Триггерные точки

Триггерная точка (ТТ) — это гиперраздражимое место, пальпируемый узелок, локализующийся в пораженной мышце. Непосредственное воздействие (давление) или сокращение мышцы может вызвать «симптом отскока», локальную болезненность или судорожную реакцию, а также отраженную боль, которая обычно называется болевым паттерном (Simons, 1999; Alvarez, 2002; Davidoff, 1998; Eduardo, 2009). 

Симптом отскока — это характерная поведенческая реакция, возникающая в ответ на давление на ТТ. Люди часто бывают напуганы сильной болью. Они вздрагивают или вскрикивают, причем эта реакция кажется непропорциональной силе давления, оказываемого исследователем. Они непроизвольно двигаются, подергивая плечом, головой или другой частью тела, которую непосредственно не пальпируют. Таким образом, симптом отскока отражает чрезвычайную чувствительность или болезненность ТТ. Этот симптом считается патогномоничным для ТТ.

Локальная судорожная реакция определяется как преходящее видимое или ощутимое сокращение мышцы и кожи, когда напряженные мышечные волокна сокращаются при раздражении. Это выявляется при пальпации ТТ или прокалывании ее иглой.  

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре Дмитрия Горковского «Миофасциальный релиз (научный подход к увеличению мобильности суставов)». Узнать подробнее…

Отраженная боль — это боль, которая воспринимается в месте, отличном от места раздражения ТТ. Боль воспроизводима и не соответствует типичному распределению по дерматомам или миотомам. При этом неврологический дефицит отсутствует. Боль от миофасциальной ТТ — это отчетливый, дискретный и постоянный паттерн боли без гендерных и расовых различий (Niel-Asher, 2014), связанный с симптомами. 

Иррадиирующая боль немного отличается от отраженной боли; например, боль, связанная с инфарктом миокарда, может быть либо отраженной, либо иррадиирующей болью из левой половины грудной клетки. Отраженная боль — это когда боль локализуется вдали от пораженного органа или рядом с ним; например, когда у человека болит только челюсть или левая рука, но не в груди (Simons, 1999; Ray, 1940).

Анатомия и этиология 

ТТ возникают в миофасции, в основном в центре мышечного брюшка, где находится двигательная концевая пластинка (первичные или центральные ТТ) (Niel-Asher, 2014). Это пальпируемые узелки в напряженной мышце размером 2-10 мм, которые могут располагаться в разных местах любой скелетной мышцы тела. У каждого из нас в организме есть ТТ. Они могут присутствовать даже у младенцев и детей, но их наличие не обязательно приводит к формированию болевого синдрома. Когда это происходит, ТТ напрямую связаны с миофасциальным болевым синдромом (МФБС), соматической дисфункцией, психологическими нарушениями и ограничением функций повседневной жизни (Simons, 1999). 

МФБС относится к региональной боли мягкотканного происхождения и связан с повышенной чувствительностью мышц, возникающей из-за ТТ — болезненных очагов диаметром несколько миллиметров, расположенных в нескольких местах мышцы и ее фасции (Jantos, 2007).

Причины — обычно ТТ возникают из-за:

• Старение.
• Травма, полученная в результате падения, родовой травмы, стресса.
• Отсутствие физической активности — обычно у малоподвижных людей в возрасте 27.5-55 лет, из которых 45% — мужчины (Vázquez Delgado, 2010). 
• Нарушение осанки — верхний и нижний перекрестные синдромы, сидение со скрещенными ногами и т.д. 
• Переутомление мышц и соответствующие микротравмы, например, вследствие занятий тяжелой атлетикой. 
• Хроническое стрессовое состояние — тревога или депрессия. 
• Недостаток витаминов — витамины C, D, B; фолиевая кислота; железо. 
• Нарушение сна. 
• Проблемы с суставами и гипермобильность.

