Внутренний импинджмент-синдром плечевого сустава

Внутренний импинджмент-синдром плечевого сустава является распространенной причиной боли в плече у спортсменов, чья активность сосредоточена над головой (Shah, 2017; Chelli, 2019; Peduzzi, 2019). Обычно он описывается как состояние, характеризующееся чрезмерным или повторяющимся контактом между задней стороной большого бугорка головки плечевой кости и задне-верхней стороной границы суставной впадины лопатки, когда рука находится в крайних диапазонах отведения и наружной ротации (Heyworth, 2004; Behrens, 2010; Drakos, 2009; Jobe, 2000). В конечном итоге это приводит к ущемлению сухожилий вращательной манжеты (надостной и подостной мышц) и губы суставной впадины. Существует два типа внутреннего импинджмента: передне-верхний и задне-верхний. Передне-верхний импинджмент встречается крайне редко (Cools, 2008).

Клинически значимая анатомия

Лопатка представляет собой плоскую кость, располагающуюся вдоль грудной стенки. Благодаря широкой и тонкой конфигурации лопатка может плавно скользить по грудной стенке и обеспечивает большую площадь поверхности для прикрепления мышц как дистально, так и проксимально (Kibler, 1998).

Клювовидно-акромиальная дуга и субакромиальные элементы являются важными элементами анатомии, связанными с внутренним импинджментом. Как следует из названия, клювовидно-акромиальная образована клювовидным отростком и акромионом и соединяющей их клювовидно-акромиальной связки. Она защищает головку плечевой кости и субакромиальные структуры от прямой травмы и смещения головки плечевой кости вверх. Импинджмент может возникнуть, когда вращательная манжета и другие субакромиальные структуры ущемляются между большим бугорком плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой.

Сухожилие ротаторной манжеты образовано сухожилиями подлопаточной (спереди), надостной (сверху), подостной (сзади) мышц и малой круглой (сзади) мышцы.

Вращательная манжета стабилизирует плечо против действия приводящих мышц, предотвращая чрезмерное переднее, заднее, верхнее или нижнее смещение головки плечевой кости (Abdulazeem, 1993).

Повреждение мышц вращательной манжеты локализуется на ее суставной стороне, обычно в месте прикрепления подостной и надостной мышц к головке плечевой кости (Drakos, 2009).

Лопаточно-грудной сустав является ярким примером динамической стабильности человеческого тела. Из-за отсутствия связок, сустав полностью делегирует функцию стабильности мышцам, которые прикрепляют лопатку к грудной клетке. Поэтому их правильная работа очень важна для нормальной биомеханики плеча.

К этим мышцам относятся:

Передняя зубчатая мышца.
Трапециевидная мышца.
Мышца, поднимающая лопатку.
Ромбовидные мышцы.
Широчайшая мышца спины.
Большая и малая грудные мышцы.
Надостная и подостная мышцы.

Читайте статью: Синдром мышцы, поднимающей лопатку.

Передняя зубчатая мышца и трапециевидная мышца являются наиболее важными мышцами, действующими на лопаточно-грудной сустав (Abdulazeem, 1993).

Эпидемиология

Распространенность внутреннего импинджмента неизвестна из-за разнообразия сопутствующих патологических поражений и трудностей диагностики (Ulrich, 2014). Большинство пациентов, у которых было выявлено внутреннее ущемление, — это спортсмены, занимающиеся метанием (теннисисты, волейболисты, пловцы или бейсболисты) (Cools, 2008; Lin, 2018). Эти пациенты занимаются деятельностью, требующей повторяющейся наружной ротации и гиперабдукции плеча (Ulrich, 2014). Большинство исследований внутреннего импинджмента было проведено на элитных бейсболистах. Однако этим заболеванием могут страдать и неэлитные спортсмены, а также неспортсмены (Heyworth, 2009). Если речь идет о неэлитных спортсменах, важно понимать, что у пожилых пациентов чаще встречаются сопутствующие заболевания плеча. Поскольку внутреннее ущемление часто сопровождается другими патологиями плеча, частота его возникновения в чистом виде не установлена.

