности и улучшения сидения и ходьбы. Это лучший выбор в отношении фиксированных деформаций. Однако, есть и свои особенности — риск чрезмерного ослабления или удлинения мышц, необходимость повторения операций и некоторые другие. Чрескожное высвобождение мышц/сухожилий имеет меньше рисков (например, чрезмерное удлинение или ослабление мышц). Однако, это требует тщательной оценки и часто сочетается с селективной дорсальной ризотомией.
  • Баклофеновая помпа: насос помещается в брюшную полость и баклофен автоматически подается в мышцы. Это может значительно снизить спастичность, но есть некоторые особенности — проблемы при работе насоса, необходимость периодической замены, возвращение спастичности при поломке/извлечении помпы. 
  • Селективная дорсальная ризотомия (СДР: нейрохирургическая операция по снижению спастичности. Данный вариант подходит не всем. Оптимальный возраст для проведения операции составляет 2-5 лет. Спастичность снижается, особенно у детей с гемиплегией и диплегией. Однако, при квадриплегии результатов может и не быть. 

Таким образом, функциональные движения можно улучшить (ползание, сидение, ходьба), но это зависит от возраста, силы мышц и степени спастичности. Часто это помогает предотвратить будущие операции, потому что будет развиваться меньше деформаций, особенно у детей, которые самостоятельно ходят после СДР.  

Заключение

Не существует идеальной операции, ортеза или лечения для улучшения ходьбы и мобильности. AFO не предотвращают деформации и контрактуры, но могут сделать ходьбу более комфортной и стабильной. Операции могут быть необходимы для улучшения функционирования (например, стояния или ходьбы) или облегчения родителям ухода за ребенком (например, если есть контрактура приводящих мышц ног). Прежде чем принимать решения об операции, лечении и применении ортеза, необходимо провести тщательную оценку. Данных по эффективности операций и использовании AFO недостаточно. 

Источник: Physiopedia — Classification of Gait Patterns in Cerebral Palsy.

Метки: , , ,

Позиционирование детей с ДЦП

Постура — это положение, занимаемая телом в пространстве, либо когда оно неподвижно, либо когда оно движется. Постоянная адаптация с целью поддержания нужного положения тела, необходимая для выполнения функциональных действий, обусловлена сложными взаимодействиями опорно-двигательного аппарата и нервной системы и определяются как постуральный контроль.

Постуральный контроль требует достижения нормальных этапов развития и включает в себя созревание постуральных реакций (реакций защиты, выпрямления и равновесия), интеграцию примитивных рефлексов (асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс, тонический лабиринтный рефлекс), а также нормальный мышечный тонус, нормальный постуральный тонус и возможность осуществления произвольных движений. 

Нормальный мышечный и постуральный тонус являются необходимыми условиями для динамического постурального контроля, который, в свою очередь, является фундаментальной предпосылкой для контроля движения. 

Нарушение постурального тонуса (гипертонус, мышечная гипотония или их сочетание), что характерно для детей с церебральным параличом, влияет на их способность эффективно организовывать и контролировать произвольные движения, создавая ненормальные паттерны, которые снижают их работоспособность во время повседневной жизнедеятельности и повышают риск вторичных осложнений, таких как контрактуры и деформации, пролежни, трудности с дыханием, нарушения глотания, хроническая боль и т.д.

Цели позиционирования

Дети с церебральным параличом нуждаются во внешней постуральной поддержке (позиционировании) в различных положениях. Это позволяет им развивать более нормальные способы перемещения и избегать вторичных осложнений. Эта широко распространенная практика основывается на клинических и исследовательских данных. 

К целям позиционирования относятся:

  • Нормализация тонуса или снижение его аномального воздействия на организм человека. 
  • Поддержание правильного положения тела в пространстве.
  • Предотвращение или устранение костных деформаций. 
  • Обеспечение базы для осуществления функций.
  • Содействие повышению толерантности к желаемому положению.
  • Обеспечение комфорта и релаксации.
  • Содействие нормальным паттернам движения или управление аномальными паттернами движения.  
  • Предотвращение развития пролежней.
  • Снижение усталости.
  • Улучшение функционирования вегетативной нервной системы (контроль за работой сердечной, пищеварительной и дыхательной системами).   
  • Содействие максимальной функциональности при минимальной патологии.

