Миофасциальная тазовая боль (МТБ) — это состояние, которое обусловлено поражением мышечно-скелетной системы. Обычно это недиагностированный и нелеченный компонент хронической тазовой боли (ХТБ), связанный с высоким процентом ошибочных диагнозов и, соответственно, неправильной тактикой ведения. В связи с вышеизложенным это приводит к фрустрации, как специалистов, так и пациентов.
МТБ относится к боли, которая возникает в мышцах и соединительнотканных структурах тазового дна. Кроме того, данное состояние характеризуется наличием миофасциальных триггерных точек (МТТ) в мышцах тазовой диафрагмы. Оно может существовать само по себе без сопутствующей медицинской патологии, существовать как предвестник или следствие урологических, гинекологических и колоректальных заболеваний или других мышечно-скелетных и неврологических проблем. Отличительным диагностическим признаком МТБ являются МТТ, которые могут провоцировать распространение боли на соседние участки.
Друзья, совсем скоро состоится семинар Марины Осокиной «Женское здоровье: возможности восстановительного фитнеса и физической терапии». Узнать подробнее…
Исследования ХТБ подтвердили, что при различных заболеваниях органов малого таза в напряженных тазовых мышцах могут возникать МТТ. Тем не менее, МТБ часто упускается из виду медицинскими работниками первой линии в качестве основного или способствующего источника боли при таких состояниях, как недержание мочи, запор, цистит, эндометриоз, вульводиния, кокцигодиния, пудендальная невралгия, интерстициальный цистит/синдром болезненного мочевого пузыря, а также после хирургического вмешательства или родов.
Эпидемиология
Тазовую боль имеют 3.8–24% женщин в возрасте 15-75 лет. Ежегодно это является основным показанием для 10% амбулаторных посещений гинеколога, 40% диагностических лапароскопий, 12-17% гистерэктомий. Женская клиника хронической тазовой боли сообщила, что от 14% до 23% женщин с ХТБ имеют МТБ. Данная проблема может быть у 78% женщин с интерстициальным циститом.
Подробнее про хроническую тазовую боль можно почитать здесь.
Клинически значимая анатомия
Тазовое дно или промежность — это та часть туловища, которая расположена ниже тазовой диафрагмы. Тазовое дно ограничено:
- анальным треугольником (задняя часть), который содержит анальный канал, ишиоректальные ямки с каждой стороны и наружный анальный сфинктер;
- мочеполовоым треугольником (передняя часть), который содержит наружные половые органы и конечные части мочеполовых протоков.
Задняя часть закрыта тазовой диафрагмой, а передняя часть закрыта мочеполовой диафрагмой.
В первую очередь мускулатура тазового дна выполняет следующие важнейшие функции:
- Обеспечивает поддержку органов малого таза и их содержимого.
- Выдерживает повышение внутрибрюшного давления.
- Способствуют стабилизации позвоночника/таза.
- Поддерживает тонус в уретральном и анальном сфинктерах.
- Участвует в сексуальной реакции и репродуктивной функции.
Этиология
МТБ вызывается факторами, которые влияют на мышечное напряжение, кровообращение и боль.
Механические факторы
Такие факторы, как прямая травма, плохая постура или механика тела, эргономические стрессоры, гипермобильность суставов, разница в длине ног, сколиоз и скручивание таза, могут привести к увеличению мышечного напряжения, что может привести к мышечной боли и повреждению.
Механические факторы могут также быть актуальны вследствие предшествующих операций, родовых травм, детских падений, несчастных случаев, болезней, физического или сексуального насилия, повторяющихся движений или мышечного напряжения, которые могут вызвать снижение кровообращения, локализованную гипоксию и ишемию. Эти условия могут в конечном итоге привести к образованию МТТ.
Психологические факторы
Психологический стресс также может активировать лежащие в основе МТТ. Стресс, гиперответственные личности, депрессия, тревожно-депрессивный синдром — все это может способствовать активации МТТ. Было показано, что умственный и эмоциональный стресс увеличивает электромиографическую активность в МТТ, в то время как соседняя мышца без триггерных точек остается электрически неизменной.
Алиментарные факторы
Дефицит питательных веществ часто встречается среди женщин с МТБ, но часто упускается из виду. дефицит витаминов В1, В6 и В12, фолиевой кислоты, витаминов С и D, железа, магния и цинка связан с возникновением МТТ. Среди людей с хроническими МТТ 16% имеют недостаточный уровень В12, в то время как 90% не имеют надлежащего уровня витамина D.
Другие факторы, которые могут привести к МТБ, включают хронические инфекции, метаболические расстройства.
Механизм миофасциальной тазовой боли
Симптомы МТБ могут быть связаны с МТТ в мышцах тазового дна. Обычно эти триггерные точки порождают боль в соседних участках. Паттерны отраженной боли не привязаны к дерматомам или зонам иннервации конкретных нервов. При пальпации МТТ определяются как болезненные уплотнения или узелки в мышцах («натянутые ленты») или связанной с ними соединительной ткани, известной как фасция.
Они классифицируются как активные, вторичные или латентные:
- Активные триггерные точки
Генерируют местную или отраженную боль или сенсорные нарушения без стимуляции. Всегда чувствительны и болезненны. Боль усиливается при пальпации, надавливании, растяжении и мобилизации мышц.
