Тест подъема прямой ноги (ТППН) — это нейродинамический тест, который используется для диагностики поражения поясничного нервного корешка. Вообще, нейродинамические тесты позволяют оценить подвижность нервных тканей, а также их чувствительность к механическому натяжению или сжатию.
Результат этого теста, наряду с соответствующими жалобами и анамнезом, а также уменьшенной амплитудой движений, считается наиболее важным физическим признаком грыжи межпозвонкового диска (независимо от степени повреждения диска). Это один из самых распространенных неврологических тестов для нижней конечности.
Техника выполнения
ТППН — это пассивный тест. Каждая нога тестируется индивидуально, причем сначала тестируется здоровая нога. При выполнении ТППН пациент располагается лежа на спине (без подушки под головой), бедро повернуто вовнутрь и приведено, колено выпрямлено. Врач поднимает ногу пациента за пятку, удерживая колено в разогнутом положении. Специалист поднимает ногу пациента (сгибая бедро) до тех пор, пока он не пожалуется на боль или натяжение в пояснице или по задней поверхности ноги.
Интерпретация
- Если боль появляется в первую очередь в пояснице, то это, скорее всего, результат грыжи диска (или другой патологии), оказывающей центральное давление на переднюю часть спинного мозга.
- Если боль в основном возникает в ноге, то более вероятно, что патология, вызывающая давление на неврологические ткани, носит более латеральный характер.
- Грыжа межпозвонкового диска или патология, оказывающая давление в двух направлениях (центрально и латерально), с большей вероятностью будет вызывать боль в обеих областях.
Обоснование
- Неврологическая боль, которая воспроизводится в ноге и пояснице между 30-70 градусами сгибания бедра, наводит на мысль о грыже диска поясничного отдела с поражением L4-S1 нервных корешков.
- Боль при менее чем 30 градусах сгибания бедра может указывать на острый спондилолистез, протрузию или экструзию диска, острое воспаление твердой мозговой оболочки, абсцесс ягодичной мышцы, опухолевый процесс, симуляцию пациента.
- Боль при более чем 70 градусах сгибания бедра может указывать на скованность хамстрингов, большой ягодичной мышцы или капсулы бедра, а также на патологию тазобедренного или крестцово-подвздошного суставов.
Сенсибилизирующие маневры
После выявления симптомов врач может медленно и осторожно опустить ногу до тех пор, пока пациент не перестанет чувствовать боль или натяжение. Затем пациента просят согнуть шею, пытаясь достать подбородком до груди, либо экзаменатор может выполнить тыльное сгибание стопы пациента, либо оба действия могут быть выполнены одновременно. При этом дорсифлексия стопы чаще всего выполняется первой. Оба маневра считаются провокационными или сенсибилизирующими тестами для неврологической ткани.
Друзья, 13-14 февраля в Санкт-Петербурге состоится семинар Георгия Темичева «Тазобедренный сустав». Узнать подробнее…
Боль, которая усиливается при сгибании шеи или дорсифлексии стопы или и то, и другое, указывает на натяжение твердой мозговой оболочки спинного мозга (нервных корешков) или повреждение внутри спинного мозга (например, вследствие грыжи диска, опухоли или менингита). Боль, которая не усиливается при сгибании шеи, может указывать на поражение хамстрингов или в пояснично-крестцовового или крестцово-подвздошном суставов.
- Включение в ТППН сгибания шеи может называться как знак Хайндмана, Брудзинского, Линдера или Сото-Холла.
- Включение в ТППН тыльного сгибания стопы может называться как тест Ласега или Брагарда.
- Включение в ТППН разгибания большого пальца стопы (вместо дорсифлексии стопы) может называться как тест Сикарда.
Модификации
Модификации ТППН могут быть использованы для создания большей нагрузки на различные периферические нервы. Они называются как ТППН с определенным смещением нервов.
Читайте также статью: Техника Маллигана «Подъем согнутой ноги».
- Сгибание и приведение бедра, разгибание колена, тыльное сгибание стопы — натяжение седалищного и большеберцового нервов.
- Сгибание бедра, разгибание колена, дорсифлексия (тыльное сгибание) и эверсия стопы, разгибание пальцев — натяжение большеберцового нерва.
- Сгибание бедра, разгибание коленного сустава, дорсифлексия и инверсия стопы — натяжение икроножного нерва.
- Сгибание и медиальная ротация бедра, разгибание колена, подошвенное сгибание стопы, инверсия стопы — натяжение общего малоберцового нерва.
Доказательная база
- В перекрестном исследовании Boyd и Villa (2012) изучались нормальные асимметрии между конечностями у здоровых, бессимптомных людей во время проведения ТППН — тестирования и взаимосвязь различных демографических характеристик. Авторы пришли к выводу, что общий диапазон движений во время ТППН был связан с полом, весом, ИМТ и уровнем активности, что, вероятно, отражается на высокой изменчивости документированных данных. Мы можем быть на 95% уверены, что различия между конечностями во время нейродинамического тестирования падают ниже 11 градусов у 90% общей популяции здоровых людей. Кроме того, различия между конечностями не были затронуты демографическими факторами и, таким образом, могут быть более ценным сравнением для интерпретации теста.
- Rabin (2007) показал, что чувствительность теста ТППН составляет .67.
- Deville (2000) установил, что специфичность теста составляет .26.
- Систематический обзор клинической полезности ТППН, проведенный Scaia V, Baxter D и Cook C (2012) показал диагностическую точность обнаружения боли при грыже поясничного диска, поясничной радикулопатии и/или ишиасе. Авторы пришли к выводу, что вариабельность эталонного стандарта может частично объяснить несоответствия в результатах диагностической точности. Кроме того, боль, которая не является специфичной для поясничной радикулопатии, например, связанная с натянутостью хамстрингов, также может привести к ложноположительным результатам для ТППН; и может завышать чувствительность теста.
- Обзор точности диагностических тестов (Cochrane Meta analysis) оценивал эффективность тестов, выполняемых во время физического обследования (отдельно или в комбинации) для выявления радикулопатии вследствие грыжи диска нижнепоясничного отдела у пациентов с болью в пояснице и ишиасом. Обзор включал 16 когортных исследований и три исследования случай-контроль (от 38 до 100 случаев). Только одно исследование было проведено в популяции первичной медицинской помощи. В большинстве исследований оценивался ТППН. В хирургических популяциях, характеризующихся высокой распространенностью грыжи диска (от 58% до 98%), ТППН показал высокую чувствительность с широко варьирующей специфичностью. Результаты исследований с использованием визуализации показали большую гетерогенность и более низкую чувствительность. Скрещенные ТППН показали высокую специфичность при стабильно низкой чувствительности. Сочетание положительных результатов тестов увеличивало специфичность физических тестов, но лишь в немногих исследованиях были представлены данные о комбинациях тестов. Авторы мета-анализа пришли к выводу, что при изолированном использовании современные данные указывают на плохую диагностическую эффективность большинства физических тестов, используемых для выявления грыжи поясничного диска. Тем не менее, большинство результатов получены в хирургических популяциях и могут не относиться к первичной медицинской помощи или не отобранным популяциям. Лучшая производительность может быть получена при объединении тестов.