Этиология

Понимание этиологии внутреннего импинджмента постепенно развивалось, но остается неполным. Отсутствие общей биомеханической модели в значительной степени связано с ограниченным контингентом пациентов, у которых наблюдается данный синдром, а также с массой сопутствующих патологических проявлений, о которых сообщалось. Внутренний импинджмент был описан как группа симптомов, а не как конкретный диагноз (Cools, 2008). Считается, что многочисленные основные патологии могут вызывать симптомы импинджмента. Плече-лопаточная нестабильность (Meister, 2000), патология вращательной манжеты или бицепса плеча (Ulrich, 2014), дискинезия лопатки (Kibler, 1998; Kamkar, 1993; Burkhart, 2003) SLAP-повреждения и дефицит внутренней ротации в плече-лопаточном суставе были связаны с симптомами импинджмента в клинической литературе (Burkhart, 2003). В целом, были описаны два патологических механизма возможной этиологии внутреннего импинджмента:

чрезмерное смещение плечевой кости, нарушающее конгруэнтность плече-лопаточного сочленения;
дискинезия лопатки, уменьшающая ее стабильность (Heyworth, 2009; Myers, 2007; Myers, 2006).

Передняя плече-лопаточная нестабильность: Jobe и др. предположили, что передняя нестабильность/слабость плечевого комплекса, вызванная повторяющимся растяжением передней части капсулы плече-лопаточного сустава, приводит к этому типу импинджмента у метательных спортсменов. Эта нестабильность позволяет увеличить переднюю трансляцию головки плечевой кости (Ulrich, 2014). Этот тип приобретенной нестабильности часто называют синдромом приобретенной нестабильности вследствие чрезмерного использования (Wilk, 2002).

Друзья, напоминаем вам, что 29 января состоится вебинар Георгия Темичева «Плечевой сустав». Подробности и регистрация здесь.

Ограничение задней части капсулы плече-лопаточного сустава. Предполагается, что задне-нижняя часть капсулы плече-лопаточного сустава становится гипертрофированной вследствие растягивающих движений при бросках (Preston, 2009). Считается, что натяжение задней части капсулы и сухожильного аппарата вращательной манжеты ограничивает внутреннее вращение сустава (Burkhart, 2003). Ограничение задней части капсулы приводит к дефициту внутренней ротации плече-лопаточного сустава (Myers, 2006). Burkhart и др. (2003) определили это состояние как потерю внутреннего вращения >20° по сравнению с контралатеральной стороной. Когда задние структуры плече-лопаточного сустава укорачиваются, это может нарушить функцию «гамака» нижней плече-лопаточной связки и увеличить риск возникновения импинджмента во время броска.

Мышечный дисбаланс и/или нарушение нейромышечного контроля плечевого комплекса. Jobe и соавт. также сообщили, что неправильное положение руки относительно лопатки во время бросковых движений может привести к ущемлению сухожилий вращательной манжеты между суставной впадиной лопатки и головкой плечевой кости (Ulrich, 2014). Было доказано, что усталость и/или слабость ретракторов лопатки приводит к снижению силы во всех четырех мышцах вращательной манжеты, что также приводит к аномальному положению плече-лопаточного сустава (Tyler, 2009; Mihata, 2009). В основе этого аномального позиционирования лопатки лежит отсутствие нейромышечного контроля над окружающей мускулатурой, а также мышечный дисбаланс между мышцами вращательной манжеты и вращателями лопатки вверх (передняя зубчатая мышца, верхняя и нижняя части трапециевидной мышцы).

Клиническая картина

Диагностика внутреннего ущемления на основании только анамнеза крайне затруднительна, а симптомы, как правило, изменчивы и довольно неспецифичны (Ulrich, 2014). Обзор литературы показывает несколько общих симптомов, которые, по-видимому, есть у большинства пациентов с внутренним ущемлением. У пациентов с данным заболеванием наблюдается любой из следующих симптомов:

