женское здоровье

Кокцигодиния или боль в области копчика

Кокцигодиния считается симптомом, а не диагнозом и описывается как инвалидизирующая боль в копчике и вокруг него. Боль обычно возникает в положении сидя и может усиливаться, когда пациент поднимается в положение стоя. Кокцигодиния может также называться копчиковой невралгией. Боль, вызванная кокцигодинией, может оказывать существенное влияние на качество жизни пациента. Больной может описывать боль как тянущее или режущее ощущение, которое может отдавать в крестец, поясничный отдел позвоночника, ягодицы, а иногда и в бедра.

Клинически значимая анатомия

Копчик является наиболее дистальным аспектом позвоночного столба и состоит из трех-пяти рудиментарных позвоночных единиц, которые обычно сращены. Вентральная часть копчика вогнута, а дорсальная поверхность выпуклая и имеет копчиковые суставные отростки. Копчик сочленяется с крестцом посредством крестцово-копчикового сочленения.

Читайте также статью: Анатомия тазового дна.

Передняя часть копчика служит местом прикрепления связок и мышц, важных для многих функций тазового дна. Мышц, поднимающая задний проход, включает в себя лобково-копчиковую и подвздошно-копчиковую мышцы. Копчик поддерживает положение заднего прохода. К задней стороне копчика прикрепляется большая ягодичная мышца. Слабость мышц, изменение мышечного тонуса или повреждение мышц или связок могут вызвать аномальные положения копчика.

Эпидемиология/Этиология

Распространенность кокцигодинии у женщин в пять раз выше, чем у мужчин. Это может быть связано с повышением внутрибрюшного давления во время беременности или родов (послеродовая кокцигодиния). Боль в копчике может быть вызвана иррадиацией из пояснично-крестцового отдела, прямой травмой или перегрузкой. Врожденные отклонения также могут вызывать жалобы пациента при длительном сидении.

Кокцигодиния может быть классифицирована как посттравматическое или идиопатическое заболевание. Посттравматическая кокцигодиния может быть обусловлена падением на ягодицы или трудными родами. Некоторые исследования ставят под сомнение возможность того, что кокцигодиния может быть вызвана прямой травмой потому, что присутствует протекция в виде седалищных костей.

Нередко позиционное изменение копчика обусловлено перенапряжением мышцы, поднимающей задний проход. Более чем в трети случаев кокцигодиния имеет идиопатическую причину.

Характеристика/Клиническая картина

Пациент может жаловаться на боль в области копчика во время пребывания в положении сидя, при переходе в положение сидя или стоя — это первый признак кокцигодинии. Копчик может быть болезненным, а локализация этой болезненности позволят провести дифференциальную диагностику между различными формами кокцигодинии:

Отдающая или иррадиирующая боль обусловлена поражением поясничного диска, раздражением нижних тазовых структур или нижних поясничных и/или крестцово-подвздошных суставов.

Местная боль или кокцигодиния обычно вызвана прямой травмой копчиковой кости или может быть идиопатической по своей природе: факторы, способствующие идиопатической кокцигодинии, включают анатомические изменения копчика или беременность/роды.

Читайте также статью: Хроническая тазовая боль: причины, симптомы, лечение.

Дифференциальная диагностика

Перелом копчика.
Опухоль прямой кишки.
Перианальный абсцесс.
Поясничный спондилез/грыжа диска.
Хроническая прокталгия.
Хроническая боль таза и пудендальная невралгия.
Синдром грушевидной мышцы.

Диагностические методы

Локальная кокцигодиния проявляется в виде боли, ощущаемой в копчике во время сидения, и не распространяется ни в каком другом направлении. Боль можно облегчить, сидя на твердой поверхности или с ягодицами на крае стула. Боль присутствует только при давлении на болевую точку. В зависимости от локализации боли, ходьба, ходьба по лестнице или вставание из положения сидя могут быть болезненными.

Другие движения безболезненны, осмотр поясничного отдела позвоночника и крестцово-подвздошных и тазобедренных суставов в норме. Травма или перенапряжение мышцы, поднимающей задний проход, могут привести к смещению копчика в ненормальное положение. Эти факторы могут быть выделены на основе идентификации пораженных тканей.

Психогенная кокцигодиния характеризуется менее специфическим расположением боли и обычно неясной и распространяющейся в различных направлениях болью. Движения в пояснице и тазобедренных суставах болезненны.

Итоговые показатели

Оценка уровня боли

4-х мерный показатель интенсивности боли (P4).
Краткий опросник для оценки болевого синдрома.
Числовая рейтинговая шкала боли.
Краткая анкета боли МакГила.
Визуальная аналоговая шкала.

Уровень функции в повседневной жизни

Индекс ограничения жизнидеятельности из-за боли (Oswestry).

Специфические опросники

Опросник для оценки тазового дна.
Опросник для оценки тазового пояса.

Обследование

Кокцигодиния может быть диагностирована при физическом обследовании. Пациенты могут занимать вынужденное положение, в котором одна ягодица приподнимается, чтобы перенести вес с копчика и предотвратить и/или свести к минимуму дискомфорт и боль. При отдающей или иррадиирующей боли, она может также возникать во время движений поясницы. Кашель также может вызывать боль. Физический осмотр может спровоцировать боль во время проведения теста подъема прямой ноги. Иррадиирующая боль может возникать вокруг ягодиц и отдавать по задней части бедер. Женщины могут испытывать боль во время менструации. Пальпация в крестцово-копчикового сочленения будет болезненной.

Физическая терапия

Пациентам с кокцигодинией первоначально рекомендуется избегать провокационных факторов. Начальные мероприятия включают использование подушек-пончиков или гелевого валика при сидении в течение длительного периода времени. Это снижает местное давление и улучшает осанку пациента. Однако, нет никаких доказательств того, что эти незначительные изменения уменьшают жалобы пациента.

Мобилизации

Для коррекции положения копчика могут быть использованы мобилизации. Первым выбором для мобилизации является заднее-переднее центральное давление (мягкие осцилляции). Если это будет болезненным, можно начать с ротационной мобилизации – за один сеанс рекомендуется осуществлять мобилизацию только в одном направлении.

Другим вариантом мануальной терапии является применение глубоких поперечных фрикций по отношению к пораженным связкам. Пациент лежит в положении лежа на животе с подушкой под тазом и бедрами в легком отведении и внутренней ротации. Терапевт помещает большой палец на пораженное место, и, в зависимости от локализации поражения, осуществляет глубокие поперечные фрикции.

Манипуляции

Манипуляции с копчиком могут выполняться интраректально с пациентом в положении лежа на боку. Указательным пальцем копчик многократно сгибается и разгибается. Это делается только в течение одной минуты, чтобы избежать повреждения или раздражения слизистой оболочки прямой кишки.

Массаж

Было обнаружено, что массаж мышц, поднимающих задний проход, снимает боль. Чтобы исключить возможность перетягивание копчика мышцами, расслабление мышц тазового дна можно интегрировать с помощью биологической обратной связи.

Доказательная база

Растяжка грушевидной и подвздошно-поясничной мышц, а также ритмическая осцилляторная мобилизация грудной клетки по Maitland в течение 3 недель (5 сеансов в неделю) показали значительное улучшение порога болевого давления.

Экстракорпоральная ударно-волновая терапия была более эффективной и приемлемой в уменьшении дискомфорта и нарушения дееспособности, вызванных кокцигодинией, чем использование других физических методов. Таким образом, она была рекомендована в качестве альтернативного варианта лечения больных кокцигодинией.

Комбинация манипуляций и инъекций кортикостероидов были более эффективными в лечении кокцигодинии по сравнению с манипуляциями или только инъекциями кортикостероидов. Пациенты, прошедшие лечение, в конце года полностью избавились от боли.

У 16% пациентов (Wray) был положительный эффект от коротковолновой диатермии.

Источник: Physiopedia — Coccygodynia (Coccydynia, Coccalgia, Tailbone Pain).

Метки: боль в промежности, женское здоровье, хроническая тазовая боль

Диспареуния: помогут ли упражнения?

