Нейропатическая боль — это один из наиболее значимых и сложных для диагностики и лечения болевых синдромов. Ее распространенность в общей популяции составляет около 7-10 процентов, а при отдельных патологиях она может встречаться гораздо чаще. Данный вид боли существенно влияет на качество жизни пациентов, а также на их социальное и психологическое благополучие.
Определение и классификация
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), нейропатическая боль — это боль, которая возникает вследствие повреждения или заболевания соматосенсорной нервной системы.
В зависимости от уровня поражения нервной системы она подразделяется на два типа:
- Периферическая нейропатическая боль возникает из-за патологии периферических нервов, корешков, дорсальных спинальных ганглиев. Сюда относят различные компрессионные нейропатии, постгерпетическую невралгию, поясничную радикулопатию, диабетическую полинейропатию, нейропатию после химиотерапии.
- При центральной нейропатической боли очаг поражения локализуется на уровне спинного или головного мозга (т.е. выше дорсального или заднего рога). Такая ситуация нередко возникает после инсульта и травмы спинного мозга, при рассеянном склерозе, сирингомиелии или сирингобульбии.
Также выделяют острую и хроническую нейропатическую боль.
Анатомия соматосенсорной нервной системы
Периферический уровень
Болевые стимулы воспринимаются ноцицепторами или свободными нервными окончаниями, широко представленными в коже, мышцах, фасциях, связках и внутренних органах. Тела первичных афферентных (псевдоуниполярных) нейронов расположены в дорсальных спинальных ганглиях (для туловища и конечностей), и в ганглии тройничного нерва (для лица и головы).
Уровень спинного мозга
В заднем роге спинного мозга аксоны первичных афферентов контактируют с нейронами 2-го порядка, отростки которых в свою очередь поднимаются к головному мозгу. Эти восходящие пути представлены главным образом волокнами спиноталамического и спиноретикулярного трактов.
Уровень головного мозга
Из таламуса болевые сигналы проецируются в соматосенсорную кору (отвечает за локализацию боли), переднюю поясную кору, островок и лимбическую систему (эмоциональный и поведенческий ответы).
Роль nervi nervorum
Строение периферического нерва. Источник: Ultrasound-Guided Nerve Hydrodissection for Pain Management: From Anatomy to Techniques. King Hei Stanley Lam. 2022.
Особого внимания заслуживает понятие о nervi nervorum (о «нервах нервов»). Это тонкие ноцицептивные волокна, которые иннервируют оболочки самих периферических нервов. Их раздражение при компрессии или воспалении эпиневрия объясняет симптом натяжения (из-за формирования так называемой «боли по ходу нерва») нерва без классической ишемии аксона.
Механизмы нейропатической боли
Нейропатическая боль является результатом сложного каскада патофизиологических изменений. Как на периферическом, так и на центральном уровне.
Периферическая сенситизация
После повреждения нервного волокна раздраженные первичные афференты начинают генерировать спонтанные эктопические разряды. В ответ на действие механических, тепловых и химических стимулов снижается порог их активации. Развивается периферическая сенситизация.
Центральная сенситизация
На уровне дорсального рога продолжительный болевой афферентный поток вызывает центральную сенситизацию или устойчивое усиление возбудимости центральных ноцицептивных нейронов. Клинически это проявляется аллодинией (боль от неболевых стимулов), непропорционально сильной болью от болевых стимулов, пароксизмальной болью, гиперпатией, холодовой гипералгезией, временной суммацией.
Отличие от ноцицептивной и ноципластической боли
Симптомы нейропатической боли
Этот вид боли характеризуется следующими специфическими признаками:
- Жжение, стреляющая или «электрическая» боль, «прострелы», парестезии («иголки», «мурашки»), дизестезии, формикация («ползание»), ощущение холода или жара в конечности (например, боль из поясницы отдает в ногу).
- Аллодиния (тактильная, холодовая, тепловая), гипералгезия, гиперестезия.
- Гипестезия к укол-тесту, термогипестезия, снижение вибрационной чувствительности.
У пациента с нейропатической болью, как правило, в зоне локализации боли имеются аномалии чувствительности.
Алгоритм диагностики
Читайте также статью: Боль в шее и руке: отраженная боль, раздражение корешка или радикулопатия?
Клинический осмотр
Физический осмотр при подозрении на нейропатическую боль включает набор следующих тестов:
- Оценка мышечного тонуса и силы (выявление пареза как маркера аксонального поражения).
- Проверка сухожильных рефлексов (снижение или выпадение при нейропатии, гиперрефлексия при спастическом центральном синдроме).
- Проверка чувствительности:
- укол иглой или канцелярской скрепкой (болевая чувствительность);
- легкое касание ватным шариком (тактильная чувствительность);
- охлажденный неврологический молоточек или холодный предмет (холодовая чувствительность);
- камертон 128 Гц (вибрационная чувствительность).
Инструментальная верификация
Сюда относят ЭНМГ, МРТ, биопсию нервов и кожи, КСТ.
Диагностические опросники
Для скрининга и верификации нейропатической боли в клинической практике применяются следующие инструменты:
- DN4 (Douleur Neuropathique en 4 Questions).
- LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs).
- PainDETECT: заполняется пациентом самостоятельно, без осмотра врача.
Мы рекомендуем
Лечение нейропатической боли
В 2019 году было опубликовано исследование, которое свидетельствует, что основной упор нужно делать на мультидисциплинарный подход (фармакотерапия + физическая реабилитация + психологические вмешательства).
Фармакотерапия
- Габапентиноиды (Габапентин, Прегабалин) эффективны в отношении постгерпетической невралгии и диабетической полинейропатии. Доказательства по поясничной радикулопатии слабые.
- Трициклические антидепрессанты (Амитриптилин, Нортриптилин) эффективны, но требуют осторожности при назначении пожилым пациентам.
- СИОЗСН (Дулоксетин, Венлафаксин) часто применяются при коморбидной депрессии и тревоге, диабетической полинейропатии.
Также возможны их различные комбинации.
Лечебная физкультура
Пациентам с нейропатической болью рекомендуется умеренная аэробная активность (например, ходьба, плавание, занятия на велоэргометре) объемом не менее 150 минут в неделю. Плюс 2 дня силовых тренировок (поначалу высокоинтенсивные нагрузки могут давать обратный эффект, поэтому важно соблюдать осторожность).
Регулярная физическая активность стимулирует выброс нейротрофического фактора мозга, активирует эндогенную опиоидную и серотонинергическую системы нисходящей ингибиции, снижает уровень провоспалительных цитокинов в периферическом нерве, а также препятствует центральной сенситизации через подавление глутаматергической гиперактивности дорсального рога.
Обучение пациента
Понимание процессов, лежащих в основе нейропатической боли, снижает катастрофизацию и улучшает приверженность к лечению. Поэтому обучение пациентов нейробиологии боли считается обязательной частью терапии. Этот компонент служит не просто дополнением к лечебным упражнениям, а является самодостаточным и равноценным элементом комплексной программы лечения.
Психотерапевтическая помощь
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и терапия принятия и ответственности (ACT) снижают интенсивность боли и улучшают функцию у пациентов с хронической нейропатической болью, поскольку катастрофизация, пассивные копинг-стратегии и различные эмоциональные расстройства являются значимыми факторами хронизации болевого синдрома.
Другие методы лечения
Здесь стоит упомянуть про мануальные и нейродинамические техники, тактильную десенсибилизацию, сенсорное переобучение, чрескожную электронейростимуляцию, зеркальную терапию и градуированные моторные образы.
Санкт-Петербург 
