Возрастной гиперкифоз

Возрастному гиперкифозу подвержены 20–40% пожилых людей, он может быть описан как чрезмерное фронтальное искривление грудного отдела позвоночника, возникающее в процессе старения.

• Фронтальное искривление грудного отдела позвоночника является естественным (кифоз), оно обусловлено формой тел позвонков и межпозвонковых дисков.
• Кифоз может переходить в гиперкифоз, если его угол превышает 40°.

Основными причинами возрастного гиперкифоза являются плохая осанка, дегидратация межпозвонковых дисков и слабые мышцы-разгибатели. Возрастной гиперкифоз может:

• привести к снижению подвижности грудной клетки (она соединена с грудным отделом позвоночника), что может вызвать затруднения в работе лёгких;
• увеличить биомеханическую нагрузку на позвоночник, что может привести к его компрессионным переломам;
• увеличить риск падений и переломов ввиду затруднённой ходьбы;
• снижать качество жизни путём ограничения функциональности организма;
• быть фактором риска преждевременной смерти. С ростом угла кифоза растёт вероятность смерти. Некоторые исследования связывают этот рост с нарушением функции лёгких.

Клинически значимая анатомия

Позвоночник состоит из позвонков и межпозвонковых дисков, имеет форму кривой и подразделён на несколько отделов.

Друзья, 3 июня состоится вебинар Дмитрия Горковского «Стратегии лечения и тренировки подростков и взрослых со сколиозом». Узнать подробнее…

Важными элементами грудного отдела позвоночника выступают кости, суставы, нервы, связки, межпозвонковые диски и мышцы. Грудной отдел характеризуется относительно высокой жёсткостью в сравнении с другими отделами из-за его скрепления с грудной клеткой, связками и тонкими, малоподвижными позвоночными дисками. Именно грудной отдел наиболее часто подвержен гиперкифозу.

Эпидемиология/этиология

• Угол кифоза варьируется от 20° до 29°.
• Гиперкифоз встречается у 20–40% людей вне зависимости от пола.
• После 40 лет угол кифоза у женщин обычно увеличивается быстрее, чем у мужчин.
• Угол гиперкифоза варьируется от 43° до 52° у женщин в возрасте     55–60 лет и достигает 52° у женщин в возрасте 76–80 лет.

Чрезмерное искривление грудного отдела может быть связано со многими физиологическими факторами и причинам:

• Остеопороз и переломы тел позвонков. При этом только у 1/3 пациентов с гиперкифозом имеются рентгенографически подтверждённые переломы.
• Депрессия, чувство незащищённости, уныние и беспокойство.
• Постепенные изменения в структуре и механике соединительной ткани, со временем приводящие к потере эластичности и подвижности, что вызывает неспособность противодействовать силе тяжести, увлекающей тело вперёд.
• Мышечная слабость (чаще всего из-за слабости мышц-разгибателей спины).
• Нарушения в работе соматосенсорной, зрительной и вестибулярной систем, приводящие к ослаблению контроля над осанкой.
• Потеря проприоцептивной и вибрационной чувствительности суставов нижних конечностей, затрудняющая поддержание прямого вертикального положения тела.

Характеристика/клиническая картина

Грудной гиперкифоз характеризуется следующими основными симптомами:

• Увеличенное фронтальное искривление грудного отдела позвоночника. Оно может развиваться в течение длительного времени и чаще всего замечается не самим пациентом, а его близкими (внезапное искривление позвоночника может быть признаком не только гиперкифоза, но и других заболеваний).
• Трудности при вставании с кресла без помощи рук.
• Потеря чувства равновесия (пациент чувствует, что может упасть).
• Сниженный темп ходьбы.
• Сниженная скорость ходьбы по лестнице.
• Необходимость применения вспомогательных средств для ходьбы и поддержания положения тела во избежание падения.
• В тяжёлых случаях гиперкифоза наблюдается затруднённое дыхание ввиду снижения объёма легких.

Дифференциальный диагноз

• Остеопороз.
• Переломы тел позвонков.
• Мышечный дисбаланс, вызванный нейромышечными болезнями.
• Болезнь Бехтерева.
• Кифоз Шейермана.