Диспареуния – это патологическое состояние, которое характеризуется болью, возникающей в гениталиях во время или после полового акта.

Клиническая картина

Боль может возникать в самом начале пенетрации, при глубокой пенетрации или после пенетрации. Также боль может возникать при введении тампона во влагалище или при осмотре с помощью зеркал. Обычно пациентки описывают эту боль, как пульсирующую, жгущую или ноющую.

Причины

Диспареуния может быть обусловлена одним или несколькими факторами. К ним относятся:

раздражение кожи (например, экзема или другие проблемы с кожей в области половых органов);
эндометриоз;
вестибулодиния;
вульводиния;
вагинизм;
интерстициальный цистит;
фибромиалгия;
синдром раздраженного кишечника;
воспалительные заболевания органов малого таза;
депрессия и/или тревожное расстройство;
постменопауза.

Объективная оценка

Золотым стандартом для оценки мышц тазового дна является гинекологический осмотр, который проводится квалифицированным медицинским работником с информированного согласия пациента. Это обследование позволяет оценить состояние тканей, тонус мышц тазового дна, способность сокращать и расслаблять мышцы, а также определить наличие вульводинии и/или вестибулодинии.

Оценочные шкалы

Модифицированная шкала сексуального дистресса у женщин. Это полезный инструмент для быстрого скрининга сексуальных расстройств у женщин среднего возраста. Уровень боли при диспареунии (0-10).

Лечение

Диаспареуния – это расстройство, которое требует междисциплинарного подхода — выбор специалиста зависит от причины заболевания. Например, такие проблемы, как депрессия/тревожность, стресс или история насилия, могут способствовать напряжению мышц тазового дна, а это решается только посредством психотерапевтической работы.

Физическая терапия

Друзья, этот и другие вопросы будут разбираться на семинаре Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Убедитесь, что пациент прошел обследование у врача, чтобы исключить любые дифференциальные диагнозы, которые выходят за рамки физиотерапевтической практики. Физические терапевты могут устранить факторы, способствующие диспареунии, с помощью следующих инструментов и методов.

Способствующий фактор	Инструмент/Техника
Недостаточная осведомленность о мышцах тазового дна	Оценка способности пациента чувствовать мышцы тазового дна посредством их сокращения или расслабления. Если пациент не может активизировать эти мышцы, будь то из-за недостатка силы или нарушения нейромышечного контроля, то это должно быть устранено.
Высокий тонус мышц тазового дна	Обучение техникам релаксации мышц тазового дна: ● Позы йоги, такие как поза ребенка или поза гирлянды. ● Техники осознанности и/или «квадратного дыхания» могут быть использованы для привлечения внимания к напряженным мышцам тазового дна и их последующему расслаблению. Наряду с этими методами можно использовать вагинальные вкладыши. Научите пациента двигать дилататор или вводить его в вагинальный канал параллельно с расслаблением мышц тазового дна.
Централизация боли	Если это хроническая проблема, то необходимо рассказать пациенту о принципах централизации боли.

Источник: Physiopedia — Dyspareunia.

Метки: диаспареуния, женское здоровье

Упражнения Кегеля для женщин

Упражнения Кегеля, также известные как упражнения для мышц тазового дна, названы в честь доктора Арнольда Кегеля, поскольку именно он разработал специальные упражнения для укрепления мышц тазового дна. Доктор Кегель первоначально предложил свою программу упражнений в 1948 году в качестве альтернативы хирургии, которую он считал неэффективной, а иногда и ненужной.

Эта статья будет посвящена исключительно теории и терминологии доктора Кегеля. Дополнительную информацию о мышцах тазового дна можно найти здесь и тут. Важно отметить, что выбор в пользу упражнений Кегеля должен делать врач/физиотерапевт, специализирующийся на подобных проблемах, поскольку не все дисфункции тазового дна являются результатом слабости мышц тазового дна.

Упражнения Кегеля включают в себя изометрические сокращения мышц тазового дна. Они необходимы, чтобы выработать достаточную силу, координацию и выносливость, чтобы лучше себя чувствовать после родов или бороться с процессами старения.

Три шага Кегеля

В своем подходе Доктор Кегель выделил три шага:

«Первым шагом является наружный осмотр, когда пациент находится в литотомическом положении (лежа на спине с разведенными и приподнятыми ногами)». Кегель сначала визуально наблюдал за способностью пациента втягивать внутрь структуры промежности.
«Второй шаг — вагинальное исследование, выполняемое аккуратно одним пальцем». Пальцевой осмотр преследовал двойную цель: во-первых, он позволял врачу оценить состояние лобково-копчиковой мышцы на разной глубине, а во-вторых, он позволял врачу убедиться, что пациент может идентифицировать нужную мышцу и сократить ее. Таким образом, по мнению доктора Кегеля при пальцевом необходимо идентифицировать мышцы, а не тренировать их.
Третий шаг следует сразу за вторым: «После 5–10 правильных сокращений во влагалище вводится перинеометр [инструмент для измерения силы произвольных сокращений мышц промежности], и врач, и пациент наблюдают за показаниями манометра, свидетельствующих об интенсивности мышечных сокращений». В нескольких статьях, введение устройства биологической обратной связи (то есть перинеометра) знаменует начало третьего и основного этапа в программе упражнений доктора Кегеля.

Важно отметить, что доктор Кегель определил свои упражнения не как «формальные», а как «оперативные». Т.е. вместо того, чтобы объяснять «как выполнять упражнения», он показывал, что будет измеряться, если они будут выполнены правильно с использованием его устройства. Таким образом, он изобрел и использовал первый в мире прибор с биологической обратной связью — перинеометр для объективной оценки силы мышц тазового дна как в кабинете врача, так и при ежедневном использовании пациентом в домашних условиях.

Три шага к увеличению эффективности

Научитесь напрягать мышцы вокруг влагалища/анального отверстия.
Обратите внимание, что, когда вы выполняете 1 и 2 шаги правильно, вы также должны чувствовать, что мышцы вокруг заднего прохода слегка напрягаются.
В тихой, спокойной обстановке, не отвлекаясь, попрактикуйте упражнения Кегеля и определите, как долго вы можете удерживать мышцы в сокращённом состоянии и какое количество сокращений вы можете сделать, прежде чем устанете. Не делайте более 5-10 повторений одновременно с удержанием сокращения в течение 3-5 секунд.

Как правильно тренироваться?

В общей сложности доктор Кегель рекомендовал заниматься с помощью перинеометра ежедневно в течение часа.
Нигде он не упоминает продолжительность одного сокращения, но утверждает, что «тренировки должны длиться по двадцать минут три раза в день, или всего необходимо выполнять 300 сокращений в день».
В своих схемах «давление в промежуток времени» он рисует симметричные синусоидальные волны и отмечает, что в заключительной, здоровой стадии сокращения становятся «продолжительными».
Для улучшения силы мышц тазового дна необходимо применять общие принципы укрепления мышц: перегрузка, специфичность и обратимость.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Польза упражнений Кегеля

Подготовка к родам.
Предотвращение недержания мочи и кала во время или после родов.
Улучшение способности к дефекации.
Уменьшение боли в области промежности.
Уменьшение и/или предотвращение выпадения органов малого таза.
Улучшение сексуальной функции.

Источник: Physiopedia — Kegel’s Exercise: Females.

Метки: женское здоровье, упражнения Кегеля

Фертильность и физическая терапия

Всемирная организация здравоохранения подсчитала, что более 10% женщин страдают бесплодием и недостаточностью репродуктивной функции. Бесплодие — это неспособность забеременеть, несмотря на частые половые акты. Бесплодие относится к состоянию, в котором способность к фертильности уменьшается, но не обязательно отсутствует.

Для отдельных людей и/или пар проблемы фертильности могут быть в тягость практически во всех аспектах жизни, т.е. в физическом, умственном, социальном и финансовом планах. Отношения могут страдать как с супругом или партнером, так и с друзьями и членами семьи. Это может происходить из-за чувства разочарования от благонамеренных, но нежелательных советов, которые могут восприниматься болезненно, или из-за социальной изоляции от других людей, которые могут иметь детей, а также из-за чувства стигматизации.