Общие принципы 

  • Симметрия и правильное положение в пространстве должны соблюдаться в максимально возможной степени во всех положениях.
  • Ребенок должен чувствовать себя комфортно. Поначалу ему может не понравиться новая поза, но если он будет продолжать испытывать дискомфорт, то, вероятно, ему потребуется еще немного подготовки перед тем, как она станет для него естественной (надо поработать со скованностью, нормализовать тонус и т.д.) и/или вам необходимо произвести некоторые регулировки положения, даже если это означает частичный компромисс с идеальным положением (естественно, что родители могут быть обескуражены тем фактом, что ребенка насильно заставляют чувствовать себя дискомфортно).
  • Ребенок должен быть стабильным, но не скованным. Такое положение должно позволить ему ощутить более нормальный паттерн движений. Например, хорошая проксимальная стабильность туловища в сидячем положении способствует селективным движениям верхних конечностей, что необходимо для игр, приема пищи, письма и т.д.
  • Положения тела следует варьировать как можно чаще — ребенок должен уметь двигаться по-разному. Кроме того, это позволяет избежать чрезмерного давления на определенные регионы тела, а также предотвратить скованность и формирование контрактур.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на курсе «Бобат-терапия для детей». Узнать подробнее…

Очень важно помнить, что дети с ДЦП могут иметь различные клинические особенности. Например, дети со спастической квадриплегией могут демонстрировать глобальный паттерн разгибания или глобальный паттерн сгибания или асимметричные позы, поэтому общие принципы позиционирования, упомянутые выше, должны быть скорректированы с учетом конкретных положений, полезных для модифицирования/улучшения постуры и паттерна движений ребенка.

Паттерн экстензии

Например, если ребенок обычно находится в ненормально прямом или вытянутом положении в положении лежа, то может оказаться полезным поместить его в более наклоненное или более согнутое, симметричное положение. Это позволит ему смотреть перед собой и использовать обе руки для выполнения разнообразных задач за столом.

Паттерн флексии

Если ребенок обычно находится в ненормально наклоненном или согнутом положении в положении сидя, то может быть полезно поставить его в более прямое или более вытянутое, симметричное положение или высокое положение на коленях. Опять же, это позволит ему использовать глаза и обе руки для выполнения разнообразных функциональных задач.

Оборудование для позиционирования

Оборудование используется для того, чтобы ребенок с ДЦП мог поддерживать стабильную, симметричную позу в положении лежа, сидя или стоя, и практиковать или развивать вновь приобретенные крупные и мелкие двигательные навыки. 

Тип оборудования будет зависеть от возраста ребенка, особенностей осанки и движения, стадии развития и наличия или отсутствия деформаций.

Положение лежа

Позиционирование лежа

Маленькие дети или дети старшего возраста с малой вовлеченностью и ограниченными возможностями к передвижению должны проводить свой день в различных положениях, в том числе на полу, и их следует поощрять свободно передвигаться. Лежание на спине, на боку или на животе следует многократно чередовать в течение дня, чтобы предотвратить появление пролежней и избежать скованности тела. 

Положение на животе хорошо тем, что оно стимулирует развитие/улучшение контроля над положением головы, плечевого пояса и руками, также поддерживает эластичность мышц бедер. Для стабилизации ребенка на полу можно использовать подушки, полотенца, призмы и пенные роллы.

Положение сидя

Позиционирование сидя

Сидение становится по-настоящему функциональным положением для игр, когда здоровый ребенок находится в возрасте 8-9 месяцев. К этому времени он имеет хороший контроль туловища, баланс в положении сидя и мобильность тазобедренных суставов. Ему больше не надо опираться на руки — он может сидя протянуть руку в любом направлении (чтобы достать игрушку) и способен развивать и практиковать манипулятивные навыки в этом положении. 

Не стоит ждать, пока у ребенка с ДЦП самостоятельно разовьются все эти способности — некоторые дети очень поздно начинают формировать навык самостоятельного сидения. Подобрав подходящее кресло, адаптированное к индивидуальным особенностям ребенка, можно обеспечить ему устойчивое и симметричное положение. Это позволит ему использовать руки для игр, приема пищи, общения и обучения. Важно понимать, что с одной стороны кресло должно обеспечивать достаточную поддержку для поддержания постуры, и в то же время оно должно поощрять ребенка к самостоятельному сидению и развитию/поддержанию функциональной активности. 