- Латентные триггерные точки
Возникают внутри зоны отраженной боли первичной триггерной точки. Не вызывает симптомов, если не активируется обостряющим физическим, эмоциональным или другим связанным стрессором. Они становятся активными при активации.
- Вторичные триггерные точки
Появляются в ответ на сокращение мышц-агонистов и антагонистов, которые пытаются компенсировать поврежденную мышцу.
Клиническая картина
Симптомы МТБ описываются в любой области таза и тазового дна, а также относятся к дистальным областям живота, спины или ног.
Боль
- Постоянная/периодическая.
- Неопределенная.
- Генерализованная.
- Резкая и конкретная.
- «Тяжелая», «глубокая».
Часто вызывается специфическими факторами, такими как менструации, длительные прогулки или сидение, дефекация, половой акт.
Дифференциальная диагностика
- Фибромиалгия.
- Заболевания суставов.
Диагностика
Физический осмотр
Клиническое обследование на предмет МТТ обусловлено анамнезом, изучением паттернов движений, знанием паттернов отраженной боли. Ручное обследование мышц тазового дна имеет важное значение для выявления триггерных точек. Их лучше всего пальпировать перпендикулярно мышечному волокну, пытаясь найти тугую полосу или болезненный узелок в мышцах живота, таза и промежности (предпочтителен плоский подход, с использованием подушечек пальцев).
Существуют следующие критерии для выявления триггерных точек:
- Ощутимая тугая полоса.
- Чрезмерно чувствительное/болезненное уплотнение в тугой полосе.
- Воспроизведение характерной боли при надавливании на болезненное уплотнение.
- Болезненное ограничение амплитуды движений и растяжки.
- Дополнительным признаком МТТ является ощутимая и видимая локальная реакция подергивания мышцы.
Электрофизиологические исследования
Обычно обнаруживается повышенная мышечная активность в покое, которая связана с патогенезом этого процесса. Это можно количественно оценить, усреднив амплитуду, полученную при электромиографическом анализе.
Термография
Термографически МТТ выглядит как небольшая область, температура которой на 0.6-1°C выше, чем окружающая ткань или ее контралатеральная область.
Подтверждающие данные миофасциального синдрома
- Локальная судорожная реакция, вызванная пальпацией или введением ЭМГ-иглы через МТТ, о чем свидетельствует обнаружение движения с помощью зрения, пальпации или ультразвуковой визуализации.
- Паттерны отраженной боли для каждой мышцы.
Лечение
Лучшим подходом к ведению пациентов с МТБ является мультидисциплинарный подход. Команда может состоять из следующих медицинских специалистов:
- Уролог, урогинеколог, гастроэнтеролог и другие специалисты (по мере необходимости).
- Физический терапевт: если есть подозрение, что в основе МТБ лежит поражение мышечно-скелетной системы.
- Психолог: чтобы помочь справиться с психологическими/эмоциональными проблемами.
- Сексолог: чтобы помочь с сексуальными проблемами.
Медикаментозная поддержка
Она может включать в себя следующие препараты:
- Антибиотики (при воспалительных заболеваниях малого таза).
- Антидепрессанты/антиконвульсанты.
- Местная анестезия (для инактивации триггерных точек).
Физическая терапия
Полный анамнез, в частности, в отношении характера, прогрессирования и стабильности боли и связанных с ней мочевых, желудочно-кишечных или половых симптомов, может быть получен на основе жалоб и осмотра пациента. Кроме того, медицинский осмотр служит для определения первичных и вспомогательных источников боли, установления исходного состояния с использованием объективных мер, включая инструментальные мероприятия для будущей переоценки, а также для инициирования соответствующего плана лечения.
Реабилитация тазового дна
Реабилитация тазового дна является составной частью лечения МТБ. Лечебные мероприятия включают в себя:
- Миофасциальный релиз триггерных точек тазового дна.
- Упражнения на растяжку мышц бедер, ягодичных мышц, мышц тазового дна и живота.
- Техника сокращение-расслабление с последующей дополнительной растяжкой.
Обучение пациентов
Пациенты должны быть информированы о действиях, которые могут усугубить симптомы (например, упражнения Кегеля, сокращения мышц живота, ношение плотной одежды). Кроме того, при лечении МТБ полезно обучать пациентов сохранению правильной постуры, методам самоконтроля и релаксации. Обучение пациентов может также включать когнитивные копинг-стратегии совладания с психологическими факторами, которые могут вызвать боль в этом состоянии.
Прогноз
Явные улучшения наблюдаются в большинстве случаев после трех-четырех месяцев лечения с использованием медикаментозной поддержки и физической терапии (ежедневная программа специальных растяжек, техники расслабления и управления стрессом). Однако для избавления от миофасциальной тазовой боли может потребоваться до двух лет.
Заключение
МТБ является основным компонентом хронической тазовой боли у женщин, которая часто неправильно идентифицируется медицинскими работниками. Женщины, страдающие от МТБ, могут описывать симптомы в области таза, тазового дна и внизу живота, а также в области поясницы и ног. Правильный скрининг мышечно-скелетной системы и оценка мышц тазового дна позволяют воспроизвести симптомы миофасциального компонента ХТБ. Физическая терапия эффективна в отношении МТБ, поскольку основана на комплексном подходе к лечению.