Работа с различными исходами ситуации при решении вопросов фертильности может быть очень эмоционально заряженной. Люди и пары могут переживать горе и страдания после нескольких выкидышей или неудачного цикла экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Также они бывают вне себя от радости от удачной попытки, несмотря ни на что, процесс может быть долгим и трудным.

Если человек использует лекарства для улучшения результатов фертильности, это часто сопровождается побочными эффектами, которые могут повлиять на него в физическом и эмоциональном планах.

Наконец, обращение за медицинской помощью по вопросам фертильности может быть очень дорогостоящим и часто не покрывается страховкой. Финансовая сторона вопроса часто является огромным препятствием для обращения за помощью по вопросам фертильности.

Этиология

Патологии, влияющие на фертильность

Овуляторная дисфункция — 21%
Поражение маточных труб — 14%
Эндометриоз — 6%
Коитальные проблемы — 6%
Поражение шейки матки — 3%
Идиопатическое бесплодие — 28%
Мужской фактор (гипогонадизм, нарушения тестикулярной функции, дисфункция семенных канальцев) — 26%

Факторы образа жизни, влияющие на фертильность, которые поддаются модификации

Курение	● негативно связано с бесплодием, особенно если курит женщина.
Масса тела	● ожирение связано с уменьшением частоты спонтанных беременностей и увеличением времени до наступления беременности; ● ожирение как у мужчин, так и у женщин негативно влияет на фертильность; ● проспективное когортное исследование (Association of fecundity with changes in adult female weight, 2015) продемонстрировало, что увеличение массы тела на каждые 5 кг связано с увеличением продолжительности попыток забеременеть на 5%; ● снижение веса рекомендуется для женщин с повышенным индексом массы тела, потому что в некоторых исследованиях ((1) Women undergoing assisted fertilisation and high-intensity interval training: a pilot randomised controlled trial, 2018; (2) Impact of obesity on infertility in women. Journal of the Turkish-German Gynecological Association. 2015) было показано, что снижение массы тела способствует спонтанному зачатию и уменьшает необходимость в лечении бесплодия; ● риск неудачного ЭКО увеличивается с ростом индекса массы тела и может быть связан с плохим качеством ооцитов, функцией яичников, качеством эндометрия или сочетанием этих факторов.
Физические упражнения	● интенсивные тренировки могут оказывать неблагоприятное влияние на фертильность у женщин с индексом массы тела <25 кг/м2, однако физические упражнения оказывают положительное влияние на фертильность у женщин с избыточным весом.
Употребление алкоголя	● умеренное употребление алкоголя у женщин и мужчин не влияет на фертильность.
Кофеин	● потребление кофеина менее 200 мг/сут как у женщин, так и у мужчин, по-видимому, не влияет на фертильность.
Стресс	● в одном исследовании (Stress, distress and outcome of assisted reproductive technology: a meta-analysis, 2011) были обнаружены негативные связи между стрессом, дистрессом и снижением шансов на беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

Курение	● негативно связано с бесплодием, особенно если курит женщина.
Масса тела	● ожирение связано с уменьшением частоты спонтанных беременностей и увеличением времени до наступления беременности; ● ожирение как у мужчин, так и у женщин негативно влияет на фертильность; ● проспективное когортное исследование (Association of fecundity with changes in adult female weight, 2015) продемонстрировало, что увеличение массы тела на каждые 5 кг связано с увеличением продолжительности попыток забеременеть на 5%; ● снижение веса рекомендуется для женщин с повышенным индексом массы тела, потому что в некоторых исследованиях ((1) Women undergoing assisted fertilisation and high-intensity interval training: a pilot randomised controlled trial, 2018; (2) Impact of obesity on infertility in women. Journal of the Turkish-German Gynecological Association. 2015) было показано, что снижение массы тела способствует спонтанному зачатию и уменьшает необходимость в лечении бесплодия; ● риск неудачного ЭКО увеличивается с ростом индекса массы тела и может быть связан с плохим качеством ооцитов, функцией яичников, качеством эндометрия или сочетанием этих факторов.
Физические упражнения	● интенсивные тренировки могут оказывать неблагоприятное влияние на фертильность у женщин с индексом массы тела <25 кг/м2, однако физические упражнения оказывают положительное влияние на фертильность у женщин с избыточным весом.
Употребление алкоголя	● умеренное употребление алкоголя у женщин и мужчин не влияет на фертильность.
Кофеин	● потребление кофеина менее 200 мг/сут как у женщин, так и у мужчин, по-видимому, не влияет на фертильность.
Стресс	● в одном исследовании (Stress, distress and outcome of assisted reproductive technology: a meta-analysis, 2011) были обнаружены негативные связи между стрессом, дистрессом и снижением шансов на беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

Лечение пациентов с проблемами фертильности

Физическая терапия

Несмотря на то, что не существует конкретных протоколов физиотерапевтического лечения бесплодия, физиотерапевты располагают хорошими возможностями для оказания помощи пациентам с различными проблемами фертильности.

Первым шагом для физиотерапевтов является информирование общественности о важности физических упражнений и коррекции веса для улучшения фертильности. Как указывалось выше, масса тела и физические упражнения влияют на фертильность, и физиотерапевты могут играть более важную роль в лечении бесплодия через разработку и реализацию разнообразных программ тренировок.

Физические упражнения являются относительно недорогим дополнением к «стандартному протоколу». Кроме того, они могут помочь в поддержании психического здоровья пациентов в это трудное время.

Конечная цель заключается в том, чтобы помочь людям в достижении их цели улучшения фертильности, поэтому важно, чтобы мы, как «поставщики медицинских услуг», были информированными и активными в решении широкого круга вопросов, которые могут повлиять на исход применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Как было сказано выше, это может быть очень трудное время, поэтому такие методы, как медитация, глубокое дыхание, управляемые образы и йога могут быть использованы для управления стрессом.

 В исследовании, проведенном Kiel и соавт. (2018), изучалось влияние высокоинтенсивных интервальных тренировок на женщин, подвергавшихся вспомогательному оплодотворению. Восемнадцать женщин с индексом массы тела более 25,0 кг/м2 были разделены на две группы: контрольная группа «стандартный протокол» (n = 10) и интервенционная группа «стандартный протокол + программа тренировок» (n = 8). Первым критерием оценки была продолжающаяся беременность, а вторым — чувствительность к инсулину, репродуктивные гормоны, поглощение кислорода и абдоминальный жир. Исследование продемонстрировало, что высокоинтенсивные интервальные тренировки положительно повлияли чувствительность к инсулину, пиковое потребление кислорода и абдоминальный жир. Также было обнаружено, что фертильность может улучшаться посредством регулирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, центрального ожирения, а также работы сердечно-сосудистой системы.

Лечебная физкультура может быть полезной, однако в некоторых случаях ее следует назначать с осторожностью, особенно если имеется риск перекрута яичника. Риск перекрута яичника возрастает с увеличением массы и размера яичника, а также у лиц, участвующих в программе ЭКО, которая стимулирует яичники, что может приводить к увеличению их размера.

Наиболее распространенные состояния, с которыми могут столкнуться физиотерапевты, включают: эндометриоз, синдром поликистозных яичников и онкология.

Медицинские мероприятия

Следующие тесты могут быть полезны для большинства пар с проблемами фертильности:

Анализ спермы для оценки мужских факторов.
Менструальный анамнез, оценка уровня лютеинизирующего гормона в моче до овуляции и/или уровня прогестерона в лютеиновой фазе для оценки овуляторной функции.
Гистеросальпингограмма или соногистерограмма с тестом проходимости маточных труб, таким как гистеросальпинго-контрастная сонография, что используется для оценки проходимости маточных труб и полости матки.
Оценка овариального резерва с помощью измерения уровня сывороточного фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола на 3-й день, и антимюллерового гормона и/или количества антральных фолликулов.
Тиреотропный гормон.