Диагностика

Существует несколько общепризнанных способов диагностики гиперкифоза. Одним из таких способов является рентгенография позвоночника в боковой проекции в положении стоя. Она является своеобразным золотым стандартом для количественной оценки грудного кифоза, осуществляемой измерением угла Кобба.

Кроме рентгенографии, используют и другие неивазивные способы клинического измерения угла Кобба, в частности, применяют кифометр Дебруннера, приборы Flexicurve и Spinal Mouse^®.

• Кифометр измеряет угол кифоза. Концы кифометра располагаются на верхней и нижней оконечности грудного отдела позвоночника    (сверху – на 1-ый позвонок грудного отдела, снизу – на 11-й/12-й позвонок). Применяя соответствующую математическую формулу, можно оценить угол Кобба, достаточно точно совпадающий с данными рентгенографии.
• Flexicurve представляет собой линейку, изготовленную из полоски гибкого металла, покрытого пластиком. Её плотно прикладывают к спине вдоль позвоночника (от 7-го шейного позвонка до пояснично-крестцового сустава) для принятия ею формы, соответствующей его кривизне. Коэффициент кифоза рассчитывается как ширина линейки, делёная на длину кривой грудного отдела и умноженная на 100. Гиперкифозу соответствует значения индекса, превышающее 13.
• Прибор Spinal Mouse^® – это электронное устройство, которое совместно с соответствующей компьютерной программой позволяет оценить искривление позвоночника без использования рентгенологического исследования.

Примечание: между вышеперечисленными методами измерения угла кифоза и радиологическим исследованиям существует значительная корреляция (коэффициент внутригрупповой корреляции равен 0,68).

Оценка исходов

• Опросник Общества исследования сколиоза (Scoliosis Research Society Outcomes Instrument, SRS-22). SRS-22 позволяет оценить боль, функциональность, самовосприятие пациента, его психическое здоровье и удовлетворение лечением. Существуют свидетельства связи гиперкифоза с усиленной болью, притуплённым самовосприятием и снижением общей функциональности и активности организма. Определяемые этим опросником значения для кифоза (0,40–0,66) оказываются значительно большими, чем для сколиоза (0,16–0,26). Таким образом, опросник SRS является весьма эффективным методом оценки гиперкифоза.
• Тест «от затылка до стены» (Occiput to Wall Distance). Пациент прислоняется спиной к стене, затем врач измеряет расстояние от затылка пациента до стены.
• Тест «от козелка до стены» (Tragus to wall). Аналогичен предыдущему, расстояние измеряют от козелка уха до стены.
• Шкала дисфункции и боли в шеи (Neck Pain and Disability Scale).
• Тест «встань и иди» (пациент встаёт с кресла, проходит 3 метра и возвращается на место; тест проводится на время).

Клиническая оценка

Гиперкифоз может быть качественно оценён посредством визуального осмотра паициента. Осмотр может быть проведён следующими способами:

• Оценка фронтальной кривизны позвоночника. Стоит при этом иметь в виду, что на кривизну грудного отдела могут повлиять изменения и в других областях позвоночника (например, в поясничном отделе);
• Тест «от козелка до стены» или «от затылка до стены»;
• Определение количества 1,5-сантиметровых блоков для поддержки головы.

На данный момент нет исследований, в которых было бы проведено сравнение вышеуказанных мер с рентгенографией.

Лечение

В процессе фармакологического лечения преимущественно предписывают анти-резорбтивные или костно-регенерирующие препараты, поскольку у многих пациентов с возрастным гиперкифозом наблюдается низкая плотность костей или переломы позвонков.

В рамках хирургического лечениявозможны два варианта: вертебропластика или кифопластика (в основном для избавления от боли, уменьшения угла кифоза и устранения дисфункции организма).

1. Кифопластика помогает устранить боль у пациентов с переломами позвоночника и его деформацию.
2. Вертебропластика предполагает введение акрилового костного цемента непосредственно в пространство позвоночного перелома. Операция имеет те же риски, что и кифопластика, в частности, существует вероятность повреждения спинного мозга и вытекания спинномозговой жидкости.