Боль в задней части плеча.
- Хроническая диффузная боль в задней части плеча является основной жалобой у метающих спортсменов с внутренним импинджментом, но боль также может локализоваться по линии сустава. Пациент может описывать начало боли в задней части плеча, особенно в поздней фазе броска, когда рука находится в 90° отведения и полной наружной ротации (Behrens, 2010).
- Острая боль. У небросающих спортсменов, у которых наблюдается этот синдром, основной жалобой является острая боль в плече сразу после травмы.
Снижение скорости метания. Прогрессирующее снижение скорости метания или потеря контроля и производительности у спортсмена, чья активность связана с движениями рук над головой.
Синдром мертвой руки. Некоторые признаки патологического процесса включают так называемую «мертвую руку» или ощущение слабости плеча и руки после броска и субъективное чувство соскальзывания плеча (Behrens, 2010).
Мышечная асимметрия. У спортсменов, чья активность сосредоточена над головой, и особенно у метателей, часто наблюдается мышечная асимметрия между доминантным и недоминантным плечом.
Мышечный/нейромышечный дисбаланс. Часто встречается мышечный дисбаланс в плечевом комплексе, а также неправильный нейромышечный контроль лопатки (Cools, 2008).
Увеличение подвижности. У пациента с изолированным внутренним импинджментом может наблюдаться увеличение общей подвижности, либо «передней» подвижности доминантного плеча (Drakos, 2009).
Передняя нестабильность. У пациентов могут быть симптомы нестабильности, такие как опасение или ощущение подвывиха при положении руки в отведении и наружной (Ulrich, 2014).
Патология ротаторной манжеты. Пациенты могут также иметь симптомы, схожие с симптомами, связанными с другими патологиями ротаторной манжеты (разрывы, другие импинджменты). Молодые пациенты с такими симптомами, особенно метающие спортсмены, должны вызывать у врача подозрение на внутренний импинджмент. Действительно, некоторые авторы считают внутренний импинджмент основной причиной повреждений ротатроной манжеты у спортсменов.
Наличие таких явлений, как хлопки, щелчки, защемление и скольжение (Kibler, 2012).
Слабость мышц вращательной манжеты. Ротаторная манжета — это общее название группы из четырех отдельных мышц (подостной, надостной, малой круглой и подлопаточной мышц) и их сухожилий, которые обеспечивают силу и стабильность во время движения плеча. Четыре мышцы вращательной манжеты по отдельности могут обеспечивать нарушенный мышечный баланс (Phil Page, 2011).

Клиническая классификация внутреннего импинджмента по Jobe

Jobe разработал схему классификации для дальнейшего разграничения различных степеней тяжести внутреннего импинджмента (Behrens, 2010). Система классификации Jobe ориентирована на основной контингент пациентов — спортсменов, чья активность сосредоточена над головой (Jobe, 2000).

Стадия I (ранняя). Ригидность плеча и длительный период разминки; дискомфорт у метателей возникает в поздней фазе взведения и ранней фазе ускорения при метании; при выполнении повседневной деятельности боль не отмечается.
Стадия II (промежуточная). Боль локализуется в задней части плеча в поздней и ранней фазах ускорения при метании; боль в повседневной жизни и нестабильность не характерны.
Стадия III (продвинутая). Аналогично II стадии у пациентов, не ответивших на неоперативное лечение.

Дифференциальная диагностика

Важно понимать, что общие признаки внутреннего импинджмента могут быть обнаружены у бессимптомных пациентов, поэтому важно оценивать все их клинические данные. Возраст пациента, его профессия, уровень активности, выраженность симптомов, степень нарушения дееспособности и влияние этого состояния на спортивные результаты должны быть частью процесса принятия решения клиницистом. Если результаты обследования ничем не примечательны, а у пациента имеются признаки многочисленных патологий, но при этом не похоже, чтобы они относились исключительно к одной проблеме, это должно вызвать у врача подозрение на случай внутреннего импинджмента. В процессе диагностики полезно понимать, что внутренний импинджмент имеет сходную картину с многочисленными патологическими состояниями плеча, включая (Behrens, 2010; Drakos, 2009):

Частичный или полный разрыв вращательной манжеты.
Патологии передней или задней части капсулы.
SLAP-синдром (повреждение верхней части суставной губы).
Субакромиальный импинджмент.
Эрозия хондральной части суставной впадины лопатки.
Хондромаляция задне-верхней части головки плечевой кости.
Передняя нестабильность плече-лопаточного сустава.
Поражение сухожилия бицепса.
Дисфункция лопатки.

Каждое из этих расстройств может существовать отдельно или как сопутствующее патологическое состояние.