В некоторых случаях могут быть обоснованы следующие дополнительные тесты:

УЗИ органов малого таза для оценки размеров миомы матки и кист яичников.
Лапароскопия для выявления эндометриоза или другой патологии органов малого таза.

Применение вспомогательных медицинских технологий

Использование вспомогательных репродуктивных технологий зависит от ситуации конкретного человека/пары и причины бесплодия. В любом случае, пациент должен обратиться за советом к врачу, специализирующемуся на проблемах фертильности, для получения дополнительной информации об этой методике.

Источник: Physiopedia — Fertility.

Метки: женское здоровье, Фертильность

Тренировки при дисфункции мышц тазового дна

Всем известно, что физические упражнения играют ключевую роль в сохранении нашего здоровья. Они улучшают и поддерживают не только физическую форму, но также оказывают положительное влияние на психическую сферу. Когда речь заходит о подборе упражнений, то не существует универсального решения, и ваша программа тренировок должна быть адаптирована под ваши потребности. Если у вас имеются проблемы с мышцами тазового дна, то вам необходимо знать о некоторых моментах.

Что такое тазовое дно?

Тазовое дно или диафрагма таза — это мышечно-фасциальная структура, которая закрывает малый таз снизу. Мышцы тазового дна относятся к мышцам кора и функционируют вместе с глубокими мышцами спины, живота и диафрагмой с целью поддержания позвоночника и контроля давления внутри брюшной полости. Также мышцы тазового дна играют важную роль в поддержании функций органов малого таза, контроля работы мочевого пузыря и кишечника, а также половой функции, как у мужчин, так и у женщин.

Как узнать, есть ли у меня проблемы с тазовым дном?

К типичным признакам и симптомам относятся:

случайная утечка мочи/кала во время тренировок, смеха, кашля или чихания;
частые позывы к мочеиспусканию;
эпизоды неудержания кала, кишечных газов;
трудности с опорожнением мочевого пузыря и/или кишечника;
пролапс органов малого таза (ощущение дискомфорта, тяжести и выпячивания в области промежности);
боль и/или снижение чувствительности в области промежности;
боль во время полового акта;
потеря контроля над мочевым пузырем во время полового акта.

Факторы риска

Вы подвергаетесь наибольшему риску возникновения дисфункции тазового дна, если находитесь в одной или нескольких группах:

беременные женщины и женщины в послеродовом периоде;
рожавшие женщины;
женщины в периоде менопаузы и постменопаузы;
женщины, перенесшие гинекологическую операцию (например, гистерэктомию);
мужчины, перенесшие операцию по поводу рака простаты;
элитные спортсмены (например, бегуны или гимнастки).

Ваш риск возрастает, если вам свойственны следующие особенности:

вы регулярно поднимаете тяжести (например, в тренажерном зале или на работе);
вам свойственны запоры;
у вас хронический кашель или чихание из-за астмы или курения;
у вас избыточный вес, т.е. индекс массы тела более 25;
у вас была травма в области таза (например, падение) или проводилась лучевая терапия;
вам свойственны боли в пояснице.

Если вы находитесь в одной или нескольких группах риска и/или у вас есть какие-либо из перечисленных симптомов, то важно чтобы ваша программа тренировок была безопасной для мышц тазового дна.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Безопасные упражнения

упражнения в положении сидя (жим, тяга, сгибания на бицепс, разгибания коленей в тренажере);
разгибания на трицепс (лежа или в наклоне);
упражнения с гантелями на мяче;
неглубокие приседания с узкой постановкой ног;
приседания с фитболом у стены;
сгибания коленей в положении лежа на животе;
неглубокие выпады вперед;
тяга в наклоне;
упражнения на тренажере Pec Deck;
жим лежа на скамье/фитболе;
отжимания от стены;
ягодичный мостик.

Несмотря на то, что эти упражнения считаются безопасными для тазового дна, вам необходимо учитывать такие переменные, как количество повторений, используемый вес, количество подходов, продолжительность отдыха и уровень усталости, что также влияет на функцию мышц тазового дна.

Упражнения, которых желательно избегать

упражнения для абдоминальных мышц (ситапы, скручивания, кранчи, подъемы обеих ног);
ротационные упражнения с медболом;
глубокие или боковые выпады;
глубокие приседания и приседания с широкой постановкой ног;
приседания с выпрыгиванием;
подъем или жим большого веса;
тяга верхнего блока с большим весом;
жим большого веса ногами;
становая тяга;
зашагивания и сшагивания с высокой тумбы;
упражнения с отрывом обеих ног от пола (например, подтягивания или обратные отжимания);
полные отжимания;
любые другие упражнения, которые сопровождаются увеличением давления на тазовое дно.

Модификация тренировок при дисфункции тазового дна

Сила мышц тела может превышать возможности мышц тазового дна. Если у вас уже имеются проблемы или вы находитесь в группе риска, очень важно, чтобы вы тренировались, ориентируясь на «самое слабое звено», т.е. тазовое дно должно быть для вас в приоритете. Существует несколько способов модификации силовых упражнений для защиты тазового дна.

Уменьшайте вес или сопротивление, чтобы минимизировать давление на мышцы тазового дна.
Избегайте задержек дыхания, выдыхая с усилием (например, когда вы тянете, толкаете, поднимаете или опускаете вес).
Во время выполнения упражнений сохраняйте правильную постуру.
Уменьшите количество упражнений для абдоминальных мышц в вашей тренировочной программе.
Уменьшите глубину приседаний и выпадов, удерживая бедра на более высоком уровне по отношению к коленям.
Используйте преимущества положений с опорой (например, упражнения в положении сидя).
Во время выполнения упражнений держите ноги ближе друг к другу.
Поднимайте тазовое дно непосредственно перед движением и расслабляйте после его окончания.

Обратите внимание, сколько повторений можно сделать, прежде чем мышцы тазового дна начнут уставать. Вам может понадобиться увеличить время отдыха или уменьшить количество повторений, пока вы не почувствуете, что мышцы тазового дна укрепились. Таким образом, прежде чем переходить к более сложным упражнениям, вам необходимо научиться хорошо контролировать мышцы тазового дна.

Проблемы тазового дна не являются приговором, поскольку их можно лечить и во многих случаях даже вылечивать. Однако, не все проблемы с контролем мочевого пузыря или кишечника являются результатом дисфункции мышц тазового дна. Поэтому если вы страдаете какой-либо из описанных выше проблем, то прежде, чем приступать к тренировкам, вам необходимо обратиться к профильному специалисту (гинеколог, уролог), который и определит тактику лечения.

Источник: The pelvic floor and resistance exercises.

Метки: женское здоровье, мышцы тазового дна

Пудендальная невралгия

Пудендальная (от лат. pudenda — «наружные половые органы», производное от pudendum, означающее буквально «части, которых нужно стыдиться) невралгия (от греч. neuron, «нерв» + algos, «боль» — это боли в зоне иннервации нерва или нервов) — это хроническая, нейропатическая, тазовая боль, которая часто неверно диагностируется и лечится неподобающим образом. Она возникает как у мужчин, так и у женщин, хотя данные исследований свидетельствуют о том, что 2/3 случаев заболевания обнаруживается у женщин.

Основной симптом заболевания – боль в области гениталий или анальноректальной области, при этом болезненные ощущения усиливаются в положении сидя. Боль возникает в области таза и может проявляться как с одной стороны, так и с обеих сторон тела. Пациенты, страдающие пудендальной невралгией, описывают боль как жгучую, кинжальную или ноющую, колющую. Ощущения сравниваются со сдавлением, скручиванием и даже онемением.

Термин пудендальная невралгия (ПН) используется наравне с «защемлением полового нерва», хотя в 2009 г. одно из исследований пришло к выводу, что «распространенность ПН неизвестна и, вероятно, является редким явлением». Кроме того, в том же исследовании говорится, что «нет никаких доказательств, из-за которых ПН может быть приравнена к защемлению полового нерва». Это означает, что пациент может иметь все симптомы защемления полового нерва, перечисленные в критериях профессора Роберта Нантеса 2006 г., при этом не имея этого самого защемления.