В первую очередь, позиционирование в положении сидя подразумевает, что ваш ребенок имеет:

  • стабильную пасторальную базу — положение таза является важным фактором; 
  • хороший постуральный контроль туловища;
  • хороший постуральный контроль головы.

Положение стоя

Позиционирование стоя

Дети, неспособные самостоятельно стоять, получат существенную выгоду от того, что они будут стоять прямо, играя за столом. Без поддержки многие дети с ДЦП стоят с полусогнутыми и приведенными коленями, при этом бедра находятся в состоянии приведения и внутренней ротации. Поддержка необходима для контроля постуры и обеспечения надежной базы, а для некоторых детей идеально подойдут вертикализаторы.

Как и любая другая опорная система, они накладывают некоторые ограничения, но вместе с тем вертикализаторы корректируют неэффективную осанку, обеспечивают хорошую растяжку сгибателей коленей, сгибателей и аддукторов бедер, а также позволяют работать с собственным весом и менять положение. 

Позиционирование в положении стоя также способствует:

  • укреплению тазобедренных суставов, что снижает риск вывихов и возникновения боли;
  • укреплению костей (дети, которые никогда не стоят, имеют высокий риск переломов);
  • улучшению работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
  • улучшению опорожнения мочевого пузыря и кишечника;
  • уменьшению скованности, мышечного тонуса и выраженности непроизвольных движений.

Источник: Physiopedia — Positioning the Child with Cerebral Palsy.

Метки: , ,

Детский церебральный паралич и мобильность

Существует множество сопутствующих и сосуществующих заболеваний, с которыми могут столкнуться дети с детским церебральным параличом. Одной из наиболее распространенных проблем является мобильность. Поскольку это заболевание влияет на мышцы и движения, проблемы с мобильностью являются общими и варьируются от трудностей при ходьбе или ходьбе только с болью до невозможности ходить вообще.

Не только ходьба может быть ограничена для человека с ДЦП. Ребенок может испытывать трудности при переворачивании в постели, переходе из одной части комнаты в другую, навигации на открытом воздухе или использовании транспортного средства. Ограниченность подвижности человека зависит от типа ДЦП и тяжести заболевания. Лечение, физическая терапия, адаптивное оборудование и другие инструменты могут помочь обеспечить большую мобильность и, следовательно, лучшее качество жизни.

Почему ДЦП влияет на мобильность?

Поражение головного мозга при ДЦП

Церебральный паралич — это неврологическое заболевание, вызванное повреждением головного мозга. Повреждения центральной нервной системы, от которых страдает ребенок во время или вскоре после рождения, влияют на мышечный тонус и подвижность, что сказывается на подвижности во всех отношениях.

ДЦП вызывает такие вещи, как повышение мышечного тонуса, появление патологических рефлексов, уменьшение амплитуды движений, нарушение координации, ухудшение баланса и разнообразные изменения постуры. Все это влияет на то, как человек двигается и может перемещаться из одного места в другое.  

Проблемы подвижности в зависимости от типа ДЦП

Ходьба у детей с ДЦП

Все пациенты с ДЦП отличаются друг от друга, а степень и тип инвалидности могут значительно варьироваться. У большинства людей с ДЦП есть одна общая черта — это определенные трудности с подвижностью, перемещением из одного положения в другое или передвижением в пространстве.

Наиболее распространенным видом ДЦП является спастический, который характеризуется повышенным тонусом мышц и спастическими движениями. Тугие, жесткие, чрезмерно тонизированные мышцы затрудняют контроль над движениями. Если при этом поражаются мышцы нижних конечностей, то это затрудняет ходьбу, вызывая отрывистую и неуклюжую походку.

При дискинетическом церебральном параличе человек будет бороться с непроизвольными движениями мышц. Мышечный тонус колеблется от чрезмерно высокого до слишком низкого, что означает, что движение и управление конечностями является чрезвычайно сложной задачей. Атаксический церебральный паралич вызывает шаткие движения и трудности с балансом. При ходьбе человеку с этим типом паралича требуется широко расставлять ноги, чтобы хоть как-то сохранить равновесие. Мобильность также зависит от того, какая часть тела поражена и насколько тяжелым является это поражение. Например, если поражены ноги, то передвижение становится большой проблемой.

