Тазобедренный сустав и тазовое дно (ТД) обычно оцениваются и лечатся как разобщенные зоны. Кроме того, одни физические терапевты, занимающиеся вопросами здоровья ТД (женского или мужского), как правило, специализируются только на этой области, при этом оценка и лечение, по понятным причинам, сосредоточены преимущественно на «внутритазовых» механизмах. Другие физические терапевты, занимающиеся проблемами мышечно-скелетной системы, обычно очень рады «оставить это специалистам по здоровью ТД», довольствуясь «внетазовыми» механизмами.
Однако, то, что происходит в полости малого таза, может влиять на внетазовые симптомы и дисфункции. И наоборот. Достаточно ли осведомленности, общения и совместной разработки стратегий обследования и лечения, учитывающих как внутреннюю, так и внешнюю состовляющие проблемы? Часто это не так.
Физические терапевты, специализирующиеся на проблемах ТД, могут назначать, например, упражнения для расслабления мышц промежности, но эти упражнения могут быть провокационными для сопутствующей патологии тазобедренного сустава, которая сама может способствовать дисфункции ТД. Специалист по проблемам мышечно-скелетной системы и спортивному здоровью также может назначить упражнения для тазобедренного сустава, которые могут не подойти для пациента с проблемой ТД.
Такая ситуация может быть крайне запутанной и разочаровывающей для пациента, при этом эффективность обоих вмешательств может приводить к негативным последствиям. Ради наших пациентов, страдающих заболеваниями тазобедренного сустава и ТД, давайте объединим усилия!
Вот о чем мы будем говорить:
- ТД и его анатомическая связь с мышцами бедра.
- Взаимодействие между функцией ТД и мышцами бедра у здоровых людей.
- Функция тазобедренного сустава у пациентов с дисфункцией ТД.
- Эффект от тренировки мышц бедра у людей с дисфункцией ТД.
- Влияние остеоартрита и эндопротезирования тазобедренного сустава на дисфункцию мышц ТД.
- Соображения по поводу совместного лечения заболеваний тазобедренного сустава и дисфункции ТД.
Тазовое дно и его анатомическая связь с мышцами бедра
Возможности ТД. Может ли оно работать самостоятельно?
ТД не является «маленьким островком» — оно имеет важные связи с «внешним миром», который существует во внетазовой среде. По сравнению с другими скелетными мышцами, мускулатура ТД относительно тонкая, с небольшой физиологической площадью поперечного сечения (ФППС) — предиктора генерации силы (Tuttle, 2014). Например, средняя ФППС многораздельной мышцы поясницы составляет 23,9 см2 , что более чем в 30 раз превышает ФППС мышц ТД. В то время как здоровое ТД способно противостоять внутрибрюшному давлению, возникающему при выполнении повседневной деятельности с низкой нагрузкой, такой как стояние и сидение, эти мышцы сами по себе не способны создать достаточное напряжение, чтобы противостоять силам, возникающим при выполнении более сложных задач, таких как приседание с отягощением (15 кг) или прыжки. Предполагается, что дополнительная поддержка для удовлетворения этих более высоких требований обеспечивается за счет неконтрактильных элементов соединительной ткани, фасциальных прикреплений и внетазовых мышечных прикреплений, в основном за счет вклада внутренней запирательной мышцы (ВЗМ).
Тазовое дно и внутренняя запирательная мышца
В настоящее время растет интерес к взаимосвязи между тазобедренным суставом и ТД, при этом ВЗМ является ключевым объектом внимания из-за ее тесной структурной связи с мускулатурой ТД. Данная мышца огибает внутреннюю поверхность нижней части таза, беря начало от запирательной мембраны и седалищно-лобковой ветви. Она выходит из таза через малое седалищное отверстие и вместе с верхней и нижней близнецовыми мышцами проходит по задней поверхности тазобедренного сустава и прикрепляется к медиальной поверхности большого вертела бедренной кости. Эта мышца является глубоким наружным ротатором бедра, а также абдуктором (при согнутом бедре) (Hodges, 2014). Считается, что ВЗМ обеспечивает поддержку тазобедренного сустава сзади, а также может играть определенную роль в усилении функции мышц ТД (благодаря тесной связи с сухожильной дугой мышцы, поднимающей задний проход). Это широкая апоневротическая оболочка, которая действует как подвесной мост, проходящий от лобковой кости спереди до седалищных костей сзади, с каждой стороны таза. Эта фасция связана с лежащей ниже ВЗМ и обеспечивает важное латеральное начало для мышцы, поднимающей задний проход (Ashton-Miller, 2007).