Клиническая анатомия

Половой (срамной нерв) – это парный нерв, ветви которого расположены с правой и левой стороны тела человека.

Нервные корешки – S2-S4
Чувствительные ветви – иннервируют наружные половые органы мужчин и женщин, а также кожу вокруг ануса, анального канала и промежности.
Двигательные ветви – иннервируют целый ряд мышц тазового дна, наружный уретральный сфинктер и наружный анальный сфинктер.
Вегетативные – несут симпатические нервные волокна к коже дерматомной области S2-S4.

Ущемление полового нерва на разных уровнях (седалищная ость, крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки, канал Алькока) является причиной инвалидизирующей, хронической и трудноизлечимой тазовой боли. Данная боль в значительной степени многообразна и сложна, поскольку часто связана с множеством функциональных симптомов, сбивающих с толку.

Патофизиология

Точный механизм дисфункции и повреждения нерва зависит от этиологии. Повреждение может быть одно или двух сторонним.

Причинами ПН могут послужить сдавление, растяжение, прямая травма нерва, радиация. Пудендальная невралгия – это функциональное защемление, при котором боль возникает во время компрессии или растяжение нерва. Симптоматика со временем ухудшается из-за повторяющихся микротравм, что в итоге приводит к постоянной боли и дисфункциональным жалобам. Срамной нерв защемляется во время продолжительного сидения или езды на велосипеде.

Пудендальную невропатию может вызвать растяжение нерва из-за натуживания во время родов или запоров. Также к этиологическим факторам относятся занятия фитнесом, работа в тренажерном зале, приседания с весом, жимы ног, карате, кикбоксинг и катание на роликовых коньках. Виды спорта, популярные среди молодежи, считаются фактором риска, что может быть связано с костной перестройкой седалищной ости. Вибрационная травма может быть получена в результате вождения по неровным дорогам и сельскохозяйственным полям. Также пудендальную невралгию может вызвать падение на ягодицы.

Клиническая картина

Клиническая характеристика ПН – боль в области таза, которая усиливается в течение дня во время сидения и уменьшается, если пациент встает или ложится. Также среди симптомов – сексуальная дисфункция и трудности с мочеиспусканием и/или дефекацией. Для подтверждения диагноза рекомендуется пользоваться Нантскими критериями. Болевые ощущения сходы с теми, что испытывают больные при компрессионной нейропатии.

В большинстве случаев пациенты описывает нейропатическую боль как жгучую, покалывающую, либо вызывающую онемение, ухудшающуюся в положении сидя.

На ранней стадии, боль может проявляться только во время сидения, однако по прошествии времени она становится более-менее постоянной и от сидения только усиливается еще больше. Многие из пациентов с ПН не в состоянии присесть в принципе. Любопытно, что сидеть на унитазе для них гораздо менее болезненно, что связано, скорее всего, с тем, что в этом случае давление оказывается не на мышцы тазового дна, а на седалищные бугры. В основном, в течение дня боль при ПН только усиливается.

Диагностика

Диагностика ПН сильно затруднена, так как для данного заболевания не существует специфических тестов. Именно поэтому большое значение отводится тщательному сбору анамнеза и физическому обследованию.

Широкое распространение получили диагностические критерии, разработанные профессором Робертом Нантесом. Согласно его теории, при ПН должны присутствовать пять критериев: (1) боль ограничена областью, за иннервацию которой отвечает половой нерв; (2) боль преобладает во время сидения; (3) боль не заставляет пациента просыпаться; (4) отсутствуют объективные сенсорные дефекты; (5) положительный эффект от инъекций обезболивающих препаратов.

Объективно, данные критерии отражают базовый функциональный уровень пациента в начале терапии. Как только лечение началось, те же критерии могут использоваться для определения прогресса и эффективности лечения.

Физическое обследование при ПН фокусируется на обычной неврологической оценке срамного нерва. Чувствительность определяется с помощью булавочного укола на каждой ветви нерва с обоих сторон. Проверяется дорсальный нерв (иннервирует женский клитор и головку члена), промежностный нерв (задняя область половых губ и мошонки) и нижний ректальный нерв (задняя область промежности). Гораздо чаще у пациентов встречается гипералгезия, нежели гипоалгезия. Нормальная чувствительность к булавочному уколу может встречаться даже если количественное сенсорное тестирование ненормально. Давление оказывается на нерв в канале Алькока, медиально к седалищной ости, для того, чтобы вызвать болевой, мочевой или ректальный симптомы (феномен Валлея (Valleix).

МРТ позволяет классифицировать ПН в зависимости от области защемления нерва: тип I – в области седалищной вырезки, тип II – седалищной ости и крестцово-седалищной связки, тип IIIа – внутренней запирательной мышцы, тип IIIb — внутренней запирательной мышцы и грушевидной мышцы и тип IV – защемление дистальных ветвей срамного нерва.

Дифференциальный диагноз

Гендерно-нейтральные патологии: кисты Тарлова, кокцигодиния, хроническая тазовая боль (ХТБ), ишиас, синдром постоянного сексуального возбуждения (PGAD).
У мужчин: абактериальный хронический простатит, простатодиния, идиопатическая прокталгия.
У женщин: вульводиния, хроническая тазовая боль, эндометриоз, вагинизм.

Оценка исходов

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ).
Опросник боли МакГилл (McGill Pain Questionnaire, MPQ).
Опросник для диагностики вида боли (Douleur Neuropathique 4 questions — DN4).
Краткий опросник оценки выраженности болевого синдрома (Brief Pain Inventory — Short Form (BPI-sf).

Лечение

Для лечения НП целесообразно использовать три типа лекарств:

Миорелаксанты.
Анальгетики.
Противосудорожные средства.

Инвазивное лечение

Данные вмешательства выполняются опытными врачами:

Хирургическое освобождение защемленного полового нерва (в некоторых случаях после операции пациенты могут испытывать боль, и для восстановления им потребуется помощь физического терапевта).
Ботокс/инъекции ботулотоксина (тип А).
Импульсная высокочастотная стимуляция полового нерва, корешков крестцового нерва или крестцово-подвздошного сочленения.
Инъекции кортизона.
Инъекции плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP).
Инъекции гиалуроновой кислоты.
Нейромодуляция с использованием имплантированных электродов.

Отбор кандидатов на оперативное лечение обязательно должен включать однократное диагностическое введение анестетика в область полового нерва. Напомним, что данная процедура представляет собой пятый критерий диагностики ПН по Нантесу.

Клиническое ведение пациента зависит от причины, вызвавшей повреждение нерва. Когда причина не очевидна, пациентам рекомендуется сначала попробовать наименее инвазивные и наименее рискованные методы лечения.

Неинвазивная или консервативная терапия

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Физическая терапия

Долгосрочная цель физической терапии – избавление от боли и улучшение качества жизни.

Физиотерапевтический анализ включает двигательную оценку пациента. С ее помощью можно обнаружить неадекватные двигательные паттерны, которые могут быть причиной симптомов болезни. Также анализ часто включает обследование мышц таза (выполняется с большой осторожностью), что дает возможность определить способность данных мышц сокращаться и расслабляться.

Лечение включает:

беседу с пациентом о механизме боли;
коррекцию биомеханики движений, положения тела или деятельности пациента;
внутренняя мануальная терапия для облегчения здорового мышечного сокращения и расслабления (если применимо).

Упражнения на расслабление мышц тазового дна (МТД)

Это наиболее предпочтительная стратегия для тех физических терапевтов, которые специализируется на дисфункциях и расстройствах тазовой диафрагмы. Питер Доран (Peter Doran) и Мишель Коппетирс (Michel Coppetiers), два австралийских физических терапевта, провели исследование, в котором, в частности, сообщали о протоколе лечения боли в области тазового пояса при поражении полового нерва. Они добились большого успеха при работе с небольшой группой пациентов, используя внешне управляемые приемы для мобилизации крестцово-подвздошных суставов, уменьшения напряжения на крестцово-бугорных и крестцово-остистых связках. Это неинвазивный подход, который следует рассмотреть до того, как будут предприняты более агрессивные подходы.