Общая моторная функция

Оценка общей моторной функции

Система классификации тяжести ДЦП позволяет описать ограничения и способности человека с точки зрения мобильности. Она называется «Система классификации больших моторных функций» (Gross Motor Function Classification System, GMFCS) и описывает пять уровней мобильности. Первый уровень описывает человека, который может ходить без ограничений. Второй уровень означает, что человек может ходить, но с некоторыми ограничениями. Третий уровень означает, что человек может ходить, но должен использовать вспомогательное устройство, такое как ходунки или трость. На четвертом уровне человек может передвигаться посредством самостоятельно управляемого кресла с электроприводом, а на пятом уровне мобильность возможна только в кресле-коляске, управляемом другим человеком.

Оценка мобильности

Анализ ходьбы

Если у вас есть пациент с ДЦП, велика вероятность того, что у него есть некоторые трудности с подвижностью. Для того чтобы помочь ему преодолеть эти ограничения, важно провести оценку его нынешнего состояния. Это поможет вам понять, каковы его способности и ограничения, и какие виды лечения, физической терапии или адаптивных устройств улучшат его мобильность.

Анализ ходьбы — это рутинный метод определения того, как ребенок ходит и каковы его ограничения. На самом деле, это обширный пласт оценки, который помогает врачам определить, как пациент ходит и почему. Понимание глубинных причин неловкой походки позволяет специалистам разработать программу коррекции. В процессе оценки рассматриваются такие вещи, как сила, мышечный тонус, рефлексы, амплитуда движений, баланс и многое другое.

Методы лечения

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение

Хотя и не часто, но оперативное лечение может быть вариантом улучшения подвижности у пациентов с ДЦП. Все зависит от тяжести проблемы, от того, что ее вызывает и может ли она быть легко исправлена хирургическим вмешательством. Церебральный паралич неизлечим, но операция по исправлению деформации нижних конечностей может позволить ребенку лучше ходить, быть более мобильным и независимым. Операция по удлинению сокращенных мышц и сухожилий также помогает улучшить подвижность при одновременном уменьшении боли.

Физическая терапия

Физическая терапия

Более распространенным методом решения проблем с подвижностью, которым может воспользоваться каждый, кто страдает ДЦП, является физиотерапия. В отличие от хирургии, риск и побочные эффекты отсутствуют до тех пор, пока лечение проводится квалифицированным специалистом. Физиотерапевт помогает пациентам определить их цели, такие как способность ходить с вспомогательным устройством, ходить с меньшей болью или иметь лучший баланс, а затем помогает им в достижении этих целей.

Физиотерапия помогает с подвижностью, укрепляя мышцы, улучшая координацию, улучшая баланс и увеличивая гибкость. Для достижения этих целей в физиотерапии используются упражнения, адаптивное оборудование, растяжки и другие виды деятельности, которые обеспечивают детям большую самостоятельность, физическую функцию и, в конечном счете, большую мобильность.

Медикаментозная поддержка

Медикаментозная поддержка

Некоторые лекарства помогают улучшить подвижность при церебральном параличе, поскольку их действие ориентировано на решение основных проблем с мышцами. При ДЦП обычно используются миорелаксанты, поскольку они уменьшают спастичность, которая является препятствием для улучшения подвижности. Диазепам, баклофен и другие препараты уменьшают мышечную скованность и позволяют человеку двигаться более плавно и легко. Вместе с тем, они могут давать ряд побочных эффектов, включая сонливость, слабость, диарею и тошноту.

Вспомогательные устройства

Вспомогательные устройства

В дополнение к физической терапии и другим стратегиям для улучшения мобильности могут быть полезны устройства, которые помогают людям ходить. Трости и ходунки помогают детям, чья походка неловкая или плохо сбалансированная. Для тех, кто не может ходить вообще или только с сильной болью или значительными трудностями, кресло-коляска может значительно повысить способность передвигаться и быть мобильным.

Мобильность является одной из наиболее распространенных проблем, связанных с церебральным параличом. Ребенок с таким заболеванием должен быть оценен на предмет ограничений подвижности и ходьбы, а родителям должны быть предложены варианты улучшения ситуации. Хотя это заболевание невозможно вылечить, принятие мер по облегчению передвижения может дать ребенку больше шансов на нормальную жизнь и независимость.

Метки: ,

Что такое нейроразвивающая терапия?