Диагностические процедуры

Во многих ситуациях диагноз внутреннего ущемления ставится на основании физикального обследования и результатов магнитно-резонансной томографии (Chlodwig Kirchhoff, 2010) и рентгенологического исследования. МРТ часто используется для диагностики патологических состояний плеча. Ее чувствительность и специфичность для выявления разрывов суставной губы и поражений вращательной манжеты составляют порядка 95%. Преимуществом МРТ является возможность выявления внутрисуставных разрывов, которые трудно визуализировать при артроскопии. Результаты МРТ пациентов с внутренним ущемлением включают зрелое периостальное костное образование в месте прикрепления лопатки к заднему краю капсулы (поражение Bennet) и умеренную или тяжелую заднюю капсулярную контрактуру на уровне задней нижней плече-лопаточной связки.

Итоговые показатели

Опросник по инвалидности плеча (SDQ). Это шкала, состоящая из 16 пунктов, разработанная для оценки ограничения функционального статуса у пациентов с заболеваниями плечевого сустава. Этот опросник является валидным и надежным инструментом (Heijden van der GJ, 2000; Paul A, 2004; Bot SDM, 2004).
Индекс боли в плече и инвалидности (SPADI). Этот инструмент, разработанный Roach и др., состоит из отдельной 5-пунктовой шкалы боли и 8-пунктовой шкалы нетрудоспособности, а в качестве временных рамок используется предыдущая неделя (Heijden van der GJ, 2000). Было установлено, что опросник обладает хорошей внутренней согласованностью, надежностью при повторном тестировании, а также критериальной и конструктивной валидностью в выборке из 37 амбулаторных пациентов мужского пола с жалобами на плечо (Paul A, 2004; Bot SDM, 2004; Croft, 1994).
Опросник оценки состояния плеча (SRQ). Этот опросник, разработанный l’Insalata, состоит из 19 пунктов с 5-балльной порядковой шкалой ответов: 4 относятся к боли, 6 — к повседневной деятельности, 3 — к рекреационной и спортивной деятельности, 5 — к работе и 1 — к удовлетворенности. Он также включает визуальную аналоговую шкалу для глобальной оценки, а также пункт для указания области наиболее значимого улучшения (Heijden van der GJ, 2000; Paul A, 2004).

Другие часто используемые опросники для определения прогрессирования симптомов, таких как боль, инвалидность и другие исходы:

Простой плечевой тест (SST).
Инвалидность руки, плеча и кисти (DASH).
Шкала Constant-Murley (CMS).
Оксфордская шкала нестабильности плечевого сустава (OSIS).

Осмотр и клинические данные

При обследовании пациента с подозрением на синдром внутреннего ущемления очень важно тщательно собрать анамнез, т.к. это важный элемент клинического поиска. Однако диагностировать внутреннее ущемление только на основании анамнеза крайне сложно, т.к. симптомы обычно изменчивы и противоречивы. Необходимо провести тщательное, полное обследование плечевого комплекса, чтобы исключить сопутствующие патологии плеча.

Базовая оценка

Пальпация плечевого комплекса. Болезненность при пальпации задней суставной линии.
Оценка мышечной симметрии между плечами. Вовлеченное плечо обычно имеет увеличенный мышечный объем и лежит ниже, чем непораженное плечо; кроме того, часто имеет место аномальный плече-лопаточный ритм или движение лопатки.
Общее тестирование силы мышц плеча, ротаторной манжеты и ретракторов/стабилизаторов лопатки. Слабые мышцы вращательной манжеты, слабые средняя/нижняя части трапециевидной мышцы, слабые ромбовидные мышцы и передняя зубчатая мышца.
Мобильность суставов: плече-лопаточный, акромиально-ключичный, грудино-ключичный сустав, лопаточно-грудной суставы. Снижение дорсального скольжения в плече-лопаточном суставе, уплотнение задней части капсулы.
Тесты на подвижность плечевого пояса, грудного и шейного отделов позвоночника. Общие соображения: большая и малая грудные мышцы, широчайшая мышца спины, грудино-ключично-сосцевидная мышца, верхняя часть трапециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку; ротация и экстензия грудного отдела.
Амплитуда движений: плече-лопаточный и лопаточно-грудной суставы, а также шейный и грудной отделы позвоночника, поскольку было показано, что дисфункция в любой из этих областей может непосредственно влиять на плечо. Уменьшение внутренней ротации плече-лопаточного сустава на 10-15 градусов; увеличение наружной ротации плече-лопаточного сустава на 10-15 градусов.