Самопомощь при ПН:

Пациенту следует использовать подушку/валик (в виде пончика или С-образную), которая поддерживает седалищные бугры и приподнимает тазовое дно над сиденьем. Такая поддержка снимает избыточное напряжение с МТД и полового нерва. Пациенту также следует избегать положений и движений, которые провоцируют боль.

Чтобы не пропустить ничего интересного, подписывайтесь на наш Telegram-канал.

При лечении используются упражнения, расслабляющие напряженный половой нерв и обеспечивают временное облегчение боли:

Мостик с широко расставленными ногами.
Махи ногами назад в положении стоя.
Отведение и разгибание ног в положении лёжа на боку.
Разгибание ног в коленно-кистевом положении.
Поза кобры.
Прогибы спины.

Эффективность специальных упражнений или асан йоги при терапии хронической пудендальной невралгии мало изучена и требует более тщательных исследований.

Прогноз

Пудендальная невралгия сильно сказывается на качестве жизни пациента, но не влияет на ее продолжительность. Многие пациенты с ПН сообщали на медицинских форумах и в группах поддержки, что также испытывали депрессию и постоянное чувство дискомфорта. Впрочем, после правильной диагностики заболевания и по мере лечения указанные симптомы постепенно снижались.

Заключение

Пудендальная невралгия – это болезненное нейропатическое состояние, которое охватывает области дерматом, иннервируемых половым нервом. Его следует подозревать, если пациент жалуется на жгучую боль в клиторе/половом члене, наружных половых органах у женщины/мошонке у мужчин, промежности и прямой кишке. Обычно боль усиливается при сидении и снижается или проходит, когда пациент стоит. Часто проявляется сразу после операций на влагалище, травмах таза или родов. Для диагностики ПН используются критерии Нантеса. Блокады полового нерва под контролем компьютерной томографии более точны, чем трансвагинальные инъекции. В самом начале лечения факторы, провоцирующие боль, должны быть минимизированы (к ним относятся определенные действия, положения, движения), также на начальном этапе должны применяться медикаменты. У пациентов с миалгией МТД используется физическая терапия и инъекции ботокса. В случае, если консервативное лечение не дает результатов, то используется хирургическое лечение: хирургическая декомпрессия полового нерва, либо методы блокирования боли. Знания и передовой опыт в этой области быстро обновляются, в связи с чем в будущем ожидаются изменения в диагностике и протоколах лечения ПН.

Источник: Physiopedia — Pudendal Neuralgia.

Метки: женское здоровье

Диастаз прямых мышц живота

Диастаз прямых мышц живота – это состояние, при котором прямые мышцы живота расходятся по белой линии. Данное явление может возникать у женщин во время беременности или в постменопаузе. Также оно может возникать у мужчин вследствие длительных нагрузок на переднюю брюшную стенку. Диастаз ПМЖ встречается у новорожденных, и определяется как расстояние между прямыми мышцами живота, которое в этой популяции превышает 3 см.

Клиническая картина

Считается, что у взрослого человека имеется диастаз ПМЖ, если расстояние между ними составляет более ≈2.0 см. Т.е. если при пальпации между медиальными краями прямых мышц живота можно поместить 2 и более пальцев, то можно говорить о наличии диастаза ПМЖ. В клинической практике пальпации для диагностики достаточно, однако ультразвуковая визуализация позволяет произвести более точное измерение.

В настоящее время в литературе имеются противоречивые данные касательно того, какие значения можно считать надежным критерием для постановки этого диагноза. Например, Beer и соавт. считают, что у нерожавших женщин нормальная ширина белой линии должна быть менее 1.5 см на уровне мечевидного отростка, менее 2.2 см на 3 см выше пупка и менее 1.6 см на 2 см ниже пупка.

Во время беременности белая линия размягчается и расширяется, что необходимо для размещения растущего плода. Этому подвержены большинство женщин в 3-м триместре беременности.

Ведение при беременности и послеродовом периоде

Есть некоторые данные, подтверждающие идею о том, что увеличение расстояния между прямыми мышцами связано с интенсивностью боли в животе. Однако, нет никаких доказательств в поддержку того, что существует связь между диастазом и интенсивностью пояснично-тазовой боли.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Т.е. несмотря на предположение о том, что диастаз ПМЖ может быть связан с дисфункцией мышц тазового дна, у женщин, которые имеют диастаз ПМЖ, не было обнаружено слабости мышц тазового дна, пролапса органов малого таза или недержания мочи.

На сегодняшний день в литературе имеется недостаточно данных, которые могли бы служить руководством для клинической практики в отношении того, как следует работать с диастазом ПМЖ в послеродовом периоде. Ясно одно:важно информировать наших пациенток о диастазе ПМЖ.

Гимнастика в послеродовом периоде

Упражнения Кегеля

Данные упражнения помогают укрепить глубокие мышцы живота, потому что все мышцы кора сокращаются автоматически, как сплоченная группа. Эти упражнения могут выполняться на протяжении всей беременности, также они могут назначаться в раннем послеродовом периоде.

Дыхательные упражнения

Дыхательные упражнения помогают восстановить экскурсию диафрагмы. Во время беременности, диафрагма выталкивается вверх растущей маткой и теряет способность опускаться во время вдоха. Поскольку диафрагма образует верхнюю часть мышц кора, важно восстановить ее способность функционировать с полной экскурсией.

Вот 2 хороших упражнения:

Инвертированное дыхание. Пациенту необходимо лечь на спину таким образом, чтобы ягодицы лежали на подушке, т.е. были приподняты выше уровня грудной клетки. Научите пациента делать короткие, неглубокие вдохи «через тазовую диафрагму». Попросите пациента положить одну руку чуть выше лобкового симфиза и научите его чувствовать легкое движение вверх и вниз, когда он вдыхает и выдыхает. Положите другую руку пациента на грудь и скажите ему, чтобы он старался не поднимать грудь при дыхании.
Реберное дыхание. Находясь в положении сидя, пациент должен положить свои руки на боковые поверхности грудной клетки. Научите его «дышать в ладони» и чувствовать боковое расширение грудной клетки при вдохе и движение грудной клетки к средней линии во время выдоха.

Упражнения для кора

Существует множество упражнений, которые могут быть использованы для восстановления функции мышц кора после беременности и родов.

Меры предосторожности: ситапы и кранчи

Данные упражнения повышают внутрибрюшное давление, что может быть нецелесообразным во время беременности и при восстановлении мышц живота и тазового дна в послеродовом периоде.

Мануальная терапия

После беременности женщины, как правило, стоят с выраженным передним наклоном таза или с тазом, выдвинутым вперед. Для того, чтобы противостоять силе гравитации, их тела за время беременности прибредают ригидность в области грудо-поясничного перехода, а также в ягодичной области. Некоторые называют это привычкой «разгибать спину и сжимать ягодицы». Поэтому, помимо укрепляющих упражнений показаны мануальная терапия и релаксационные техники.

Активность повседневной жизни

Важно научить пациенток выполнять повседневные дела без повышения давления в брюшной полости. Например, чтобы присесть в кровати сперва необходимо повернуться на бок и затем оттолкнуться руками, вместо того чтобы сразу присесть, как мы это делаем, качая пресс. Важно отказаться от привычки сидеть ссутулившись, это тоже повышает внутрибрюшное давление.

Другие активности, когда нужно быть осторожным, — это выход из ванны, подъем и переноска детей старшего возраста или тяжелых предметов во время беременности и в раннем послеродовом периоде.

Абдоминальная поддержка

Использование бандажа в послеродовом периоде может оказаться полезным для некоторых женщин, но неправильное или чрезмерное его использование может привести к возникновению дополнительных проблем. Если в этом нет острой необходимости, лучше не использовать бандаж в третьем триместре беременности и через 6 недель после родов (даже если есть рахождение прямых мышц живота на 2 и более пальцев).

