При наличии боли в шейном отделе, а также вследствие травм, могут наблюдаться явные изменения в работе мышц шеи с точки зрения двигательного контроля, силы, выносливости и паттернов активации.
Друзья, 15 ноября состоится вебинар Георгия Темичева, посвященный шейному отделу и головной боли. Узнать подробнее…
Клинически значимая анатомия
Глубокие флексоры шеи
- Длинная мышца головы.
- Длинная мышца шеи (верхняя косая часть, нижняя косая часть и медиально-вертикальная часть).
- Передняя прямая мышца головы.
- Латеральная прямая мышца головы.
Поверхностные флексоры шеи
- Грудино-ключично-сосцевидная мышца.
- Лестничные мышцы (передняя, средняя и задняя).
Поверхностные экстензоры шеи
- Мышца, поднимающая лопатку.
- Верхняя порция трапециевидной мышцы.
- Ременная мышца головы.
- Ременная мышца шеи.
- Полуостистая мышца головы.
- Полуостистая мышца шеи.
Подзатылочные мышцы (глубокие экстензоры)
- Большая задняя прямая мышца головы.
- Малая задняя прямая мышца головы.
- Верхняя косая мышца головы.
- Нижняя косая мышца головы.
Особенности функционирования мышц шеи при боли в шейном отделе
- Снижение активности глубоких флексоров шеи (ГФШ) происходит параллельно с увеличением активности поверхностных мышц даже при минимальной нагрузке и выполнении нефункциональных задач. Это изменение в активации можно увидеть в процессе выполнения функциональных или когнитивных задач, что не зависит от причины или продолжительности боли в шее.
- Пациенты с болью в шее с трудом могут расслабить поверхностные сгибатели шеи, это сложно сделать даже после прекращения физической активности.
- Эти изменения в работе мышц возникают вскоре после начала боли и не исчезают даже после того, как боль регрессирует.
- Изменения в работе ГФШ оказывают влияние на функцию шейного отдела в целом и могут привести к перегрузке в отдельных его сегментах.
- Исследования свидетельствуют, что и флексоры, и экстензоры шейного отдела теряют свою силу и выносливость при наличии боли в шее, что негативно сказывается на их содружественной работе и выполнении функциональных задач.
- Поверхностные сгибатели шеи утомляются быстрее.
- Выносливость мышц шеи снижается как при максимальных, так и при низкоинтенсивных сокращениях.
- Утрачивается упреждающая активность мышц, это влияет на время активации и хорошо заметно, когда человек делает быстрые движения руками. Например, когда пациент без боли в шее быстро поднимает руку, шейные мышцы активизируются в течение 50 мс после активации дельтовидной мышцы; у пациентов с болью в шее наблюдается значительный дефицит скорости активации как поверхностных, так и ГФШ, что может привести к увеличению нагрузки на шейный отдел позвоночника.
- У пациентов с болью в шее может возникать гипотрофия/атрофия мышц шеи.
- При длительно существующей боли вследствие хлыстовой травмы наблюдается жировая инфильтрация в глубоких флексорах и экстензорах шейного отдела.
- Исследования показывают, что люди с раком головы и шеи в анамнезе, страдающие от боли в области височно-нижнечелюстного сустава и шеи, имеют несколько активных триггерных точек, указывающих на периферическую и центральную сенсибилизацию.
Объективная оценка
Подробнее про обследование шейного отдела можно почитать здесь.
Тест кранио-цервикального сгибания
Данный тест позволяет оценить двигательный контроль и изометрическую выносливость длинной мышцы головы и шеи по сравнению с грудино-ключично-сосцевидной и лестничными мышцами.
Пациент располагается в положении лежа на спине. Пневматическую манжету (биологическая обратная связь) располагают в подзатылочной области и раздуют до 20 мм рт.ст.
- Пациенту дается указание медленно вдавливать подбородок в шею, как бы выполняя кивательное движение головой. Это действие приводит к увеличению давления в пневматической манжете — на первом этапе давление должно увеличиться на 2 мм рт.ст. (поверхностные мышцы при этом расслаблены).
- Далее пациент должен задержаться в этом положении на 10 секунд.
- Затем он расслабляется (давление в манжете снижается до 20 мм рт.ст.) и снова совершает описанное выше движение головой, повышая давление в манжете до 24 мм рт.ст. и удерживая это положение в течение 10 секунд. Пациент должен повторять это действие до тех пор, пока давление в пневматической манжете не достигнет 30 мм рт.ст.
Сгибание шейного отдела требует активации ГФШ. Поверхностные сгибатели не должны участвовать во время выполнения этого движения. С каждым этапом амплитуда движений должна увеличиваться.
Люди, у которых нет боли в шее, могут удерживать сокращение мышц в течение 10 секунд на стадии 3 (26 мм рт.ст.) или выше. Те, кто испытывает боль в шее, обычно достигают 1-й или 2-й стадии, прежде чем теряют нейтральное положение или начинают использовать поверхностные мышцы.