Нейроразвивающая терапия – это пациентоориентированная, сугубо практическая методика, которая применяется во всем мире для ведения пациентов с поражением центральной нервной системы (NDTA, 2012). В контексте данного подхода сильные и слабые стороны пациента рассматриваются в связи с его функциональными способностями и ограничениями. Лечение подразумевает индивидуальные сессии, основанные на мануальном контакте, что позволяет специалисту корректировать разнообразные двигательные нарушения пациента.

В рамках эрготерапии нейроразвивающая терапия (НРТ) рассматривается в качестве подготовительного лечения, поскольку она направлена на восстановление компонентов сенсомоторной производительности, которые являются основой для профессиональной деятельности.

История концепции Бобат

Берта и Карел Бобаты
Карел и Берта Бобаты

НРТ была разработана Бертой и Карелом Бобатами. В ходе своего становления данный подход претерпел существенные изменения. Исходя из этого можно выделить несколько этапов.

1900-1940-е годы – формирование парадигмы реабилитации-эрготерапии.

1940-е годы – философию Берты Бобат хорошо отражает фраза: «Дайте жизнь, а не упражнение».

Середина 1940-х – философия Берты Бобат ложится в основу концепции Бобат: «Максимизировать функции, минимизировать нарушения, предотвращать инвалидность и повышать общее качество жизни» (NDTA, 2011).

1950-е годы – механистическая парадигма:

  • Продвижение медицинской модели и «коррекция» тела с помощью упражнений.
  • Упор на специализацию.
  • Берта и Карел Бобаты открывают частную практику.

1960-е годы – «Концепция Бобат» переименовывается в «Нейроразвивающую терапию».

  • Изменения отражают последние изменения в неврологии.
  • Основная философия остается прежней.

1980-е годы – формирование новой парадигмы.

  • Обновления связаны с подходом, ориентированном на пациента.
  • Основные принципы концепции Бобат не меняются.

Нейрофизиологическая основа Бобат-терапии

Нейропластичность

Нейропластичность – это физические изменения в головном мозге, реализуемые как через нейрогенез (развитие новых нейронов), так и через способность нейронов изменять свою структуру и отношения друг с другом в зависимости от опыта и в соответствии с требованиями окружающей среды (Cozolino и Sprokay, 2006).

Когда головной мозг поврежден, развиваются нерациональные модели движений и позы. Так происходит потому, что мозг создает новые нейронные пути, чтобы хоть как-то компенсировать отсутствие взаимодействия с поврежденной областью. Это явление может препятствовать функциональной активности в повседневной жизни.

В концепции Бобат используются собственные возможности мозга по созданию новых нейронных связей через повторяющиеся движения. Так формируются адаптивные модели движений и поз, которые повышают производительность труда.

НРТ очень эффективна в педиатрии. Во взрослой популяции она применяется для восстановления после черепно-мозговой травмы и инсульта – в процессе лечения в головном мозге появляются новые синапсы, что позволяет полностью восстанавливать или улучшать движения, нарушенные вследствие ишемии или повреждения.

Обоснование нейроразвивающей терапии

Бобат-терапия ориентирована на сенсорные и двигательные последствия таких состояний, как церебральный паралич, нарушение развития, черепно-мозговая травма и инсульт (Mayston, 2008). Согласно исследованиям, лечение, основанное на принципах НРТ, улучшило качество жизни многих людей, живущих с функциональными ограничениями.  

Клиническое обоснование

Почему нужно работать с двух сторон туловища

Бобат-терапия включает в себя наблюдение, анализ и интерпретацию выполнения задач. В ходе лечения используются клинические рассуждения, а не ряд стандартизированных методов (Vaughan-Graham, 2009).

Например, если потеря постурального контроля связана с нарушением проприорецепции, то это сказывается на способности пациентов эффектно переносить вес тела и поддержать баланс. НРТ-техники позволяют пациентам осваивать навыки стабильности и мобильности через правильное позиционирование и повторяющиеся движения, что в конечном счете положительно влияет двигательную активность и производительность.

Берта и Карел Бобаты всегда считали, что их подход должен оставаться динамичным и развиваться по мере поступления новых данных.

Двигательный контроль

Нарушение двигательного контроля на стороне, противоположной очагу поражения в головном мозге, часто приводит к пренебрежению этой стороной тела и использованию одной стороны или односторонних компенсаторных движений, что еще больше снижает функцию в пораженной стороны.