Взаимодействие между функцией ТД и мышцами бедра у здоровых людей
В ряде исследований изучалась взаимосвязь между функцией ТД и мышцами бедра у здоровых людей.
Непосредственное влияние сокращения мышц бедра на функцию мышц ТД
В одном из исследований Amorim и соавторы (2017) измеряли генерацию силы мышц ТД с помощью интравагинального динамометра во время выполнения трех различных заданий в положении лежа — 1) изолированного сокращения мышц ТД, 2) сокращения мышц ТД в сочетании с отведением бедра (30% и 50% максимального усилия на бедро) и 3) сокращения мышц ТД в сочетании с приведением бедра (30% и 50% максимального усилия на бедро). Испытания проводились на 20 здоровых, небеременных женщинах в возрасте 27,2 ± 5,3 лет. Исследователи сообщили, что изометрическая аддукция или абдукция бедра в сочетании с сокращением мышц ТД не привели к значительному увеличению внутривлагалищной силы или выносливости, и поэтому пришли к выводу, что использование совместного сокращения бедра не оправдано для тренировочных программ, направленных на увеличение силы и выносливости мышц ТД.
Аналогичным образом, Wang и коллеги (2021) измеряли подъем основания мочевого пузыря при надлобковом УЗИ для оценки функции ТД в трех условиях — 1) изолированное активное сокращение мышц ТД, 2) изометрическое сокращение наружных ротаторов на 50% от максимального усилия и 3) одновременное активное сокращение мышц ТД и наружных ротаторов у 13 здоровых взрослых женщин (средний возраст 23,8 ± 2,8 года). Позиция для тестирования представляла собой положение лежа на спине, согнув бедра под углом 45°, в форме буквы «V» — колени врозь, пятки вместе и пальцы ног наружу. По данным ученых, изолированное изометрическое наружное вращение бедра (на 50% от максимального сокращения) приводило к подъему основания мочевого пузыря в среднем на 2,4 ± 0,48 мм без произвольной активации мышц ТД. Однако тот факт, что произвольная активация только мышц ТД привела к наибольшему подъему основания мочевого пузыря, позволил им сделать вывод, что использование наружной ротации бедра при тренировке мышц ТД не оправдано для увеличения силы мышц ТД.
Однако общим для обоих вышеуказанных исследований является то, что участники должны были сосредоточиться на поддержании силы мышц бедра на уровне 30% или 50% от максимального сокращения мышц, либо сопоставляя свои усилия с визуальным показателем силы (Ashton-Miller, 2007), либо с показаниями динамометрии (Amorim, 2017). Сопоставление усилий требует значительного внимания и нагрузки на нервную систему и может повлиять на интенсивность совместного сокращения мышц ТД.
В другом исследовании, в котором приняли участие 21 женщина (43,7 ± 11,3 года), оценивалось давление, создаваемое ТД при сокращении внутренних ротаторов, наружных ротаторов, абдукторов и аддукторов бедра, а также большой ягодичной мышцы в положении лежа на спине (Kruger, 2019). Было обнаружено, что активация мышц бедра приводила к тому, что давление в мышцах ТД составляло около 30% или менее от того, которое создавалось при целенаправленном сознательном сокращении мускулатуры ТД. Интенсивность сокращения мышц бедра не была указана, поэтому неясно, были ли упражнения для бедер достаточно интенсивными. Авторы пришли к выводу, что одной только тренировки мышц бедра будет недостаточно для активации ТД в достаточной степени, чтобы вызвать тренировочный эффект, поэтому данные упражнения не могут быть рекомендованы.