Физическая терапия

В систематическом обзоре влияния физических упражнений на лечение гиперкифоза (Bansal et al., 2014) авторы сообщают, что на данный момент существует лишь небольшое количество надёжных исследований, в которых был бы засвидетельствован положительный эффект от упражнений в рамках лечения данного заболевания (этот эффект, однако, весьма скромен: угол кифоза уменьшается на 1.67°–3.74°). На первых порах пациент должен выполнять физические упражнения под наблюдением физиотерапевта или сертифицированного спортивного инструктора для достижения наибольшей пользы и безопасности. Нагрузка и частота данных упражнений подбирается в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Основными задачами физиотерапевтического ухода являются:

• Увеличение силы мышц-разгибателей спины.
• Увеличение подвижности позвоночника.
• Усиление постурального контроля.
• Предотвращение компрессионных переломов.

Стратегии физиотерапевтического ухода включают в себя:

• Коррекцию осанки посредством растяжки и укрепляющих упражнений для уменьшения гиперкифотического искривления и предотвращения его развития.
• Дыхательные упражнения для адаптации к физическим нагрузкам посредством увеличения объёма лёгких (например, диафрагматические дыхательные упражнения).
• Ослабление болевых ощущений с использованием тепла, холода и/или электрической стимуляции (например, чрескожная электронейростимуляция).
• Мануальную терапию (в том числе техники мобилизации мягких тканей) для увеличения гибкости позвоночника.
• Применение специализированных ортопедических изделий или терапевтического тейпирования для уменьшения кифотического угла.
• Информирование пациента о необходимости подержания правильной осанки и каждодневной физической активности для сохранения функциональной активности.
• Упражнения на равновесие и тренировку ходьбы для поддержания общей физической формы и снижения риска внезапного падения.

Для лечения и профилактики гиперкифоза рекомендованы следующие упражнения (эффект упражнений изучен в ходе рандомизированных контролируемых исследований, уровень доказательств – 1B):

• Хатха-йога, адаптированная для людей с гиперкифозом. Акцент должен быть сделан на дыхательных техниках, растяжке напряжённых групп мышц и укреплении ослабленных мышечных групп (например, ромбовидных мышц).
• Мануальные мобилизационные техники. Мобилизация должна проводиться в соответствии с Мэйтлендской шкалой суставной мобилизации (Maitland Joint Mobilization Grading Scale).
• Активная мобилизация/растяжка грудных мышц, плечевого пояса и широчайшей мышцы спины.
• Укрепление мышц: паравертебральные мышцы, мышцы живота, мышцы лопатки, другие мышцы верхних конечностей.
• Поддержание правильной осанки (стоя, сидя) с использованием зрительных (изображения, зеркала), слуховых (советы терапевта) или тактильных (тейпирование, помощь терапевта) мер контроля осанки.

Для тренировки правильной осанки следует:

• Объяснить пациенту, какие позы могут привести к гиперкифозу.
• Продемонстрировать корректную позу с объяснением каждого необходимого движения:
  • колени слегка согнуты;
  • плечи отведены назад (лопатки сведены), можно также одновременно совершать внешнее вращение плечами;
  • грудь выгнута вперёд;
  • подбородок слегка опущен.
• Позволить пациенту самому попробовать занять корректную позу, сопровождая его подсказками. После того как пациент сможет уверенно и самостоятельно занимать корректную позу по команде, можно прибегнуть к тейпированию или периодическим напоминаниям (в частности, можно использовать таймер) для контроля правильной осанки в течение всего дня.

Заключение

Гиперкифоз распространён среди пожилых людей. Он увеличивает риск переломов и преждевременной смерти, а также наносит ущерб физическому здоровью, функциональности организма и качеству жизни больного.

Скрининг на предмет гиперкифоза может быть легко проведён в клинических условиях. Накопленная к данному моменту информация свидетельствует о положительном эффекте сравнительно простых, доступных и недорогих консервативных вмешательств в отношении лечения гиперкифоза, улучшения качества жизни пациента, снижения риска переломов как у мужчин, так и у женщин. К таким вмешательствам относятся физические упражнения, регулярная гимнастика, применение ортопедических изделий и тейпирование.

Источник: Physiopedia — Age-related Hyperkyphosis.