НРТ позволяет избежать этого посредством работы с аномальными ощущениями, движениями и мышечным тонусом. Таким образом, восстанавливаются функциональные модели движения.

Рефлексы

Патологические рефлексы

Известно, что инсульт и травма головного мозга часто приводят к появлению примитивных рефлексов на стороне тела, противоположной очагу поражения. Эти рефлексы приводят к «непроизвольным, нефункциональным движениям на пораженной стороне при перемещении незатронутой стороны» (Cole и Tufano, 2008), что еще больше усугубляет дисфункциональность имеющейся модели движений.

Правильное позиционирование, выполнение упражнений и помощь специалиста позволяют пациенту улучшить качество движений.

Нарушение чувствительности 

Нарушение чувствительности также негативно сказывается на качестве движений и положении тела. Особенно значительными являются нарушение зрения, проприорецепции и равновесия.

  • Зрительный дефицит устраняется или корректируется с помощью мультисенсорных упражнений, которые обеспечивают ввод информации через другие органы чувств, «объясняя» головному мозгу то, что обычно воспринимается им через зрение; переобучение происходит через ассоциации.
  • Проприоцептивный вход улучшается посредством интенсивной физической активности и стимуляции рецепторов суставов.
  • Вестибулярный вход обеспечивается за счет регулярных постуральных изменений, обеспечиваемых за счет мануального контакта.

Основные принципы Бобат-терапии

Основные принципы Бобат-терапии

Используя принципы и техники Бобат-терапии, можно вызывать определенные (желаемые) реакции организма. Наиболее часто применяются:

  • упражнения для верхней конечности;
  • фасилитации и мобилизации;
  • коррекция патологических паттернов;
  • коррекция патологических рефлексов;
  • дифференцирование паттернов (для открытой и закрытой кинематической цепи);
  • стимуляция проприорецепции.

Упражнения для верхней конечности

Упражнения для верхней конечности

Данный тип упражнений сочетается с движениями, обеспечивающими опору и баланс; это позволяет стимулировать активное разгибание руки, а не только ее пассивное позиционирование (Schultz-Krohn и соавт., 2013).

Фасилитации и мобилизации

Фасилитация лопатки

При лечении терапевт использует свое тело, чтобы способствовать эффективному движению пациента и избежать нежелательных двигательных или постуральных реакций (Schultz-Krohn и соавт. 2013).

Фасилитации обеспечивают сенсорный вход на стороне поражения и помогают в улучшении координации движений (Schultz-Krohn и соавт, 2013).

Коррекция патологических паттернов

Коррекция патологических паттернов

Мобилизации осуществляются с целью увеличения амплитуды движений. Применение мобилизационных техник перед выполнением задачи является подготовкой к нормальным моделям движений.

Коррекция патологических рефлексов

Коррекция патологических рефлексов

Рефлекс Ландау появляется через 4 месяца после рождения и выполняет функцию моста, который помогает ребенку перейти от одного этапа развития к другому. Когда ребенок поднимает головку, все его туловище изгибается. Со временем этот рефлекс исчезает. Если он остается, то могут возникать проблемы с движениями и мышечным тонусом.

Дифференцирование паттернов 

Дифференцирование паттернов 

Если движение происходит в закрытой кинематической цепи, то это значит, что дистальная часть конечности фиксирована, а проксимальная часть движется (Schultz-Krohn и соавт., 2013).

Стимуляция проприорецепции

Стимуляция проприорецепции

Стимуляция проприорецепции осуществляет за счет «ощутимых» движений в суставах.

Концепция Бобат и эрготерапия

Бобат-терапия и эрготерапия:

  • Основано на холистических принципах, которые включают субъективные (психологические) и объективные (наблюдаемые) аспекты производительности.
  • Лечение организовано с учетом профессиональных целей и практикуется в процессе функциональной активности.

Сфера эрготерапии поддерживает здоровье и участие в жизни посредством активной профессиональной деятельности (AOTA, 2008).

В Бабат-терапии применяется целостный подход с целью восстановления нормальных моделей движения, расширения участия пациентов в занятиях и улучшения их качества жизни.

Сотрудничество между терапевтом и пациентом имеет важное значение и интерактивный характер в процессе проведения занятий по эрготерапии (AOTA, 2008).