Тренировочный эффект укрепления мышц бедра на функцию мышц ТД
Tuttle и коллеги (2016) исследовали тренировочный эффект укрепления наружных ротаторов бедра на функцию мышц ТД. Сорок здоровых небеременных женщин в возрасте от 18 до 35 лет были рандомизированы в группу упражнений или в контрольную группу. Группа упражнений выполняла укрепление наружных ротаторов бедра 3 дня в неделю в течение 12 недель в положении на боку и стоя. Генерация силы мышцами ТД, измеренное перинеометром Peritron (датчик давления во влагалище), увеличилось почти на 50% после этого периода тренировок, а сила наружных ротаторов увеличилась примерно на 20%. Механизм, лежащий в основе изменений силы ТД, не может быть четко определен. Увеличилась ли сила за счет увеличения силы ВЗМ? Конечно, во время этих упражнений работали и другие мышцы, но это не измерялось. Участников не инструктировали об этом, но автоматическое совместное сокращение мышц ТД, особенно при выполнении упражнений с отягощением, скорее всего, имело место. Кроме того, не было возможности ознакомить участников с тем фактом, что функция мышц ТД является ключевым интересом данного исследования.
Функция тазобедренного сустава у пациентов с дисфункцией ТД
Что мы знаем о функции тазобедренного сустава у людей с дисфункцией ТД? Существует ли взаимосвязь?
В контролируемом исследовании 42 женщин (21 пара), страдающих ургентным недержанием мочи или учащенным мочеиспусканием, было обнаружено, что у этих женщин сила абдукторов и наружных ротаторов бедра при динамометрии значительно меньше, чем у женщин без аналогичных симптомов. Однако между группами не было выявлено различий в силе или выносливости мышц ТД, измеренных с помощью вагинальной манометрии (внутренний датчик) (Foster, 2021). Аналогичным образом, Hartigan и коллеги (2019) обнаружили, что у женщин со стрессовым недержанием мочи сила наружной ротации и абдукции бедра ниже, чем у женщин без стрессового недержания мочи. Эти различия были значительными по величине и, вероятно, клинически значимыми: дефицит абдукции бедра составил 40,9% и 32,1% (доминантная и недоминантная конечности), а дефицит наружной ротации — 15,9% и 18,0% в группе со стрессовым недержанием мочи. Они также обнаружили, что между группами не было разницы в работе мышц ТД. Не то чтобы у пациентов со стрессовым недержанием мочи была хорошая функция мышц ТД, но у контрольной группы наблюдался аналогичный дефицит. Большинство участников не могли удерживать сокращение мышц ТД в течение 10 секунд и имели силу 3+ или меньше по внутренней оценке.
Таким образом, взаимосвязь между дисфункцией мышц тазобедренного сустава и ТД неясна.
Способны ли люди с дисфункцией мышц ТД снизить вероятность развития симптомов недержания мочи, если их функция мышц тазобедренного сустава адекватна? Компенсирует ли улучшенная функция ВЗМ дефицит мышц ТД? Двигаются ли люди с лучшей функцией мышц тазобедренного сустава таким образом, чтобы с меньшей вероятностью привести к острой нагрузке на ТД и последующему ургентному или стрессовому недержанию мочи? Является ли это просто ассоциацией, а не причинно-следственной связью?
Эффект от тренировки мышц бедра у людей с дисфункцией ТД
Если существует взаимосвязь между функцией мышц бедра и ТД, можем ли мы улучшить дисфункцию ТД путем улучшения функции мышц бедра?