Источник: Physiopedia — Diastasis recti abdominis.

Метки: женское здоровье

Безопасно ли тренироваться во время беременности?

Женщинам из группы с низким риском при беременности рекомендованы умеренные физические нагрузки общей продолжительностью не менее 150 минут в неделю (или по 20-30 минут в день) (ACOG, 2015). Профессиональные спортсменки и женщины, которые до беременности активно занимались спортом, могут в значительной степени сохранить свои тренировочные привычки. В то же время женщинам малоактивным рекомендуется очень плавно увеличивать нагрузку, постепенно добавляя новые упражнения в свою тренировку, чтобы не навредить ни своему здоровью, ни здоровью малыша. (ACOG, 2015; da Silva, Ricardo, Evenson, и Hallal, 2017). Тем не менее, сообщалось, что лишь 5-15% беременных следуют этим рекомендациям (Gjestland, Bø, Owe, & Eberhard-Gran, 2013; Nascimento, Surita, Godoy, Kasawara, и Morais, 2015), и что более 50% женщин перестают заниматься спортом после наступления беременности (Nascimento и соавт., 2015).

Польза от физических занятий во время беременности

Принимая во внимание тот факт, что роды потребуют от женщины много физических сил, разумным будет подойти к родам в хорошей физической форме (Sagedal и соавт., 2013). Существует ряд преимуществ от физических упражнений во время беременности как для матери, так и для ребенка (см. рисунок), в числе которых — снижение избыточного веса, снижение риска гестационного диабета, гипертонии и макросомии, то есть всех тех факторов, которые сейчас связывают с возросшей частотой детского ожирения. Но, несмотря на все перечисленные эффекты, большинство врачей не напутствуют своих малоподвижных пациенток на занятия (McGee и соавт., 2018).

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Опасения по поводу занятий во время беременности

Несмотря на все вышеперечисленные положительные эффекты от физических упражнений, существуют стойкие опасения по поводу негативного воздействия на плод из-за занятий матери. В числе таких опасений – плацентарная гипоксия и фетальная брадикардия, низкий вес при рождении, недоношенность и риск выкидыша (Bø, Artal, Barakat, Brown, Dooley, и соавт., 2016). Впрочем, данных, которые бы подтверждали упомянутые риски при физических нагрузках, собрано крайне недостаточно. Одна из рекомендаций была сформулирована в ходе исследований на шести профессиональных спортсменках, у которых было обнаружена транзиторная брадикардия плода во время выполнения упражнений с интенсивностью, равной 90% от максимальной частоты сердечных сокращений (МЧСС). Основываясь на полученных результатах, женщинам было не рекомендовано выполнять упражнения с такой интенсивностью (Salvesen, Hem, & Sundgot-Borgen, 2012). Опасение по поводу выкидыша, по-видимому, могут иметь основания только в отношении тяжелых тренировок во время фазы имплантации эмбриона (Bø, Artal, Barakat, Brown, Dooley и др., 2016).

Что можно и что нельзя

К безопасным упражнениям во время беременности относятся ходьба быстрым шагом, плавание, аквааэробика, бег трусцой и обычный бег (последнее касается тех женщин, которые регулярно бегали и до беременности) (Haakstad, Dalhaug, и Torstveit, 2018). С течением беременности, возможно, понадобится внести некоторые корректировки в занятия. К примеру, если бег становится некомфортным, его можно заменить на тренировку на эллиптическом тренажере или энергичную ходьбу. Чувство меры и здравый смысл – ключ к безопасным тренировкам во время беременности. Это означает, что женщине в положении следует избегать перегрева, переутомления, обезвоживания, контактных видов спорта, где существует опасность травматизации (хоккей, боевые искусства, гандбол), занятий с риском падения (верховая езда, спортивная гимнастика, спуск с горы на велосипеде, горнолыжный спорт). Следует воздержаться от классов горячей йоги, ныряния с аквалангом, прыжков с парашютом. К абсолютным противопоказаниям к занятиям относятся укорочение шейки матки, предлежание плаценты после 26 недели беременности, стойкие кровотечения и рестриктивные заболевания легких (Haakstad и соавт., 2018).

Малым можно многого достичь

Тошнота и утомляемость – частые и неприятные спутники на ранних сроках беременности (Bø, Artal, Barakat, Brown, Davies, и соавт., 2016), которые по вполне понятным причинам снижают мотивацию к длительным тренировкам. В этом контексте важно помнить, что связь между физической активностью и пользой для здоровья имеет дозозависимый характер, т.е. 10 минут в день гораздо лучше, чем ничего. У физически активных женщин и даже у профессиональных спортсменок в первом триместре интенсивность тренировок достаточно сильно снижается, после чего снова увеличивается во втором триместре и снова немного сокращается в третьем (Nascimento и соавт., 2015; Solli и Sandbakk, 2018). Растить ребенка – физически затратная работа, и беременность — это также период времени, когда особенно важно слушать сигналы своего организма и отдыхать с чистой совестью, когда это необходимо. Тем не менее, нельзя пренебрегать положительными эффектами от регулярной физической нагрузки во время беременности. И также стоит отменить, что упражнения – эффективный и безопасный способ снизить жалобы на самочувствие в этот период.

Источник: Is it safe to exercise during pregnancy? BJSM. (2019).

Метки: женское здоровье

Синдром тазового венозного полнокровия

Синдром тазовой конгестии или синдром тазового венозного полнокровия – это состояние, которое возникает в результате поражения овариальных вен и характеризуется венозным застоем в органах малого таза. Недостаточность вен тазового сплетения приводит к их расширению и хронической тазовой боли.

Эпидемиология

Это состояние чаще всего наблюдается у женщин детородного возраста или старше. Большинство женщин имели в анамнезе несколько беременностей. Также этот синдром может возникать у мужчин, что проявляется варикозно расширенными венами мошонки. Кроме того, это является причиной около 10-15% обращений к гинекологам, урологам или другим специалистам, связанным с болью в области таза.

Этиология

Женщины, родившие двух и более детей, более восприимчивы к возникновению СТВП. С каждой беременностью внутрисосудистый объем может увеличиваться до шестидесяти процентов. По мере того, как увеличивается внутрисосудистый объем, увеличивается венозное растяжение. Если яичниковая вена подвержена чрезмерному растяжению, может возникнуть клапанная недостаточность, что приведет к возникновению СТВП. Также было высказано предположение, что эстроген может играть роль в ослаблении венозных стенок, поэтому следует тщательно рассмотреть вопрос о назначении гормональных препаратов.

Другой причиной СТВП могут быть анатомические аномалии. Ретроаортальная почечная вена может привести к обструкции яичниковой вены и, следовательно, варикозному расширению вен малого таза. Почечная или яичниковая вены могут сдавливаться верхней брыжеечной артерией. Эта патология была описана в литературе как «синдром щелкунчика» или аорто-мезентериальный пинцет. Общая подвздошная вена может сдавливаться между общей подвздошной артерией и краем тазовой кости. Полученный компрессионный каскад может привести к варикозному расширению вен малого таза или даже к илеофеморальному тромбозу.

К возникновению СТВП могут привести осложнения вследствие хирургических операций. Наиболее частой причиной является нефрэктомия. Во время этой процедуры возможно повреждение овариальной вены.

Читайте также статью: Анатомия тазового дна.

Клиническая картина

Синдром тазовой конгестии может существовать бессимптомно и долгое время оставаться не диагностированным. Это состояние может сопровождаться постоянной или периодической болью внизу живота или тазовой болью, интенсивность которой может колебаться от тупой до острой боли. Продолжительность боли может длиться более 6 месяцев. Боль может локализоваться с одной или с двух сторон. Боль обычно усиливается к концу дня, а также при длительном стоянии или сидении. Кроме того, боль может быть связана с менструальным циклом.

Про хроническую тазовую боль можно почитать здесь.