Терапевт, практикующий в рамках концепции Бобат, идентифицирует клиента как партнера, а реабилитацию как круглосуточную деятельность, адаптированную к текущей ситуации пациента (Tallis, 2009).

Терапевтическое значение эрготерапии и трудовой деятельности на протяжении всего процесса лечения может рассматриваться и как средство, и как цель (Trombly, 1995).

В процессе проведения занятий по Бобат-терапии упражнения проводятся с учетом поставленных задач и практикуется (насколько это возможно) во время функциональной деятельности (Schultz-Krohn и соавт., 2013).

Анализ профессиональной деятельности помогает пациенту достичь своих целей посредством тщательно разработанной тактики лечения (Crepeau, 2003).

Методы Бобат-терапии используются в рамках эрготерапии в процессе оценки и вмешательства с целью решения проблем, связанных с двигательным контролем и функциональной активностью.

Эрготерапия направлена на формирование и восстановление профессиональных навыков/паттернов в зависимости от особенностей пациента (AOTA, 2008).

Бобат-терапия способствует восстановлению. Лечение улучшает функции и движения путем выявления и коррекции основных нарушений (Schultz-Krohn и соавт., 2013).

Доказательства эффективности

  • Влияние проблемно-ориентированной двигательной терапии на двигательные способности людей с когнитивными нарушениями, перенесшими инсульт (Quing и соавт., 2005).

В этом исследовании анализируются особенности произвольных и целенаправленных движений, осуществляемых в рамках НРТ с целью восстановления после инсульта. Авторы предположили, что добавление релевантности и функции к традиционным Бобат-техникам увеличит когнитивную стимуляцию и вовлечение. Это очень актуально для эрготерапии, поскольку пациентоориентированность и функциональность являются краеугольными камнями эффективного лечения. 

  • Воздействие пневматических шин Джонстона в сочетании с НРТ на спастичность и кожную чувствительность при церебральном параличе (Mintase, Livanelioglu и Topeu, 2001).

Первоначально пневматические шины Джонстона были конструированы для того, чтобы усилить проприоцептивный входной сигнал через глубокое давление и обеспечить правильное позиционирование конечностей во время проведения занятий по эрготерапии у пациентов с гемиплегией. Также этот подход оказался эффективным при решении проблемы спастичности у детей с церебральным параличом.  

  • Беговая дорожка плюс техники Бобат по обучению ходьбе улучшают паттерн ходьбы в подостром периоде инсульта: рандомизированное контролируемое исследование (Eich H.J., Mach H., Werner C. и Hesse S. 2004).

Применение Бобат-терапии улучшает паттерн ходьбы, что позволяет пациентам передвигаться более эффективно. Когда к этому добавляется ходьба по беговой дорожке (функциональная и целенаправленная деятельность), то эффект становится еще более значительным.

Источник

Neurodevelopmental Treatment (NDT) by Jennifer Fortuna (2019).

Метки: ,

Бобат-терапия для детей

Фото с курса по Бобат-терапии для детей

Бобат-терапия – это целая концепция, которая позволяет работать с детьми и молодыми людьми со всеми видами церебрального паралича, вне зависимости от тяжести, возраста или сопутствующих заболеваний. Данный подход научно обоснован и практикуется во всем мире.

Бобат-терапия сочетает в себе физическую терапию, эрготерапию и логопедию и направлена на то, чтобы сформировать у каждого ребенка навыки, необходимые для исследования мира, а также дать ему возможность сообщать о своих потребностях и как можно больше участвовать не только в терапевтических сеансах, но и во всех аспектах своей жизни. Можно сказать, что Бобат-терапия также индивидуальна, как и каждый ребенок.

Основная цель

Основной целью лечения является поощрение и повышение собственных двигательных и функциональных способностей ребенка более типичными способами. Дети и молодые люди с церебральным параличом обычно имеют меньшее количество вариантов движений и поз, чем здоровые люди. Бобат-терапия направлена на увеличение разнообразия движений и типичных поз, что помогает пациентам улучшать качество движений, формировать больший репертуар функциональных навыков и, тем самым, быстрее и лучше адаптироваться к окружающей среде.

Как это работает?

Концепция Бобат основана на целостном подходе к личности и тем изменениям, которые возникли вследствие неврологического заболевания. В этой связи имеют значение следующие аспекты:

  1. Анализ нормального движения.
  2. Анализ вариантов нормального движения.
  3. Адаптация лечебных техник к состоянию пациента.
  4. Анализ эффективности применяемых техник.

