Паралич велосипедиста

Велоспорт – это веселый и полезный вид физической нагрузки. Однако и он может негативно отразиться на здоровье: например, при недостаточной или избыточной тренировке, некорректном положении тела во время езды и неправильной посадке. В итоге проблемой может стать боль в руке, от которой, как показывают исследования, в той или иной степени страдают 31 % всех велосипедистов.

Друзья, 11-12 апреля в Москве состоится семинар Анны Овсянниковой «Основы анатомии и биомеханики кисти. Заболевания и травмы кисти и пальцев». Узнать подробнее…

Боль, а также покалывание/онемение могут возникнуть в области запястья, на локтевой стороне предплечья, на стороне большого пальца. Происходит это по следующим причинам:

• Слишком сильное давление на руки, сдавление нервов и кровеносных сосудов.
• Запястье долго удерживается в положении экстензии, что ведет к растяжению мягких тканей запястья.   
• Недостаточность мышц кора приводит к тому, что вес тела переносится на руки. Также при этом страдает таз.
• Некорректное распределение веса тела также может происходить из-за слишком высокого сидения или слишком низкого руля.
• Перекачанные шины, маленькие колеса, слишком тонкие шины – все это ведет к повышенному воздействию вибраций на руки.  

Специфические травмы рук велосипедистов

Травма локтевого нерва или паралич велосипедиста

Обычно локтевой нерв защемляется или раздражается в области канала Гийона. Это происходит из-за избыточного давления рук на руль велосипеда. Причем при передвижении по пересеченной местности давление только усиливается. Вдобавок велосипедисты часто подолгу держат руки в положении гиперэкстензии, опираясь на руль или тормозные ручки. Из-за этого происходит компрессия и растяжение нервных волокон, которые проходят через запястье, что в итоге приводит к невропатии.

Читайте также статью: Сдавление локтевого нерва.

Симптомы:

• Онемение.
• Покалывание.  
• Слабость.  
• Судороги.
• Боль.
• Двигательные ограничения.

Термин «паралич» используется, поскольку часто в результате этого состояния развивается мышечная слабость. Нарушаться может как чувствительность, так и двигательные функции руки, в зависимости от того, какие ветви локтевого нерва задеты.  

Сдавление срединного нерва/Карпальный туннельный синдром (КТС)

Сдавление срединного нерва, в результате которого возникает чувство покалывания в области большого, указательного, среднего и безымянного пальцев, носит название «карпальный туннельный синдром».

Подробнее про синдром запястного канала можно почитать здесь.

Карпальный канал окружен с дорсальной стороны костями запястья, а с вентральной – жесткой соединительной тканью. Карпальный туннельный синдром (КТС) относится к травмам чрезмерного использования. Он возникает, когда защемляются срединный нерв и сухожилия сгибателей пальцев, которые проходят через карпальный канал на ладонной стороне запястья. Возникает воспаление, окружающие ткани сдавливаются, появляется боль, покалывание или слабость в пальцах и кисти.

Довольно сложно оценить распространенность описанных заболеваний, поскольку зачастую люди не считают их чем-то серьезным и не обращаются за медицинской помощью. Это означает, что медицинские карты таких пациентов оказываются недоступны. Распространенность описанных в литературе случаев нетравматической компрессии локтевого или срединного нерва (проявляющейся в нарушении чувствительности или двигательной функции) колеблется от 10% до 70%.

Клинически значимая анатомия

Локтевой нерв – это ветвь медиального пучка плечевого сплетения, он проходит дистально по медиальной стороне руки. Нерв отдает две чувствительных веточки, которые обеспечивают чувствительность дорсомедиальной поверхности руки, мизинца и половины безымянного пальца. Дойдя до запястья, локтевой нерв входит в область кисти через канал Гийона. Этот узкий канал сформирован крючковидной и гороховидной костями, а также гороховидно-крючковой связкой, которая удерживает эти кости. В области выхода из канала локтевой нерв снова делится на две двигательные ветви. При параличе велосипедиста локтевой нерв повреждается в канале Гийона или непосредственной перед ним. Срединный нерв переходит на кисть через карпальный канал под удерживателем сухожилий сгибателей. В канале с ним проходят волокна поверхностного сгибателя пальцев, глубокого сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца кисти. Далее нерв делится на мышечную и кожную пальцевую ветви, иннервируя область большого пальца, часть короткого сгибателя большого пальца и кожу тенара, указательного среднего и половины безымянного пальцев.

Эпидемиология/Этиология

Паралич велосипедиста обычно развивается во время длительной езды на велосипеде. Он возникает как при занятиях горным, так и шоссейным велоспортом. Положение рук при удерживании руля оказывает давление на нервы, проходящие через запястье. Это давление, к которому добавляется еще и тряска от дороги, может привести к повреждению нерва. Особенно опасна езда при спуске по склону, когда большая часть веса тела удерживается руками. Это приводит к еще большей нагрузке на канал Гийона в запястье или на карпальный канал. Также одна из частых ошибок велосипедистов – держать руки в положении гиперэкстензии, растягивая чувствительные структуры запястья. Все это может привести к нейропраксии — расстройству периферической нервной системы — при которой происходит временная потеря двигательной и/или сенсорной функции из-за нарушения нервной проводимости. Akuthota и соавт. в своем исследовании пришли к выводу, что передвижения на большие расстояния могут спровоцировать физиологические изменения в глубокой ветви локтевого нерва и усугублять симптомы синдрома запястного канала.