Jodre и соавторы (2014) сравнили программу тренировки мышц ТД с программой тренировки наружной ротации бедра у 27 женщин со стрессовым недержанием мочи (возраст 53,87 ± 12,75 лет). Они обнаружили схожее уменьшение симптомов стрессового недержания мочи в обеих группах, при этом в группе тренировки бедра наблюдалось несколько более быстрое уменьшение частоты зарегистрированных утечек в неделю. В другом исследовании оценивалась способность программы упражнений для бедер улучшать внутривагинальное давление при сжатии у 25 пожилых женщин (66,31 ± 14,69 лет) со стрессовым недержанием мочи или без него (Tuttle, 2020). Участницы проходили 12-недельную концентрическую, изометрическую и эксцентрическую тренировку наружных ротаторов бедра, без указания на включение мышц ТД, выполняемую 3 раза в неделю. Наряду с увеличением силы наружных ротаторов бедра, у участников в среднем на 35% улучшилось внутривагинальное давление при сжатии, и авторы пришли к выводу, что «упражнения на наружную ротацию бедра могут быть эффективны в качестве косвенной формы тренировки мышц ТД».
В другом рандомизированном клиническом исследовании (Tamaki, 2014) сравнивалось влияние только укрепления мышц ТД и укрепления мышц ТД плюс упражнений для мышц бедра на симптомы стрессового недержания мочи и функцию мышц ТД. Укрепление мышц ТД включало упражнения для ягодичных мышц и мышц-аддукторов бедра. Группа, выполнявшая одновременно упражнения для мышц бедра и ТД (n=22), сообщила о лучшем результате в плане уменьшения частоты ежедневных утечек мочи, чем группа, выполняющая только упражнения для мышц ТД (n=21), хотя различий между группами в увеличении силы мышц ТД не было. Это указывает на то, что улучшение показателей при стрессовом недержании мочи не было обусловлено исключительно увеличением силы мышц ТД.
Влияние остеоартрита и эндопротезирования тазобедренного сустава на дисфункцию мышц ТД
Есть ли у людей с заболеваниями тазобедренного сустава симптомы недержания и изменяет ли лечение заболеваний тазобедренного сустава эти симптомы?
Имеется мало данных о распространенности дисфункции мышц ТД и симптомов недержания у пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава, но имеющаяся информация позволяет предположить, что это, скорее всего, распространенная проблема, по крайней мере, для женщин. Tamaki и коллеги (2014) сообщили, что 41% (81/189) женщин в их проспективном исследовании пациентов, поступивших на тотальную артропластику тазобедренного сустава, сообщили о симптомах недержания мочи. В другом недавнем проспективном исследовании сообщалось об аналогичной распространенности симптомов недержания мочи у 38% (70/183) женщин, поступивших на тотальную артропластику тазобедренного сустава, которые определялись как оценка ≥1 по краткой форме опросника Международной консультации по недержанию (ICIQ-SF) (Martines, 2022).
В обеих работах предполагается, что между недержанием мочи и остеоартритом тазобедренного сустава может существовать связь, опосредованная атрофией ВЗМ, которая часто встречается у пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава, и изменением его положения. Более ротированное кнаружи положение бедра может уменьшить напряжение во ВЗМ, тем самым снижая ее способность помогать в передаче усилия на мышцу, поднимающую задний проход.
Для подтверждения этой связи были также проанализированы данные о послеоперационных изменениях недержания мочи. В работе Tamaki (2014) сообщается, что симптомы недержания мочи уменьшились у 64 % пациентов после тотальной артропластики тазобедренного сустава с использованием прямого переднего подхода. Baba и соавторы (2014) сравнили влияние переднего подхода и заднего подхода при тотальной артропластике тазобедренного сустава на предоперационное недержание мочи у 76 пациенток. Недержание мочи уменьшилось после операции у восьми пациентов (22,2 %), немного уменьшилось у одного (2,8 %), осталось неизменным у 26 (72,2 %) и немного усугубилось у одного (2,8 %) в группе переднего подхода. В когорте пациентов с задним подходом недержание мочи после операции уменьшилось у одного (2,5 %), осталось без изменений у 30 (75 %), слегка усугубилось у четырех (10 %) и усугубилось у пяти (12,5 %). Их вывод заключался в том, что в то время как операция при переднем подходе уменьшает симптомы недержания мочи, задний подход, скорее всего, усугубит состояние из-за поражения сухожилия ВЗМ, которое отделяется и затем восстанавливается во время операции. Однако в недавнем исследовании Martines и коллег (2022) сообщается о значительном уменьшении симптомов недержания мочи после артропластики при заднем подходе в общей выборке и в подгруппе с предоперационным недержанием мочи (≥1 балла по шкале ICIQ-SF). В последнее время, безусловно, стало уделяться более пристальное внимание достижению более полного восстановления задней части капсулы и глубоких наружных ротаторов с целью снижения риска заднего вывиха при операциях с задним доступом. Эти риски, по-видимому, действительно снизились (Tay, 2019), что также возможно, положительно повлияло на восстановление функции мышц ТД.