Таким образом, концепция Бобат предполагает постоянный анализ реакции пациента на лечение и адаптацию применяемых техник к изменениям, получаемым в ходе терапии. Кроме того, цель лечения заключается не только в восстановлении утраченных функций, но и в улучшении функциональных возможностей человека и их интеграции в его повседневную жизнь.

7 базовых принципов

Концепция Бобат основана на семи базовых принципах:

1. Клиническое обоснование и анализ

Необходимо выполнить анализ движений и выполнения задач с целью выявления основных ограничений и их последующего устранения.

2. Постуральный контроль и целенаправленное движение

Все движения основаны на хорошем постуральном контроле, это является одной из основ, которая учитывается в концепции Бобат. Чем старше мы становимся, тем больше наши движения ориентируются на выполнение конкретной задачи, поэтому необходимо тренировать движения, которые полезны и востребованы в повседневной жизни.

3. Сенсорная и проприоцептивная информация

При правильной сенсорной и проприоцептивной стимуляции мы достигнем большей и более правильной моторной реакции, поэтому мы должны быть очень точны в стимуляциях, которые применяем, работая с пациентами.

4. Фасилитации

Фасилитации осуществляются посредством мануального контакта и служат для улучшения двигательного контроля во время выполнения тех движений, которые сопряжены с наибольшими трудностями.

5. Мышечный тонус

Неадекватный постуральный контроль, кожная гиперчувствительность и изменение паттернов активации мышц порождают повышение мышечного тонуса, что затрудняет выполнение движений. Если мы хотим улучшить паттерны движений, то нам необходимо работать с мышечным тонусом.

6. Целостный подход

Компенсации – это естественное явление, которое возникает при повреждении нервной системы, поэтому Бобат-терапия не препятствует их реализации, а позволяет идентифицировать и учитывать их, стремясь к движениям как можно менее вредным, чтобы позволить пациенту быть наиболее функциональным.

7. Непрерывная оценка

Необходимо, чтобы мы постоянно анализировали состояние и прогресс пациента – по мере достижения им поставленных целей тактика лечения будет меняться, что обеспечивает движение к еще большей независимости и функциональности.

Что конкретно делает Бобат-терапевт?

Физическая терапия

Бобат-терапевт обучает своих пациентов двигаться наиболее нормальным и энергоэффективным способом и предотвращает патологические паттерны для того, чтобы достичь максимального потенциала.

Это становится возможным благодаря занятиям, ориентированным на снижение мышечного тонуса и облегчение движений, улучшение двигательного контроля и постуры, а также увеличение функциональной активности и независимости.

Эрготерапия

Церебральный паралич иногда может влиять на перцептивные и сенсорные способности ребенка и его суждение о пространстве и расстоянии. Специалист стремится помочь преодолеть это путем использования тщательно продуманных мероприятий, чтобы ребенок мог двигаться и использовать свои глаза и руки более эффективно: одеваться, есть, читать, писать и играть с друзьями.

Логопедия

Речевая и языковая терапия также важны. Работая с ребенком, можно использовать множество способов общения. Используя глаза и руки, картинки и символы или даже компьютер и средства голосовой связи, ребенок с церебральным параличом может взаимодействовать с другими людьми.

Кроме того, известно, что трудности, возникающие в процессе артикуляции мышц, необходимых для речевой продукции, означают, что дети также могут испытывать проблемы с глотанием. С этим также можно и нужно работать.

Может ли Бобат-терапия заменить остальные методики?

Хотя концепция Бобат располагает очень эффективными инструментами, мы можем использовать и другие подходы. Откровенно говоря, мы должны использовать все возможные методы, поскольку наша задача заключается в достижении максимально возможной независимости и функциональности пациента.

Вот лишь некоторые из них:

  • криотерапия и/или термотерапия;
  • иппотерапия;
  • гидротерапия.

Что касается продолжительности лечения, то здесь нет четких рамок. Пластичность мозга – это то, что требует времени, и терапия должна осуществляться, пока у пациента продолжают наблюдаться улучшения, т.е. при наличии положительной динамики. Также считается, что пациент должен постоянно находиться под наблюдением специалиста: время от времени необходимо проходить лечение, поскольку, вне зависимости от достигнутых результатов, возможен некоторый откат назад.

Метки: ,