Другие факторы, которые могут способствовать возникновению паралича велосипедиста:

• Недостаточно частая смена положения рук на руле.  
• Ношение плохо сидящих или изношенных перчаток.  
• Неправильная посадка.  
• Изношенная обивка руля.  
• Некорректная форма или размер руля.  
• Слишком высокое или наклоненное вниз седло приводит к неправильному распределению веса тела на руки.

Симптомы

Симптомы паралича велосипедиста у разных людей могут различаться в зависимости от серьезности заболевания. Компрессия чувствительной ветви локтевого нерва проявится чувствительными нарушениями, такими как онемение и покалывание в областях, иннервируемых указанным нервом, а именно – в безымянном пальце и мизинце. Обычно эти симптомы легко распознать, они проходят в течение одного-двух дней.

Сдавление двигательной ветви выразится в двигательных дефектах, таких как слабость, неповоротливость и возможном ограничении движения из-за снижения функции большого пальца или кисти. Поражение срединного нерва может привести к атрофии тенара. Последние симптомы обычно гораздо реже распознаются и в случае, если не задеты чувствительные волокна, пациент может еще долго ездить на велосипеде и продолжать сдавливать двигательные ветви срединного нерва. Так будет происходить, пока дело не дойдет до серьезных нарушений. Правильное и своевременное лечение очень важно, так как тогда процесс заживления займет от нескольких недель до нескольких месяцев. Несвоевременное лечение может привести к непоправимым последствиям: атрофии или парестезии мышц кисти.

Диагностика

Субъективная оценка

Вопросы, которые необходимо задать пациенту:

• Возникали ли проблемы с кистью раньше?
• Попадали ли вы в аварии? Слетали ли с велосипеда?
• «Красные флаги»: недавно выявленная злокачественная опухоль, боль, которая не ослабевает, снижение веса и т.д.
• Характер боли: хронический, подострый, острый?
• Была ли проведена настройка и регулировка велосипеда?
• Вносились ли изменения в режим тренировок? Менялось ли что-то в положении руля?
• Профессиональный анамнез (тип работы может предрасполагать к боли в запястье).
• Как быстро появляется боль?

• Боль возникает в результате определенных движений или при езде по определенной местности?

Объективная оценка

— Положение тела при езде на велосипеде:

Обратить внимание на:

• Переразогнутые запястья.   
  • Наклон седла вперед, а также слишком высокое седло.   
  • Заблокированные локтевые суставы.  
  • Сгорбленный верх спины.  
  • Слишком крепкий захват (Все это может являться потенциальной причиной проблемы).  

— Необходимо провести оценку верхней части спины и выявить любые отклонения от нормы.

— Проверьте движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев кисти.  

— Важно оценить силу и длину мышц, которые используются при движениях кисти и предплечья. К ним относятся:

• Мышцы кора, так как они участвуют в стабилизации и поддержании верхних конечностей.  
  • Мышцы предплечья.  
  • Мышцы кисти и запястья.  
• Нейродинамические тесты: Тест на растяжение верхней конечности (ULTT’s).

При подозрении на повреждение нерва полезными могут оказаться УЗИ, КТ и МРТ. С их помощью можно подтвердить диагноз, а также определить локализацию компрессии. Отличить карпальный туннельный синдром от локтевого туннельного синдрома можно по той области, где у пациента возникает онемение.

Электродиагностика может использоваться для определения локализации и степени повреждения нерва. Более специфичное исследование – электромиография, оно измеряет электрическую активность мышц в работе и покое и может помочь выявить дегенерацию нерва, иннервирующего мышцу. Это актуально для пациентов, которые чувствуют постоянную слабость в руке.

Дифференциальный диагноз

Сдавление нерва в области запястья может происходить не только в результате езды на велосипеде. При следующих заболеваниях также возможна невропатия:

• Перелом крючковидной кости.  
• Гипермобильность гороховидной кости .
• Профессиональный травматический неврит.  
• Теносиновит сгибателей пальцев.  
• Использование костылей.  
• Остеоартрит.

Как и всегда при осмотре пациента, спрашивайте его о последних травмах и отмечайте красные флаги.

Оценка исходов

• Опросник больницы Brigham and Women’s по поводу карпального туннельного синдрома (Brigham and Women’s Carpal Tunnel Questionnaire).
• Визуальная аналоговая шкала (VAS).  
• Функциональный индекс верхней конечности (Upper Extremity Functional Index).
• DASH —  ограничения функций плеча и руки.