Дополнительные симптомы, связанные с синдромом тазового венозного полнокровия (СТВП), представлены ниже:

Болезненность при глубоком пальпации яичников.
Диспареуния.
Наличие варикозного расширения вен ягодиц и/или нижних конечностей.
Головная боль.
Желудочно-кишечные боли/дискомфорт.
Дисфункция кишечника и мочевого пузыря.
Усталость.
Бессонница.
Ощущение тяжести в нижней части живота или области промежности.
Боль в пояснице усиливается при стоянии в вертикальном положении.
Депрессия.
Выделения из влагалища.
Дисменорея.
Отек вульвы.
Пояснично-крестцовая нейропатия.
Дискомфорт в прямой кишке.

Сопутствующие заболевания

С синдромом тазовой конгестии часто связаны разнообразные нарушения периферического кровотока.

Диагностика

СТВП часто пропускается из-за диагностики в положении на спине (уменьшение венозного полнокровия), обычно используемого для осмотра. Наличие СТВП может быть обнаружено с помощью лапароскопии, гистероскопии или другой визуализации (например, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвука). Золотым стандартом лечения СТВП на сегодняшний день является тазовая венография.

Ignacio и соавт. обнаружили два основных способа визуализации, используемых для получения дополнительной информации о венозном кровотоке и обнаружения наличия варикозного расширения вен в области таза, которые включают:

УЗИ органов малого таза, которое обеспечивает более динамичное изображение кровотока;
КТ, используемая для выявления варикозного расширения вен малого таза, является более чувствительной, чем ультразвуковая диагностика.

Ignacio и соавт. также разработали критерии для сонографической диагностики:

Яичниковые вены > 4 мм в диаметре.
Расширенные и извилистые вены малого таза.

Ретроградный, и уменьшенный поток крови < 3 см/с (особенно левой овариальной вены).

Дифференциальная диагностика

Из-за особенностей клинической картины СТВП дифференциальная диагностика довольно обширна:

Патология кишечника.
Онкология.
Эндометриоз.
Фиброма матки.
Фибромиалгия.
Киста яичника.
Воспалительные заболевание органов малого таза.
Порфирия.
Выпадение матки.
Ортопедическая, неврологическая или урологическая патология.
Лейомиома.
Аденомиоз.
Синдром щелкунчика.
Синдром раздраженного кишечника.
Дивертикулит/дивертикулез/дивертикул Меккеля.
Интерстициальный цистит.
Фасциит.
Психосексуальные расстройства.
Депрессия.

Лечение

Первой линией лечения СТВП являются анальгетики (включая нестероидные противовоспалительные препараты). Если ситуация не разрешается, имеет смысл обратиться к интервенционному радиологу. Наиболее успешным вариантом лечения СТВП является эмболизация пораженных сосудов. Эмболизация варикозных вен – это амбулаторная процедура, выполняемая интервенционными рентгенологами, которая может уменьшить или устранить симптомы, связанные с СТВП. Эта процедура выполняется только после тщательного сбора анамнеза, физического осмотра и изучения изображений, выполненных врачом. Процедура выполняется в положении сидя, под местной анестезией, посредством визуализации в реальном времени. Уменьшение симптомов можно ожидать через 2-4 недели после операции, что наблюдается у 75-80% женщин.

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

Ignacio и коллеги упомянули несколько методов лечения СТВП:

Аналоги гормонов.
Хирургическое перевязывание вен яичников.
Гистерэктомия.
Транскаттерная эмболизация.
Психотерапия.
Прогестины.
Флеботоники.
Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) при заместительной гормональной терапии.
Дигидроэрготамин.
НПВП.

Физическая терапия

На сегодняшний день нет исследований, посвященных роли физиотерапии в лечении СТВП. Однако, дисфункция мышц тазового дна и СТВП часто сочетаются. Поэтому, человек может обратиться к физиотерапевту, специализирующемуся на тазовой дисфункции из-за хронической боли или недержания мочи. Специалист проведет тщательную оценку и разработает программу тренировок, основанную на нарушениях пациента. В этом смысле физиотерапия может быть полезна, поскольку улучшает работу тазовой мускулатуры.

Источник: Physiopedia — Pelvic Congestion Syndrome.

Метки: женское здоровье, хроническая тазовая боль

Опущение органов малого таза

Пролапс тазовых органов – это смещение органов малого таза до влагалищного входа или ануса или выпадение за их пределы. Как правило, заболевание является следствием несостоятельности мышц тазового дна.

Выделяют следующие виды пролапсов:

Цистоцеле — выпадение мочевого пузыря во влагалище.
Уретроцеле — опущение проксимальных отделов уретры.
Опущение матки.
Пролапс купола влагалища — опущение стенок влагалища.
Энтероцеле – опущение петель тонкой кишки.
Ректоцеле – выпадение прямой кишки.

Клиническая анатомия

Подробный обзор по анатомии тазового дна смотрите здесь: http://kinesiopro.ru/blog/anatomija-tazovogo-dna/

Этиология

Пролапс органов малого таза относится к полиэтиологическим заболеваниям. Предпосылками могут стать психологические, анатомические, репродуктивные и генетические особенности, а также образ жизни. Но главный этиологический фактор – это несостоятельность мышц тазового дна.

Клиническая картина

Опущение органов малого таза характеризуется множеством симптомов, среди которых преобладают:

вагинальное выбухание;
тазовая боль;
ощущение давления и тяжести в области таза;
недержание мочи или кала, затруднение актов мочеиспускания и дефекации;
ухудшение качества жизни, трудности в сексуальной сфере, необходимость менять привычный образ жизни.

Факторы риска

Факторы риска весьма разнообразны. Для первичного пролапса ими могут стать:

беременность и роды;
ожирение/особенности конституции тела;
респираторные заболевания, в том числе хронический или продолжительный кашель;
опухолевые процессы в органах малого таза;
гистерэктомия (удаление матки);
генетическая обусловленность, связанная со слабостью соединительной ткани;
влагалищное родоразрешение увеличивает риски пролапса тазовых органов в 5.56 раз;
гипертензия и сахарный диабет вместе дают увеличение риска в 1,9 раз;
большой вес при рождении;
возраст;
наличие родов в анамнезе (рождение плода со сроком гестации не менее 24 недель).

Также пациентки могут сталкиваться с повторным пролапсом. Рецидивы возможны на третьей или четвертой стадии опущения органов малого таза, которые являются наиболее тяжелыми.

Лечение

Лечение пролапса органов малого таза возможно с помощью консервативного подхода (для пациенток с легкой степенью заболевания, а также при наличии противопоказаний к операции), а также с помощью хирургического вмешательства. К консервативным методам относятся тренировка мышц тазового дна и использование специальных приспособлений (пессариев).

Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…

В 2016 г. Panman с коллегами опубликовали результаты своего двухлетнего исследования, в котором приняли участие женщины, достигшие 55-летнего возраста, с легкой степенью пролапса тазовых органов. Участницы были поделены на две группы: первая группа регулярно выполняла упражнения для мышц тазового дна, во второй группе проводилось только динамическое наблюдение. В итоге женщины из активной группы продемонстрировали значительное снижение симптомов заболевания. Кроме того, было обнаружено, что наибольший эффект от занятий наблюдался у женщин, у которых на начальном этапе исследования симптоматика была более выраженной.

Тренировка мышц тазового дна включала:

Объяснение устройства тазового дна, описание процесса работы мышц.
Инструктаж по сокращению и расслаблению мышц тазового дна. При возникновении трудностей с нахождением нужных мышц, участницам предлагалось провести мануальное самообследование. При недостаточном контроле мышц, женщины могли использовать электрическую стимуляцию или тренажеры с биологической обратной связью.
Общую программу тренировок, которая позже корректировалась с учетом индивидуальных особенностей.
Обучение правильному сокращению мышц тазового дна до и во время увеличения внутрибрюшного давления (при гипертонусе мышц тазового дна акцент делался на расслабление мышц).
Личные консультации с физическим терапевтом, моральная поддержка и мотивация на регулярное выполнение упражнений (3-5 дней в неделю по 2-3 раза в день).

Метки: женское здоровье