Классификация триггерных точек

https://youtu.be/e9QKeYcwINI

ТТ можно классифицировать на несколько групп:

Первичные / центральные и вторичные / сателлитные ТТ

• Первичные или центральные ТТ — это точки, которые вызывают сильную локальную боль при надавливании с распространением боли согласно болевому паттерну. Обычно они располагаются вокруг центра мышечного брюшка.
• Вторичные или сателлитные ТТ возникают в ответ на существующие центральные ТТ в окружающих мышцах. Обычно они спонтанно исчезают, когда центральная ТТ деактуализируется. Могут присутствовать в виде кластера.

Активные и неактивные /латентные ТТ

• Активная ТТ — это любая точка, пальпация которой вызывает локальную и отраженную боль. Почти всегда активны центральные ТТ, некоторые сателлитные ТТ также активны (но не обязательно все). Неактивные ТТ могут стать активными, если есть провоцирующий фактор.
• Неактивные или латентные ТТ могут возникать в любом месте. Под кончиками пальцев они ощущаются как уплотнения, но они не болезненны. При этом может усиливаться ригидность мышц.

Диффузные ТТ

Обычно возникают при тяжелой постуральной деформации, когда первичные ТТ изначально являются множественными, поэтому вторичные множественные ТТ являются лишь следствием механизма, который называется диффузным.

ТТ сухожильно-костных соединений

Возникают в сухожильно-костных соединениях, которые становятся очень болезненными. Если их не лечить, могут возникнуть дегенеративные процессы в соседнем суставе.

Связочные триггерные точки

Даже в связках могут развиваться ТТ. Наличие ТТ в передней продольной связке может привести к нестабильности шейного отдела. Некоторые болевые синдромы в коленях успешно излечиваются при лечении связки надколенника и латеральной коллатеральной связки.

Патогенез

О формировании ТТ известно немного. В литературе встречается несколько теорий, которые пытаются объяснить формирование, сенсибилизацию и проявление ТТ, но лишь немногие из них имеют убедительные доказательства (Davidoff, 1998; Delgado, 2009; Tough, 2009). 

В нормальных условиях боль из ТТ опосредуется тонкими миелинизированными (Ad) и немиелинизированными (C) волокнами. Различные вредные и нейтральные события, такие как механические стимулы или химические медиаторы, могут возбуждать и сенсибилизировать Ad-волокна и C-волокна и, таким образом, играть роль в возникновении ТТ.

Интегрированная гипотеза. Когда саркомеры и двигательная пластинка по ряду различных причин становятся гиперактивными, на клеточном уровне начинаются патологические изменения. Это приводит к местной воспалительной реакции, потере кислорода и питательных веществ, эндогенному (непроизвольному) укорочению мышечных волокон и увеличению метаболических потребностей местных тканей. Электрофизиологические исследования ТТ выявляют явления, которые указывают на то, что электрическая активность возникает не из мышечных веретен, а из дисфункциональных экстрафузальных двигательных концевых пластинок (Simons, 1996).

Полимодальная теория предполагает существование полимодальных рецепторов по всему телу, которые при определенных постоянных и патологических стимулах превращаются в ТТ (Kawakita, 2002).

Радикулопатическая теория объясняет прямую связь между проблемами на уровне нервных корешков и местными и отдаленными нейрососудистым реакциями, что приводит возникновению ТТ (Gunn, 1996).

Периферическая и центральная сенсибилизация. Это явление, которое помогает в понимании хронической или усиленной боли. После интенсивного или повторяющегося раздражения ноцицептора на периферии возникает центральная сенсибилизация, которая приводит к обратимому повышению возбудимости и синаптической эффективности нейронов центрального ноцицептивного пути. Это проявляется как повышенная чувствительность к боли (так называемая тактильная аллодиния и гипералгезия, вторичная по отношению к уколу или давлению). Эти изменения в ЦНС могут быть обнаружены с помощью электрофизиологических и визуализационных методов (Fernández-de-las-Peñas, 2007; Woolf, 2011).