Лечение

Паралич велосипедиста – это вид повреждения нерва, который самоограничивается и в большинстве случаев не требует медицинского вмешательства. В зависимости от степени серьезности состояния возможны следующие варианты лечения:

• Оральные или местные НПВС для лечения воспаления.  
• В тяжелых случаях показаны инъекции кортикостероидами для снижения отека и высвобождения нерва от компрессии.  
• При карпальном туннельном синдроме может помочь шинирование запястья.    
• Если другие методы лечения не работают, врач может попробовать сделать инъекцию кортикостероидов в канал Гийона или карпальный канал, или прибегнуть к декомпрессионной операции, чтобы снять давление на нерв.

Физическая терапия

Профилактика

Существует ряд профилактических мер, которые помогают избежать паралича велосипедиста. Среди них – использование мягких рукояток руля (см. рисунок) или мягких велосипедных перчаток. Для ладони эти приспособления выступают аналогом дополнительного слоя жировой ткани, который поглощает удары и защищает от чрезмерного давления. Кроме того, большое значение играет положение рук на руле. Велосипедист должен стараться избегать чрезмерно разгибания в запястьях и регулярно менять положение рук на больших дистанциях.

Большое значение имеет индивидуальная настройка руля и поза во время езды. Также можно задуматься об использовании руля с вертикальным рогом вместо каплевидной модели. Это сделает положение туловища более вертикальным и снизит давление на руки. Кроме того, можно установить на велосипед как обычный руль, так и аэробар. Последний позволяет велосипедисту на некоторых участках трассы наклониться вперед и опереться локтями на подушки, тем самым сняв давление с кистей.

Любителям поездок на большие расстояния следует особо тщательно контролировать положение тела, так как чем сильнее усталость, тем больше веса на себя берут руки. Залог безопасной позы во время поездки – сильные и выносливые мышцы кора. Удостоверьтесь, что вам комфортно сидеть на велосипеде. Туловище должно быть наклонено вперед под углом 45-50 градусов. Плечи расслаблены. Руки должны находиться под углом 90° к туловищу, а локти – слегка согнутыми. Не блокируйте локтевые суставы и не держите их полностью выпрямленными.

Согнутые локти будут действовать как амортизаторы и облегчат удары на кисти на любых неровностях дороги. Также не следует со всей силой сжимать руль: пусть во время поездки кисти на него просто плавно опираются. И, в заключении, велосипедист должен удостовериться, что не ошибся с размером велосипеда, что он полностью настроен под него и руль с седлом хорошо отрегулированы.

Упражнения

При работе с пациентом следует сфокусироваться на следующих упражнениях:

— Упражнения на укрепление кисти.

1. Сгибание пальцев: выпрямите кисть и начинайте сгибать пальцы пораженной руки под прямым углом. Задержитесь в крайней точке на 10 секунд, повторите 5 раз.

2. Сжатие пальцев: поместите небольшой предмет (например, ручку, монету, лист бумаги) между двумя пальцами поражённой руки и держите 10 секунд; повторите 5 раз для каждой пары пальцев.

3. Усиление захвата: сожмите пораженной рукой резиновый мяч, задержитесь на 10 секунд и повторите 10 раз. Плавно увеличивайте нагрузку, пока не будете делать 3 подхода по 10 повторений.

Более сильные мышцы рук также помогут предотвратить повторение паралича велосипедиста.

— Упражнения для шеи и запястья.

1. Упражнения для развития объема движения в шейном отделе: вращение головой, сгибание и разгибание шеи, боковые наклоны. Задержитесь в каждом положении на 10 секунд и затем вернитесь в нейтральное положение.
2. Упражнение на развитие объема движений в запястье: согните запястье, а затем верните его в нейтральное положение. После этого разогните запястье и верните его в нейтральное положение. В каждом положении задержитесь по 10 секунд, повторите 10 раз.

«Транзиторный паралич», при котором наблюдается временный двигательный паралич с минимальной потерей чувствительных и вегетативных функций, является обратимым процессом. В этом случае нерв регенерируется сам по себе и функции мышц восстанавливаются. В более серьезных случаях на восстановление может уйти от нескольких недель до нескольких месяцев. На это время пациенту следует воздержаться от нагрузок.

Другие способы воздействия

• Холод/Тепло.
• Электростимуляция.
• Низкоинтенсивная лазерная терапия.  
• Ультразвук.
• Метод  ART (active release techniques).

Заключение

Паттерсон и соавт. (2008) в своем проспективном исследовании сообщают, что паралич велосипедистов происходит с одинаковой частотой как у опытных, так и начинающих велосипедистов. Чтобы обезопасить себя, можно последовать следующим советам: носить перчатки, как следует отрегулировать велосипед и настроить его под себя, часто менять положение рук. Авторы исследования надеются, что эти небольшие шаги помогут велосипедистам безболезненно заниматься любимым спортом и получать от него максимум удовольствия.

Источник: Physiopedia — Cyclist’s palsy.