Дискинезия лопатки. Burkhart и др. сообщили, что у таких пациентов также часто встречается протракция лопатки (Heyworth, 2009). Она характеризуется неправильным положением лопатки, выраженной нижнемедиальной границей, болью в области клювовидного отростка, которые можно выявить при базовом обследовании во время пальпации и осмотра. Tyler и соавт. сообщили, что усталость мышц-ретракторов лопатки приводит к общему снижению силы мышц вращательной манжеты, а также к снижению силы стабилизаторов лопатки (Tyler, 2010).

Про динамические стабилизаторы плечевого комплекса можно почитать здесь.

Тесты для выявления внутреннего импинджмента

Недавно было разработано небольшое количество тестов, помогающих исключить наличие или отсутствие внутреннего импинджмента.

Признак заднего импинджмента: Meister и др. исследовали способность выявлять разрывы ротаторной манжеты с суставной стороны и повреждения задней части губы. Они сообщили о чувствительности и специфичности 75.5% и 85% соответственно, что означает, что отрицательный тест является чрезвычайно точным для исключения разрыва задней части вращательной манжеты. На положительный результат теста (+) указывает наличие глубоко локализующейся боли в задней части плеча при приведении руки в положение отведения до 90°-110°, разгибания до 10°-15° и максимальной наружной ротации (Heyworth, 2009).
Тест на смещение: Jobe и коллеги сообщили, что этот тест может быть использован для выявления внутреннего ущемления. Положительным тестом будет боль в задней части плеча, которая снимается при приложении к проксимальному отделу плечевой кости силы, направленной назад (Heyworth, 2009).

Однако существует недостаточное количество данных, на основании которых можно было бы выбрать физические тесты для выявления импинджмента плеча и локальных поражений бурсы, сухожилий или суставной губы, которые могут сопровождать импинджмент, в условиях первичного звена медицинской помощи. Большой объем литературы выявил чрезвычайное разнообразие в проведении и интерпретации тестов, что затрудняет синтез доказательств и/или клиническую применимость (Hanchard, 2013).

Тесты на сопутствующие заболевания

Тесты на другие патологии плечевого сустава могут быть (+) или (-) из-за изменчивой клинической картины внутреннего ущемления. Поймите, что не существует доказанной комбинации результатов тестов, которые определяют внутренний импинджмент.

Субакромиальный импинджмент: кластер тестовых элементов.
Разрывы вращательной манжеты (полные/частичные): кластер тестовых элементов.

SLAP-синдром. Хотя достоверность тестов физического обследования, используемых для выявления SLAP-синдрома, является спорной, тот факт, что эти поражения являются частой находкой при внутреннем импинджменте, подтверждает необходимость проведения хотя бы некоторой комбинации следующих тестов:

Тест активной компрессии.
Тест рычага (Crank test).
Тест Speed.
Нагрузочный тест на бицепс.

Подвижность передней капсулы плече-лопаточного сустава. Следующие показатели имеют доказанную диагностическую точность: как правило, (+), но может быть (-).

Тест на предчувствие вывиха (apprehension test).
Тест на подвывих/перемещение по Jobe.
Тест на переднее высвобождение.

Лечение

Консервативное лечение внутреннего импинджмента является подходящим начальным подходом, особенно у пациентов, которые не сообщают об остром травматическом событии. Мы можем разделить медицинское лечение на нехирургическое лечение и хирургическое лечение.

Нехирургическое лечение

Вмешательства, которые рекомендуются в литературе на ранних стадиях заболевания, когда плечо тугоподвижно, следующие:

Покой.
Использование холода.
НПВП.
Инъекции кортикостероидов.

Все эти вмешательства будут использоваться в дополнении к структурированному, контролируемому режиму физической терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство при внутреннем ущемлении может быть показано, если улучшения не наблюдаются при длительном реабилитационном протоколе, специально разработанном для коррекции дисбаланса, нарушений функции и/или патологических находок (Alexander, 2015).

Показания:

Неудачное безоперационное лечение.
Частичный разрыв ротаторной манжеты (частичный отрыв сухожилия надостной мышцы).
Частичный разрыв ротаторной манжеты >50%.
Поражение Bennett.
Повреждение суставной губы.
SLAP-синдром.
Вывих.