Дифференциальная диагностика

Фибромиалгия — характеризуется диффузной усталостью и болью по всему телу. Чаще встречается у женщин, не вовлекает суставы, но вовлекает все другие ткани (кости, сухожилия, мышцы, связки и подкожно-жировую клетчатку) и может приводить к образованию ТТ. Тендерные точки — это дискретные участки повышенной чувствительности над мягкими тканями, которые вызывают локальную боль и болезненны при пальпации, но пациенты не демонстрируют симптома отскока при надавливании или типичных паттернов боли. Эти два болевых синдрома могут совпадать по симптомам, и их трудно дифференцировать без тщательного осмотра квалифицированным врачом, при этом они могут сопутствовать друг другу и усиливать друг с друга (Alvarez, 20020; Vázquez Delgado, 2010). 

Другие состояния, включающие мышечную боль и ТТ:

• Мышечно-скелетные заболевания: 
  • Профессиональные миалгии.
  • Синдром повышенной посттравматической нервно-мышечной возбудимости. 
  • Дисфункция суставов (остеоартрит).
  • Тендинит и бурсит.
• Неврологические расстройства: 
  • Тригеминальная невралгия. 
  • Невралгия языкоглоточного нерва.
  • Невралгия крылонебного узла. 
• Системные заболевания. 
  • Системная красная волчанка (СКВ).
  • Ревматоидный артрит.
  • Подагра.
  • Псориатический артрит.
  • Инфекции (вирусные, бактериальные, протозойные, паразитарные и инфекция Candida albicans).
  • Болезнь Лайма.
• Гипогликемия и гипотиреоз.
• Гетеротопическая боль центрального происхождения. 
• Кранио-вертебральные заболевания.  
• Психогенная боль. 

Симптомы и клинические проявления

• Обычно пациент обращается за помощью из-за хронической боли (например, головная боль, ломоты во всем теле, утренней скованности и т.д.), которая в действительности часто физически находится вдали от активной ТТ.
• Мышечная слабость или дисбаланс, изменение двигательного рекрутирования, либо в пораженной мышце, либо в функционально связанных с ней мышцах.
• Уменьшение амплитуды движений.
• Болезненное движение и/или движение, которое иногда может усугублять симптомы.
• Головная боль напряжения, мигрень, шум в ушах, проблемы с височно-нижнечелюстным суставом, как сопутствующие симптомы.
• Постуральные нарушения и компенсации.

Диагностические процедуры

Для диагностики ТТ не существует лабораторного теста или метода визуализации (Alvarez, 2002).

Анамнез

Анамнез должен быть конкретным. Пациента необходимо расспросить о симптомах фибромиалгии, а также о наличии ее в семейном анамнезе. Кроме того, пациента следует расспросить о его физической и повседневной активности в настоящее время и в прошлом, поскольку отсутствие физических упражнений и малоподвижный образ жизни могут быть патогенными факторами. Кроме того, необходимо подробно расспросить человека о перенапряжении мышц, ежедневном стрессе, приеме лекарств (на предмет их чрезмерного использования), нарушении сна.

Осмотр

Прежде всего, необходимо установить точное местоположение ТТ. Мы ищем узелки (маленькие или большие) или уплотнения (одно или несколько рядом друг с другом) в мышцах/фасциях и изменение температуры в зоне активных ТТ (кожа теплее или холоднее). Другими признаками, которые необходимо проверить, чтобы убедиться, что мы находимся в нужном месте, являются:

• Первоначальное возникновение боли и ее повторное появление имеют мышечное происхождение.
• Воспроизводимая точечная болезненность в мышце в месте ТТ.
• При механической стимуляции ТТ боль возникает локально или на расстоянии. Эта отраженная боль и повышенная чувствительность проецируется характерным для данной мышцы образом (паттерн боли) и воспроизводит часть жалоб пациента.
• Наблюдаются мышечная скованность (ригидность) и ощутимое уплотнение мышечных волокон, проходящее через нежное место в укороченной мышце (как струна гитары). 
• При стимуляции ТТ возникает локальная реакция подергивания напряженной мышцы и симптом отскока (Simons, 2006).

