Одним из наиболее дискутируемых моментов в акушерской практике является вопрос о связи эпидуральной анестезии и боли в спине. Согласно последним научным данным связь эта весьма условна. Однако реальность такова, что пациентки часто предъявляют именно эту жалобу. Поэтому специалист по физической реабилитации должен понимать истинные механизмы ее возникновения, дифференциальную диагностику и алгоритм лечения.
Мы рекомендуем
Эпидемиология
Боль в спине после родов (как после кесарева сечения, так и после естественных родов) является наиболее частой проблемой, связанной с беременностью. По данным большинства исследований, она встречается как минимум у половины женщин. Причем независимо от того, применялась эпидуральная анестезия или нет.
Важно разграничить два клинических сценария:
- Острая боль (первые дни-недели) возникает у 30-53% женщин вне зависимости от факта применения анестезии, и, в большинстве случаев, проходит самостоятельно.
- Персистирующая боль (>14 дней) встречается значительно реже (примерно у 8.5% пациенток) и исключительно у лиц с уже существовавшей болью.
Таким образом, хронизация боли в спине после эпидуральной анестезии явление нечастое, но клинически значимое. Поэтому оно требует четкого алгоритма диагностики и реабилитации.
Патофизиология
Основным патофизиологическим механизмом является не пункция как таковая, а совокупность факторов, которые возникают на фоне анестезии и родоразрешения.
Микротравма при пункции
Во время введения иглы травмируется кожа, подкожно-жировая клетчатка, надостистая, межостистая и желтая связки. Это вызывает высвобождение провоспалительных медиаторов (таких как простагландины и брадикинины), локальную воспалительную реакцию и боль в спине. Все это носит кратковременный характер.
Пребывание в неестественном положении
Под действием местного анестетика временно утрачивается чувствительность и снижается защитный тонус мышц поясницы. В условиях литотомического положения (иногда длительного) это приводит к уплощению поясничного лордоза и увеличению механической нагрузки на фасеточные и крестцово-подвздошные суставы (КПС).
Чрезмерная подвижность суставов
Повышенный уровень гормона релаксина делает связки таза эластичнее и увеличивает амплитуду движений КПС. Это необходимо для нормального родоразрешения, но в послеродовом периоде может стать причиной боли в спине. Вне зависимости от наличия или отсутствия эпидуральной анестезии.
Биомеханические изменения
Растущая матка приводит к наклону таза вперед и усилению поясничному лордоза, что создает чрезмерную нагрузку на паравертебральные мышцы. После родов, когда центр тяжести резко смещается в обратном направлении, растянутые и ослабленные мышцы кора и нестабильные суставы опять подвергаются чрезмерному механическому стрессу.
Потуги в родах
Сама по себе физическая сила, с которой женщина тужится во время родов, создает дополнительную нагрузку на тазовый пояс и нижнюю часть поясничного отдела.
Факторы риска
По данным крупного проспективного исследования боли в спине, которая возникает после эпидуральной анестезии, независимыми факторами риска являются:
- Длительный анамнез боли.
- Литотомическое положение.
- Множественные попытки пункции.
- Высокий индекс массы тела (ИМТ ≥32 кг/м²).
- Длительные (затяжные) роды (>2.5 часов).
Понимание этих факторов критически важно при сборе анамнеза. Пациентка с болью в спине в третьем триместре, высоким ИМТ и длительными родами находится в группе риска и нуждается в проактивной реабилитации.
Дифференциальная диагностика
Если боль сопровождается неврологическими нарушениями, повышением температуры тела или нарастанием болевого синдрома, это может указывать на осложнения (они встречаются крайне редко), которые требуют дообследования или консультации профильного специалиста.
Эпидуральная гематома
Скопление крови в эпидуральном пространстве приводит к сдавлению конского хвоста или спинного мозга. Для этого состояния характерны нарастающая боль в спине с возможной радикулопатией, прогрессирующий двигательный дефицит, задержка мочи.