Тестирование выносливости флексоров шеи
- Пациент располагается лежа на спине с согнутыми коленями. Ему необходимо выполнить кранио-цервикальное сгибание (КЦС). Затем человек приподнимает затылок на 2.5 см, удерживая подбородок вдавленным в шею.
- Это хороший тест, который можно использовать для обследования людей с болью в шее. Было показано, что данный тест является надежным инструментом для измерения прогресса реабилитации пациентов с болью в шее.
- Различные исследования зафиксировали следующие показатели для этого теста:
- Бессимптомные мужчины — среднее значение 25 секунд, бессимптомные женщины — 20 секунд (Olson, 2016).
- Бессимптомная группа — среднее значение = 39 секунд, группа с болью в шее — среднее значение = 24 секунды (Harris, 2005).
- Пациенты мужского пола с болью в шее имеют большую выносливость сгибателей шеи, чем женщины.
- Несмотря на то, что время удержания может разнится, многочисленные исследования показали, что мужчины имеют более длительное время удержания, чем женщины, и что это следует учитывать при интерпретации теста.
Тестирование выносливости экстензоров шеи
- Пациент располагается в положении лежа на животе, при этом его голова выходит за край кушетки (лоб опирается на стул), руки вдоль туловища. Затем его просят выполнить КЦС (вдавить подбородок в шею) и удерживать это положение, стул убирают. Задача удерживать голову с вдавленным в шею подбородком в горизонтальном положении.
- Если сравнить тест на выносливость сгибателей шеи с тестом на выносливость разгибателей шеи, то можно сделать вывод, что мышцы-разгибатели имеют значительно большую выносливость, чем мышцы сгибатели в популяции боли в шее. Эти результаты одинаковы как для пациентов с острой, так и для пациентов с хронической болью в шее вне зависимости от возраста.
Реабилитация
Мышечная производительность или мышечная сила — это «способность мышцы генерировать силу независимо от действия, нагрузки или интенсивности». Чтобы мышца могла контролировать сегмент тела, она должна обладать достаточной силой. Для тренировки мышечной производительности мышца должна выполнять повторное действие против некоторого сопротивления (либо сегмент тела, либо добавленный вес), вокруг оси вращения в одной плоскости. Было показано, что этот тип тренировки улучшает проприорецепцию дисфункционального сегмента, например, когда люди с болью в шее выполняют контролируемое упражнение на подъем головы.
Читайте также статью: Боль в шее: руководство для использования в клинической практике.
Ранняя реабилитация таких пациентов должна включать упражнения на двигательный контроль, а также упражнения, ориентированные на укрепление мышц шеи.
Сгибатели шеи
В исследовании Jull GA (2008) с участием 18 человек с хронической болью в шее было показано, что тренировка ГФШ (кранио-цервикальное сгибание) уменьшает боль в шейном отделе. Более того, в группе упражнений (по сравнению с группой мобилизаций с ассистивным КЦС) наблюдалось улучшение двигательной функции и снижение активности поверхностных флексоров шеи во время выполнения теста на КЦС. Тренировка выносливости ГФШ также уменьшала интенсивность боли в шейном отделе.
Стадия 1
- КЦС, как способ улучшения двигательного контроля.
- Правильное выполнение упражнение исключает сокращение поверхностных сгибателей шеи (для контроля пациент может пальпировать их рукой).
- Тренировка выносливости ГФШ с использованиям биологической обратной связи (пневматической манжеты). Прогрессия: 10 повторений с удержанием положения в течение 10 секунд на 22, 24, 26, 28 и 30 мм рт.ст.
- В реабилитационную программу необходимо включить функциональные тренировки, их необходимо выполнять несколько раз в день.
Стадия 2
- Увеличение выносливости и силы посредством добавления нагрузки или силы тяжести во время выполнения упражнения на подъем головы.
- Пациент сидит, прислонившись головой к стене, и выполняет КЦС, скользя затылком вверх по стене. Затем его голова отрывается от стены и удерживается в таком положении в течение 10 секунд. Прогрессия до 10 повторений. Для контроля руки пациента можно расположить на поверхностных мышцах шеи.
- Прогрессируйте, выполняя это упражнение в положении лежа на спине, а также в других положениях.
- Прогрессируйте, добавляя это движение в функциональные задачи, характерные для вашей деятельности; включайте его в комбинированные движения.
Экстензоры шеи
Стадия 1
- Пациент располагается в положении лежа на животе с опорой на локтих или в положении на четвереньках.
- Вначале необходимо выполнить КЦС, а затем кранио-цервикальное разгибание, ротацию и экстензию шейного отдела в сегментах С2-С7.
- Прогрессия: 3 подхода по 10 повторений без появления чувства усталости.
- Во время выполнения ротации и экстензии шейного отдела пациент должен сохранять КЦС (ключом к этому может быть команда держать глаза направленными вниз).
Стадия 2
- Добавление нагрузки, начиная с 0.5 кг. Можно было бы использовать специальное оборудование для увеличения сопротивления мышц шеи или добавить вес к чему-то вроде велосипедного шлема.