Для хирургического лечения у нас есть разные подходы:

Артроскопические вмешательства — это предпочтительный вид хирургического лечения. Перед любым хирургическим вмешательством настоятельно рекомендуется провести тщательное обследование под наркозом, а также диагностическую артроскопию. В связи с тем, что физикальные данные, которые могут быть связаны с внутренним ущемлением, часто сбивают с толку, окончательный план лечения должен быть направлен на конкретные патологические поражения, связанные с симптомами пациента, которые были выявлены в результате обследования под наркозом и диагностической артроскопии. Рекомендуется, чтобы при проведении обследования под наркозом была проведена специальная оценка амплитуды движений плече-лопаточного сустава, любого вида подвывиха, а также тщательный анализ на наличие нестабильности.
Субакромиальная декомпрессия.
Дебридмент разрыва вращательной манжеты.
Завершение разрыва вращательной манжеты путем артроскопического восстановления.

Физическая терапия

Профилактика/раннее управление

Если спортсмен сообщает об ощущении тугоподвижности, скованности или невозможности расслабиться, он должен быть отстранен от участия в соревнованиях и начать программу реабилитации. Перед началом лечения важно исключить другие патологии, такие как передняя нестабильность, SLAP-синдром и частичные разрывы вращательной манжеты.

Укрепление мышц плеча:

Упражнения в условиях закрытой кинематической цепи для укрепления мышц вращательной манжеты.
Упражнения для устранения дефицита внутренней ротации в плече-лопаточном суставе.
Укрепляющие упражнения для задней части капсулы.
Упражнения для устранения мышечного дисбаланса и/или неправильного нейромышечного контроля плечевого комплекса.
Укрепление перискапулярной мускулатуры и мышц вращательной манжеты для предотвращения чрезмерной ангуляции в поздней фазе взведения во время броска.

Рутинная практика

При раннем внутреннем ущемлении метатель (частота ущемления суставной губы у метателей, особенно питчеров, высока) или вовлеченный пациент сообщает, что плечо тугое и не расслабляется, как обычно. Описаны три стадии внутреннего ущемления.

Первоначальное внимание уделяется устранению мышечного дисбаланса, нестабильности и дефицита амплитуды движений перед началом более сложных динамических упражнений.

В 2008 году Cools и др. опубликовали рекомендации по реабилитации внутреннего ущемления у теннисистов, основанные на клинической литературе и клиническом опыте. Часть этих рекомендаций подкреплена доказательствами, но многие из обсуждаемых методов лечения не были подтверждены медицинскими исследованиями, поэтому до проведения таких исследований эти рекомендации могут стать отправной точкой для врачей, занимающихся лечением внутреннего ущемления. Этот протокол предназначен для спортсменов. Однако его можно применить и в отношении обычных людей, включив в него не спортивные, а специфические для конкретного вида деятельности функциональные упражнения. Неспортсмену также может не понадобиться доходить до фазы 3, что будет зависеть от уровня активности, к которому он хочет вернуться.

Фаза 1

Мобилизация мягких тканей, такая как массаж, миофасциальный релиз, сокращение-расслабление и низкоэнергетические кинетические тренировки с большим количеством повторений (Jobe, 2000).
Положение лопатки: ретракция, подъем, опускание (Jobe, 2000).
Мобилизация суставов: осцилляции, удержание-расслабление и дистракция лопатки в положении лежа на боку, тоническая и фазическая мышечная координация.
Увеличение амплитуды движений (уменьшение жесткости задней части капсулы).
Укрепление для восстановления поддержки мягких тканей (Philip W McClure, 2004).
Нейромышечное восстановление для предотвращения рецидива.
Восстановление правильного мышечного баланса и выносливости.
Проприоцептивная тренировка и упражнения на динамическую устойчивость (упражнения с замкнутой цепью предлагаются потому, что осевое сжатие, которые создают нагрузку на сустав в положении с отягощением, приводят к сближению суставных поверхностей и улучшению сокращения мышц вращательной манжеты).
Ультразвук и электростимуляция: для уменьшения боли и воспаления.

Фаза 2

Улучшение динамической стабильности — восстановление мышечного баланса: более сложные и специфические упражнения. Когда мышечный дисбаланс уже устранен, терапевт может начать добавлять динамические движения в реабилитацию, используя «тактильную подсказку», чтобы убедиться, что пациент задействует мускулатуру лопатки перед началом движения. Затем можно переходить к вербальным подсказкам.
Укрепляющие упражнения: Направлены на мускулатуру плечевого пояса. Начните вводить эксцентрические упражнения и упражнения с открытой цепью, чтобы начать подготовку к специфическим атлетическим движениям рук над головой.
Мобилизации.