Пальпация может проводиться стоя, сидя или лежа. Также необходимо оценить амплитуду движений и выполнить постуральное обследование.

Итоговая оценка

Fischer предложил использовать измеритель порога давления (альгометр) в качестве средства количественного документирования ТТ (его также можно использовать для количественной оценки эффекта физиотерапевтического лечения). В анализируемых исследованиях чаще всего использовались показатели болевого порога при надавливании и визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Амплитуда движений также может быть показателем для оценки эффективности терапии (de las Peñas, 2005).

Лечение 

Медикаментозное лечение

Более слабые формы боли можно снять нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как Аспирин, Ибупрофен и Напроксен. Они снимают боль и уменьшают воспаление (отек и раздражение). Если безрецептурные препараты не приносят облегчения, врач может назначить миорелаксанты (Сирдалуд), антидепрессанты (Симбалта) или провести лечение коротким курсом более сильных обезболивающих (Кодеин) (Persons, 2009). 

Инъекции в ТТ

Это процедура введения маленькой иглы в активную ТТ пациента. Инъекция содержит местный анестетик или может включать кортикостероид. С помощью инъекции ТТ становится неактивными, и боль уменьшается. Часто короткий курс лечения приводит к стойкому облегчению. Инъекции выполняются врачом и обычно занимают несколько минут. За одно посещение можно сделать несколько инъекций. Если у пациента есть аллергия на определенный препарат, можно использовать метод «сухой иглы» (без применения лекарств) (Simons, 1093). 

Физическая терапия

• По возможности необходимо устранить или уменьшить факторы повседневной жизни, провоцирующие возникновение ТТ.
• Постуральный тренинг и обучение по вопросам коррекции осанки и образа жизни. 
• Пассивное растягивание и/или релиз пенным роллом, несколько раз в день. 
• Самомассаж, несколько раз в день, и особенно глубокий массаж, выполняемый ритмично и только в одном направлении. 
• Укрепление мышц: вначале только изометрические, а затем изотонические упражнения. 
• Техника ишемической компрессии — этот термин используется для описания лечения, при котором в зоне ТТ вызывается ишемия путем осуществления постоянного давления. Однако этот принцип сомнителен, поскольку ядро ТТ по своей природе имеет значительную гипоксию. Simons описал аналогичный метод лечения, хотя и без необходимости вызывать дополнительную ишемию в зоне ТТ (компрессионный релиз ТТ). Цель этой техники освободить сокращенные саркомеры в зоне ТТ. Сила давления должна быть достаточной для постепенного уменьшения напряжения в зоне ТТ, не вызывая боли. Тем не менее, обе техники показывают значительное улучшение амплитуды движений после лечения (Grieve, 2011; Montañez-Aguilera, 2010).  
• Тейпирование.
• Использование спрея с этилхлоридом. 
• Мануальный лимфатический дренаж, поскольку наличие ТТ препятствует лимфотоку. 
• Другие проприоцептивные нервно-мышечные техники: реципрокное торможение, постизометрическая релаксация, сокращение-расслабление/удержание-расслабление, сокращение-расслабление/сокращение антагониста. 
• Мышечно-энергетические техники. 
• Ультразвук, использование тепла и холода, диатермия (текар-терапия, лазер, ионофорез) (Vázquez Delgado, 2010).

Читайте также статью: Инструментальная мобилизация мягких тканей.

Другие мероприятия

Вот другие возможные методы лечения, описанные в литературе. Не все из них имеют убедительные научные доказательства. Многие исследования не являются плацебо-контролируемыми, и немедленный эффект после лечения может возникнуть из-за плацебо-эффекта (e las Peñas, 2005):

• Метод сухой иглы.
• Акупунктура. 
• Пролотерапия (инъекции растворов в ТТ: лидокаин, глицерин, фенол и т.д.).

Источник: Trigger Points — Physiopedia.