Как именно эндопротезирование тазобедренного сустава уменьшает симптомы недержания мочи?
В качестве важного механизма было предложено улучшение силы атрофированной/заторможенной ВЗМ. Сообщалось, что изменения происходят быстро, поэтому гипертрофия мышц не может быть основным или единственным механизмом. В японском исследовании (Okumura, 2017) оценивалось влияние тотальной артропластики тазобедренного сустава с передним подходом на недержание мочи у 50 пациентов, у которых были выявлены остеоартрит тазобедренного сустава и стрессовое недержание мочи, ургентное недержание мочи или смешанное недержание мочи. Через три месяца после операции по замене тазобедренного сустава 36 из 50 пациентов (72%) сообщили об улучшении или полном исчезновении симптомов недержания мочи, причем наилучшие результаты были получены при смешанном и стрессовом недержании мочи.
Интересно, что улучшения отмечались уже через 3 дня после операции (Okumura, 2017). Возможно, что удаление ноцицептивных структур сустава может немедленно уменьшить артрогенное торможение ВЗМ. В качестве альтернативы или дополнения авторы предположили, что ранние изменения могут быть связаны с немедленным изменением напряжения мышечно-сухожильной структуры мышцы. Это может быть связано со смещением чашки, длиной или расположением стержня и относительным смещением большого вертела. Положительные изменения функции ТД могут наступить очень быстро, если ВЗМ была относительно напряжена в результате структурных изменений, вызванных тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава.
Значит ли это, что раннее эндопротезирование тазобедренного сустава у женщин с остеоартритом может быть оправдано как лечение недержания мочи? Ну, нет! Но взаимосвязь достаточно сильна, чтобы мы могли извлечь некоторые ключевые выводы.
Основные выводы:
- Дисфункция задней манжеты тазобедренного сустава, особенно ВЗМ, может влиять на недержание мочи у пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава (по крайней мере, у женщин).
- Целенаправленное лечение, направленное на оптимизацию функции и здоровья ВЗМ, может помочь в лечении недержания мочи.
- Уменьшение боли и поддержание максимально возможной амплитуды ротации, особенно избегание чрезмерной наружной ротации бедра в привычных позах и движениях, может помочь в оптимизации вклада ВЗМ в поддержание функции ТД.
- Целенаправленная оценка и тренировка глубоких ротаторов бедра после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава может обеспечить не только улучшение функции бедра, но и помочь уменьшить симптомы недержания мочи.
Соображения по поводу совместного лечения заболеваний тазобедренного сустава и дисфункции ТД
Можем ли мы на основании представленной выше информации утверждать, что, укрепляя и регулируя активность мускулатуры бедра (особенно наружных ротаторов), мы окажем неизменно положительное влияние на функцию ТД и нижних мочевых путей?
Нет! Отношения не кажутся такими уж простыми. Ведь так не бывает, правда?!
Гипертонус и гипотонус мышц ТД и внутренней запирательной мышцы
Спросите любого физического терапевта, занимающегося вопросами женского здоровья/здоровья таза, и большинство специалистов ответят вам, что они склонны наблюдать как гипертонус, так и гипотонус мускулатуры ТД, и что гипертонус и болезненность ВЗМ обычно сосуществуют с дисфункцией ТД. Является ли дисфункция ВЗМ результатом или фактором, способствующим дисфункции ТД? Вполне вероятно, что эта взаимосвязь работает в обе стороны, и существует множество потенциальных факторов. Наша задача — работать вместе, чтобы разгадать факторы, способствующие развитию заболевания у каждого человека, и подобрать индивидуальный подход для достижения оптимальных результатов.