Эпидуральный абсцесс
Попадание бактерий в эпидуральное пространство вызывает воспаление и отек, что также может приводить к сдавлению невральных структур. Обычно это проявляется в виде лихорадки, локальной боли при пальпации остистых отростков, лейкоцитоза, повышения СРБ, нарастания неврологической симптоматики.
Постпункционная цефалгия с болью в спине
При случайном проколе твердой мозговой оболочки происходит утечка спинномозговой жидкости, снижается внутричерепное давление. Это не только вызывает сильную головную боль при изменении положения тела, но также может способствовать появлению боли в спине. Часто присутствуют тошнота, рвота, светобоязнь или шум в ушах.
Клиническая картина
Типичная боль в спине после родов, связанная с применением эпидуральной анестезии имеет следующие характеристики.
- Достигает своего пика в первые 24-48 часов после родов.
- Локализуется в нижней части спины, преимущественно в проекции места пункции, редко иррадиирует в нижние конечности.
- По характеру тупая, ноющая или «синякообразная» боль.
- По интенсивности обычно умеренная, не прогрессирует.
- Усиливается при надавливании на место прокола (локальная болезненность) или при наклоне вперед.
- Проходит самопроизвольно в течение нескольких дней или недели.
Механическая боль в спине. Этот вариант обусловлен биомеханическими изменениями, которые связаны с беременностью и родами, а не самой эпидуральной анестезией.
- Может появиться во время беременности или сразу после родов, нередко усиливается в первые несколько недель после родов.
- Локализуется в пояснице, ягодицах или области КПС, может иррадиировать в бедра, но не имеет четкой локализации.
- По характеру глубокая ноющая боль, сопровождается скованностью или мышечной усталостью.
- Усиливается при длительном стоянии, поднятии ребенка, поворотах или наклонах над кроваткой.
Лечение и послеродовое восстановление
Лечение боли в спине после родов с использованием эпидуральной анестезии разделяют на периоды в зависимости от длительности симптомов. Основная цель — исключить осложнения, восстановить биомеханику позвоночника и улучшить функциональную активность.
Острый период (до 3-4 недель)
В этот период боль чаще всего связана с локальной травмой тканей от введения иглы и мышечно-тоническими реакциями.
- Перед началом любого лечения врач обязан исключить инфекцию (эпидуральный абсцесс) и гематому. Также необходима оценка неврологического статуса в динамике.
- Ранняя мобилизация предотвращает нарастание скованности и уменьшает выраженность болевого синдрома.
- Избегать длительного стояния и ношения тяжестей. При кормлении грудью следует обеспечить поддержку поясницы подушкой. Высота пеленального столика должна быть на уровне пояса.
- В первые 48 часов к месту пункции можно прикладывать холодный компресс на 15 минут для снижения отека. С 3-го дня разрешено легкое сухое тепло для расслабления спазмированных мышц.
- При выраженной боли препаратами выбора являются Парацетамол и Ибупрофен в минимально эффективных дозах (перед применением необходимо проконсультироваться с врачом).
Подострый период (от 4 до 12 недель)
Если боль в спине сохраняется дольше месяца, ее причиной обычно являются биомеханические факторы.
- Нейромышечная активация и стабилизирующие упражнения.
- Применяется щадящий массаж спины, а также мягкие мануальные техники.
- Допустимо применение корсета для стабилизации КПС (если есть их гипермобильность).
- Эргономика и биомеханика в повседневной жизни.
Хронический болевой синдром (более 12 недель)
При сохранении боли более 12 недель показан мультидисциплинарный подход. Чаще всего это пациентки с предшествующей болью в спине, высоким уровнем кинезиофобии, коморбидной тревогой или депрессией.
Заключение
- Эпидуральная анестезия сама по себе не является фактором риска хронической послеродовой боли.
- Основные механизмы боли после эпидуральной анестезии биомеханические. Она возникает из-за расслабления паравертебральных мышц, нахождения в вынужденном положении и повышенной эластичности связок на фоне высокого уровня релаксина.
- Главным предиктором хронизации является анамнез боли, а не факт применения анестезии.
- Основным методом лечения и послеродового восстановления являются стабилизирующие упражнения.
Онлайн 