Фаза 3

План функциональной реабилитации для подготовки спортсмена к возвращению к полноценной спортивной деятельности. Продолжаются укрепляющие упражнения, добавляются плиометрические упражнения с использованием обеих рук и ограничением внешнего вращения, затем добавляются упражнения для одной руки с постепенным увеличением скорости и сопротивления.

Дополнительные рекомендации

Восстановление внутренней ротации плече-лопаточного сустава начинается сразу и продолжается в течение всего периода лечения. Растяжки, направленные на повышение эластичности мягких тканей задней поверхности плеча и на увеличение внутренней ротации плече-лопаточного сустава и амплитуды горизонтальной аддукции, всегда включаются в программы профилактики и лечения спортсменов, чья активность сосредоточена над головой (Wilk, 2013).

Например, может выполняться растяжка «спящего». Это когда пациент лежит в положении лежа на боку на травмированной стороне с плечом в положении сгибания на 90°. Лопатка вручную фиксируется в ретракции, а внутренняя ротация плече-лопаточного сустава выполняется пассивно за счет согнутого на 90° предплечья. Пациент должен почувствовать растяжение в задней части плеча, а не в передней. Если это так, то снижение интенсивности и поворот туловища немного назад может уменьшить интенсивность растяжения.

Еще одним популярным упражнением для растяжения задней части капсулы является растяжка посредством горизонтального приведения пораженной руки. Было показано, что это растяжение лучше подходит для растяжения задней части капсулы и для увеличения внутренней амплитуды движений (McClure, 2007).

Мобилизация суставов. Мобилизация плече-лопаточного сустава в передне-заднем направлении может быть использована для растяжения задней части капсулы и увеличения внутренней ротации, однако, если при первичном осмотре отмечается нестабильность, от такой мобилизации следует отказаться. Мобилизация IV класса (в конце амплитуды) в дорсальном направлении проводится в положении пациента лежа на спине с плечом, отведенным в 90°, и плечевой костью в нейтральном положении или положении внутренней ротации.

Манипуляции на шейно-грудном переходе и грудном отделе могут использоваться для улучшения подвижности и имеют доказанный терапевтический краткосрочный и долгосрочный эффекты. Несколько исследований показали значительное улучшение при импинджмент-синдроме плеча, когда манипуляции на грудном отделе сочетались с физическими упражнениями. Преимущества таких манипуляций при внутреннем импинджменте еще недостаточно изучены, но, исходя из схожего проявления этих двух синдромов и относительно низкого риска, эти техники могут принести существенное уменьшение симптомов (Bang, 2000; Boyles, 2009).

Упражнения для всего тела. Рекомендуется включать эти упражнения в самом начале реабилитации, чтобы подготовить тело спортсмена к возвращению к активности. Стабильность кора, баланс ног и диагональные движения могут быть использованы для включения всей кинетической цепи, одновременно задействуя и плечо. Одним из примеров этого является простое добавление степени нестабильности к любому упражнению; выполнение упражнений на наружную ротацию, сидя на мяче для упражнений, или выполнение стойки на одной ноге, противоположной пораженной руке.

Заключение

Реабилитация при внутреннем импинджменте должна состоять из нескольких важнейших мероприятий, включая улучшение внутренней ротации плече-лопаточного сустава у пациентов с тугоподвижностью задней части плеча, улучшение динамической стабильности плече-лопаточного сустава с помощью специальных упражнений у пациентов с гипермобильностью вследствие приобретенной нестабильности, и улучшение нейромышечного контроля у пациентов с дискинезией лопатки. Упражнения должны быть акцентированы на паттерне рекрутирования мышц лопатки и вращательной манжеты, чтобы улучшить силу, выносливость и двигательный контроль (Robert, 2013). Особое внимание следует уделить растяжкам задней части плеча. В исследовании теннисистов высокого уровня, ежедневно выполнявших упражнения на растяжку, было обнаружено, что у них значительно увеличилась внутренняя и общая амплитуда ротации, а также на 38% снизилась выраженность проблем с плечом (Corpus, 2016).