Соображения для медицинских работников, играющих основную роль в оптимизации «внетазовой» функции
Недержание мочи может оказывать значительное влияние на физическую активность, социализацию, качество сна, психическое состояние и, конечно, общее качество жизни. Это может добавить существенное бремя к тому, которое уже наложено остеоартритом или другими заболеваниями тазобедренного сустава. Те, кто обращается за лечением заболеваний тазобедренного сустава, могут не сообщить добровольно информацию о здоровье тазовых органов, поэтому наша задача как медицинских работников — задавать дополнительные вопросы. Совместная работа со специалистом по здоровью тазовых органов может принести гораздо больше пользы человеку, находящемуся под вашим наблюдением.
- Включите дополнительные вопросы о здоровье тазовых органов.
- Как можно раньше обратитесь к смежному специалисту для оценки состояния здоровья тазовых органов, если у вас есть подозрения на наличие тазового компонента — лучше знать об этом на ранней стадии и работать над обеими проблемами одновременно.
- Рассматривайте дисфункцию ТД как фактор, способствующий возникновению постоянной боли в области тазового пояса, которая не изменяется должным образом на стандартное лечение. Направьте на обследование, чтобы подтвердить или исключить этот фактор.
- Учитывайте, что упражнения для бедер могут усугубить гипертонус мышц ТД или перегрузить ослабленное ТД, например, некоторые упражнения для живота, глубокие/нагруженные приседания, приседания сумо, выпады, тренировка ягодиц с высокой активацией — приседания с эластичной лентой, ягодичный мостик, походка монстра.
Соображения для медицинских работников, играющих первостепенную роль в оптимизации «внутритазовой» функции
Хотя дисфункция ТД может влиять на состояние тазобедренного сустава, следует также учитывать, что состояние тазобедренного сустава может напрямую влиять на дисфункцию ТД и даже быть основным фактором этой дисфункции.
- Включите вопросы о здоровье тазобедренного сустава.
- Обратитесь к «внетазовому» специалисту для оценки состояния тазобедренного сустава, если вы подозреваете наличие тазобедренного компонента.
- Общая программа упражнений для тазобедренного сустава может оказаться недостаточной для устранения дисфункции мышц бедра и уменьшения негативного воздействия на ТД, например, упражнение моллюск с эластичной лентой или приседания могут скорее ухудшить ситуацию, чем помочь, особенно если есть проблема гипертонуса в обеих системах.
- Лечение ТД может усугубить состояние тазобедренного сустава, особенно в положении сильного сгибания или длительного растяжения бедра, например, в позе «счастливый ребенок», глубокие приседания сумо, растяжение аддукторов, ягодичных мышц или сгибателей бедра. Подходы к лечению гипертонуса мышц ТД могут быть изменены для людей с заболеваниями тазобедренного сустава.
- Работайте с медицинским специалистом, который хорошо разбирается в лечении заболеваний тазобедренного сустава, чтобы оптимизировать индивидуальную программу лечения.
Очень важно, чтобы мы рассматривали область таза комплексно и признавали тесную взаимосвязь между внутритазовыми и внетазовыми функциями. Хотя ведение пациентов с проблемой ТД требует специализированной подготовки, важно, чтобы эта субспециальность не стала слишком отдаленной. Часто существует географическое (терапевты, занимающиеся здоровьем тазовых органов, часто работают в специализированных клиниках) и профессиональное разделение (отдельные направления в наших профессиональных ассоциациях и на наших конференциях, что может увеличить разрыв в клинической практике). Тазобедренный сустав и ТД тесно связаны между собой. Давайте объединим усилия, чтобы оптимизировать лечение пациентов с дисфункцией тазобедренного сустава и ТД.
